LAPORAN PENDAHULUAN

TEKNIK INSTRUMENTASI DUHAMELL PROSEDUR

DENGAN HIZPRUNG DISEASE POST SYGMOIDOSTOMY
DI OK 9 (BEDAH ANAK)

Oleh:
Mita Puspita S.J
1601410021

INSTALASI BEDAH SENTRAL

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
2017
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Pendidikan dan Pelatihan Perawat Instrumen di Instalasi Bedah

Sentral OK.9D Lt.5 RSUD Dr. Saiful Anwar Malang periode April 2017, Laporan
Pendahuluan dengan kasus Dengan Tindakan Duhamell Prosedur Atas Indikasi
Hizprung Disease Post Sygmoidostomy telah dinyatakan selesai serta mendapat
persetujuan:

Malang, Maret 2017

Mengetahui,

(MITA PUSPITA S.J)

CI INSTITUSI CI LAPANGAN

NIP. NIP.
A. Definisi

Duhamel Prosedur adalah tindakan operasi dengan cara menarik colon

proksimal yang ganglionik ke arah anal melalui bagian posterior rectum yang
aganglionik dengan dinding anterior colon proksimal yang ganglionik sehingga
membentuk rongga baru dengan anastomose end to side setinggi spingter ani
internal (Holschneider, 2005; Langer, 2005).

Hirsprung adalah anomali kongenital yang mengakibatkan obstruksi mekanik

karena ketidakadekuatan motilitas sebagian dari usus (Donna L. Wong, 2003:
507).

Hirsprung adalah suatu kelainan tidak adanya sel ganglion para simpatis pada
usus dapat dari colon sampai pada usus halus (ngastiyah, 1997: 138).

Hirsprung adalah salah satu penyebab obstruksi usus bagian bawah yang bisa
muncul pada semua usia, tetapi yang paling sering terjadi pada neonatus
(Smeltzer, 2002).

Sigmoidostomy adalah tindakan operasi tahap pertama sebelum dilakukan

operasi duhamel dengan cara membuat colostomy pada colon yang mempunyai
ganglion normal bagian distal. Tindakan ini dapat mencegah terjadinya
enterokolitis yang diketahui sebagai penyebab utama terjadinya kematian pada
penderita dengan penyakit hirsprung (Langer, 2005).

Tehnik Instrumentasi Duhamel adalah suatu tata cara atau tehnik yang
menunjang tindakan pembedahan dimulai dari proses persiapan alat, mengatur
penataan alat secara sistematis dan penggunaan alat/instrument selama
tindakan operasi Duhamel

B. Indikasi
1. Semua penyakit hirsprung.
2. Pasien dengan enterokolitis berat
C. Tujuan
1. Umum
Setelah praktek peserta pelatihan diharapkan mampu memahami teknik
instrumentasi duhamel prosedur
2. Khusus
a. Mampu memahami definisi teknik instrumentasi duhamel prosedur
b. Mampu menyiapkan instrumen duhamel prosedur di meja mayo
dengan benar
c. Mampu menyiapkan bahan habis pakai duhamel prosedur
d. Mampu melakukan instrumentasi duhamel prosedur dengan benar
D. ETIOLOGI

Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Mega Colon itu sendiri
adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada anak
dengan Down Syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus,
gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentri dan sub mukosa dinding plexus.
• Segera setelah lahir, bayi tidak dapat mengeluarkan mekonium (tinja pertama
pada bayi baru lahir)
• Tidak dapat buang air besar dalam waktu 24-48 jam setelah lahir, perut
menggembung muntah.
• Diare encer (pada bayi baru lahir)
• Berat badan tidak bertambah
• Malabsorbsi
• Keturunan, karena penyakit ini merupakan penyakit bawaan sejak lahir.
• Faktor lingkungan
• Tidak adanya sel – sel ganglion dalam rektum atau bagian rectosigmoid kolon
• Ketidak mampuan spinkter rektum berelaksasi

E. PATOFISIOLOGI
Istilah congenital aganglionic Mega Colon menggambarkan adanya kerusakan
primer dengan tidak adanya sel ganglion pada dinding submukosa kolon distal.Segmen
aganglionic hampir selalu ada dalam rektum dan bagian proksimalpada usus
besar.Ketidak adaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya gerakan tenaga
pendorong (peristaltik) dan tidak adanya evakuasi usus spontan serta spinkter rektum
tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah keluarnya feses secara normal yang
menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi pada saluran cerna. Bagian
proksimal sampai pada bagian yang rusak pada Mega Colon.(Betz, Cecily & Sowden,
2002 :197).
Semua ganglion pada intramural plexus dalam usus berguna untuk kontrol
kontraksi dan relaksasi peristaltik secara normal. Isi usus mendorong ke segmen
aganglionik dan feses terkumpul di daerah tersebut, menyebabkan terdilatasinya bagian
 usus yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan di
bagian Colon tersebut melebar.(Price, S & Wilson, 1995 :141).
Penyakit Hirshprung, atau Mega Colon kongenital adalah tidak adanya sel –
sel ganglion dalam rektum atau bagian rektosigmoid kolon. Ketidakadaan ini
menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltis serta tidak adanya evakuasi
usus spontan.Selain itu, sfingter rektum tidak dapat berelaksasi, mencegah keluarnya
feses secara normal.Isis usu terdorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul di
daerah tersebut, menyebabkan dilatasinya bagian usus yang psoksimal terhadap daerah
itu.Penyakit Hirshprung atau Megacolon diduga terjadi karena faktor-faktor genetik
dan faktor lingkungan, namun etiologi sebenarnya tidak diketahui. Penyakit ini dapat
muncul pada sembarang usia, walaupun sering terjadi pada neonatus.

F. PENATALAKSANAAN

Menurut Yuda (2010), penatalaksanaan hirsprung ada dua cara, yaitu

pembedahan dan konservatif.
a) Pembedahan
Pembedahan pada mega kolon/penyakit hisprung dilakukan dalam dua tahap.
Mula-mula dilakukan kolostomi loop atau double barrel sehingga tonus dan ukuran
usus yang dilatasi dan hipertrofi dapat kembali normal (memerlukan waktu kira-
kira 3 sampai 4 bulan).
Tiga prosedur dalam pembedahan diantaranya:
• Prosedur Duhamel
Dengan cara penarikan kolon normal ke arah bawah dan
menganastomosiskannya di belakang usus aganglionik, membuat dinding ganda
yaitu selubung aganglionik dan bagian posterior kolon normal yang telah ditarik
• Prosedur swenson
Membuang bagian aganglionik kemudian menganastomosiskan end to end
pada kolon yang berganglion dengan saluran anal yang dilatasi dan pemotongan
sfingter dilakukan pada bagian posterior
• Prosedur soave
Dengan cara membiarkan dinding otot dari segmen rektum tetap utuh
kemudian kolon yang bersaraf normal ditarik sampai ke anus tempat dilakukannya
anastomosis antara kolon normal dan jaringan otot rektosigmoid yang tersisa.
b) Konservatif
Pada neonatus dengan obstruksi usus dilakukan terapi konservatif melalui
pemasangan sonde lambung serta pipa rectal untuk mengeluarkan mekonium dan
udara.

G. Petugas
1. Perawat instrumen OK 2 IBS RSUD Saiful Anwar
2. Perawat sirkuler OK 2 IBS RSUD Saiful Anwar
3. Peserta pelatihan instrumentator
H. Persiapan
1. Persiapan lingkungan
a. Menyiapkan dan mengecek fungsi mesin suction, couter, lampu
operasi, meja operasi, meja mayo, meja instrument, suhu ruangan dan
viewer
b. Memberi perlak, duk, warmer beserta bed jelly pada meja operasi.
c. Menyiapkan linen dan instrumen yang akan di gunakan
d. Menempatkan tempat sampah agar mudah dijangkau
2. Persiapan pasien
a. Pasien dipersiapkan dalam kondisi bersih dan mengenakan pakaian
khusus masuk kamar operasi, informed consent harus terisi/disetujui,
dan pasien dipuasakan.
b. Pasien dibaringkan di meja operasi dan dibaringkan dengan posisi
supine, dipasang alat pengukur vital sign dan oksigen.
c. Pasien dipasang plat diatermi dibawah punggung (massa ototnya
banyak)
3. Persiapan alat
a. Alat on steril
1) Meja instrument : 1 buah
2) Meja mayo : 1 buah
3) Meja operasi : 1 buah
4) Mesin couter : 1 buah
5) Mesin suction : 1 buah
6) Lampu operasi : 1 buah
7) Plat diatermi : 1 buah
8) Trolly waskom : 1 buah
9) Viewer Rontgen : 1 buah
10) Tempat sampah : 2 buah
b. Di meja mayo
1) Handle mess no. 3 : 1 buah
2) Gunting jaringan kasar : 1 buah
3) Gunting metzemboum : 1 buah
 4) Gunting benang lurus : 1 buah
5) Pinset chirurgis : 2 buah
6) Pinset anatomis : 2 buah
7) Desinfeksi klem : 1 buah
8) Doek klem : 5 buah
9) Mosquito klem : 6 buah
10) Klem kockher lurus kecil : 1 buah
11) Klem kockher bengkok : 3 buah
12) Klem kockher lurus panjang : 2 buah
13) Nald voeder : 2 buah
14) Haak kombinasi/ seen miller : 2 buah
15) Haak pyelum : 2 buah
16) Timan kecil : 2 buah
17) Richardzon : 2 buah
18) Darm klem halus/kasar : 2/2 buah
19) Canule suction : 1 buah
20) Pinset panjang : 1 buah
c. Meja instrumen
1) Duk besar : 4 buah
2) Duk sedang : 3 buah
3) Duk kecil : 4 buah
4) Scort (gown steril) : 6 buah
5) Sarung meja mayo : 1 buah
6) Kom : 2 buah
7) Bengkok : 2 buah
8) Cucing : 1 buah
9) Handuk steril : 5 buah
10) Connector suction : 1 buah
11) Set instrumen laparotomy anak : 1 set
12) Baskom : 3 buah
d. Bahan habis pakai
1) Hand schoen 6,5/7/7,5 : 2/6/6 buah
2) Mess no 15 : 1 buah
3) NS 0,9% 500 cc : 2 buah
4) Spuit 3 cc/50 cc : 1/2 buah
5) Rectal tube no 28 : 1 buah
6) Kassa : 30 buah
7) Deeper : 10 buah
8) Big hes : 5 buah
9) Steal depper : 5 buah
10) Catheter no. 8 : 1 buah
11) Urobag : 1 buah
12) Spuit 3 cc/10 cc : 1/1 buah
13) Vicryl 3.0/2.0 : 3/2 buah
14) Mersilk 2.0/3.0 (round) : 3/3 buah
15) Prolene 4.0 : 1 buah
16) Bethadine : 100 cc
17) Under pad steril/on : 1/1 buah
18) Roll tampon : secukupnya
19) Peanut/ kacang : 2 buah
20) Sufratule : 1 buah
21) Hypafix : secukupnya
22) Precep : 4,5 buah
23) Stepler : 1 buah
24) Kapas woctches : 20 buah
I. Instrumentasi Tehnik
1. Sign In (konfirmasi identitas, informed consent pasien, sign mark area
operasi, kesiapan mesin anastesi dan pulse oksimetri, konfirmasi riwayat
alergi pasien, adanya penyulit airways atau resiko aspirasi)
2. Menulis identitas pasien di buku register dan buku kegiatan.
3. Bantu memindahkan pasien ke meja operasi yang sudah dialasi warmer,
kain penutup meja operasi dan underpad on steril.
4. Tim anastesi melakukan induksi (general anastesi)
5. Perawat sirkuler dibantu anesthesi mengatur posisi pasien lithotomy.
6. Asisten operator melakukan spulling/ irigasi untuk membersihkan colon
distal dan proksimal. Berikan spuit 50 cc, rektal tube no 28 dan cairan
NaCl 0,9% hangat melalui anus dan dilanjut melalui stoma, Bantu asisten
untuk mengisi ulang NaCl 0,9% ke spuit 50 cc.
7. Setelah spulling selesai, perawat sirkuler dibantu anesthesi mengganti
posisi pasien lagi dengan posisi supinasi.
8. Perawat sirkuler mencuci area operasi dengan cairan desinfektan (savlon),
keringkan dengan duk kecil steril.
9. Perawat instrument melakukan surgical scrubbing, gowning, dan gloving.
10. Perawat instrument memakaikan gaun operasi dan sarung tangan steril
kepada tim operasi.
11. Perawat sirkuler memasang plat diatermi dibawah punggung pasien
12. Antisepsis area operasi bagian perut sampai ke bawah mammae tungkai
kaki kiri dan kanan oleh asisten operator dengan povidon iodine 10%
dalam cucing yang berisi deppers dengan menggunakan desinfeksi klem.
Ulangi lagi dengan alkohol 70% dengan cara yang sama seperti antisepsis
sebelumnya.
13. Perawat instrumen dan asisten melakukan drapping:
a. Berikan underpad steril dan pasang duk sedang di atasnya mulai dari
punggung sampai ekstremitas bawah. Dan pasang diatermi pd
punggung
b. Pasang duk besar (1) letakkan di bagian atas.
 c. Pasang 2 buah sarung kaki steril untuk menutupi kedua kaki sampai
sebatas lutut pasien, fiksasi dengan verban gulung steril.
d. Pasang duk besar (1) letakkan di bagian bawah.
e. Memasang folley catheter no. 8 yang sudah disambungkan dengan
urobag, kunci dengan cairan aquadest steril dalam spuit 3cc.
f. Pasang (2) duk kecil untuk drapping bagian samping kiri dan kanan,
fiksasi dengan duk klem.
g. Pasang duk panjang (1) untuk melapisi drapping bagian bawah.
14. Dekatkan meja mayo dan meja instrument ke dekat area operasi, pasang
kabel couter, slang suction, ikat dengan kasa lalu fiksasi dengan doek
klem. Pasang canule suction, cek fungsi kelayakan couter dan suction.
15. Time out (konfirmasi nama tim operasi, pemberian antibiotik profilaksis
60 menit sebelum operasi, tindakan darurat di luar standart operasi,
estimasi lama operasi, antisipasi kehilangan darah, perhatian khusus
selama pembiusan, sterilitas instrumen bedah).
16. Berikan pincet chirurgis dan bethadin kepada operator untuk marker
daerah insisi operasi.
17. Insisi dimulai, berikan handle mess dengan mess no.15 kepada operator.
Insisi dilakukan memutar pada peristoma ± 1/4 cm, Berikan double pincet
chirurgis, kasa dan handle couter kepada operator dan mosquito kepada
asisten untuk merawat perdarahan.
18. Berikan nald voeder dan benang mersilk 2-0 kepada operator untuk
menutup stoma, kleam pean untuk pegang tegel benang stoma dan gunting
benang kepada asisten untuk memotong sisa benang.
19. Fasia di buka dengan menggunakan cauter dan berikan kocker untuk
membuka kedua sisi agar memudahkan untuk memperdalam insisi.
20. Daerah insisi diperdalam lapis demi lapis dengan menggunakan Coulter
atau menggunakan klem mosquito. Berikan pincet chirurgis dan haak
pyelum kepada asisten untuk memperluas lapang pandang operasi.
21. Berikan klem mosquito dan handle couter kepada operator untuk
memotong bagian otot.
22. Berikan double pincet anatomis kepada operator dan asisten untuk
membuka peritoneum, kemudian buka sedikit dengan memberikan
metzenboum, jepit dengan 2 buah klem mosquito, lalu diperlebar lagi
dengan gunting metzenboum sampai stoma terbebas
23. Berikan bigkass yang telah dibasahi dengan NaCl 0.9% kepada operator
untuk melindungi usus.
24. Kemudian berikan richardson dalam kepada operator untuk membuka
lapang operasi dan mencegah ileum keluar dari lapang operasi.
25. Berikan operator mosquito klem (2), untuk mencari pembuluh darah pada
meso colon, dan dilakukan coagulasi dan berikan asisten gunting
metzembaum untuk memotong
26. Pembuluh darah yang telah dipotong dijahit dengan mersilk 3-0
27. Operasi dilanjutkan dengan membebaskan arteri colika, dan arteri
sigmoidalis, berikan 2 buah klem mosquito dan gunting metzenboum
kepada operator serta mersilk 3-0 untuk ligasi, dan gunting benang
28. Setelah usus terbebas dengan berikan 1 darm klem halus dan 1 darm klem
kasar kepada operator untuk memotong stoma, siapkan handle couter dan
woutces. Berikan nald voeder dan mersilk 2-0 untuk jahit kedua ujung
colon tegel dengan kleam pean.dilanjut dengan menutup colon proksimal.
Pastikan panjang colon sesuai, berikan klem pean untuk bebaskan
retroperianal+ operator membebaskan dg jalan diluksir.
29. Semua alat dirapikan, ubah posisi pasien menjadi dorsal recrumben.
Ganjal pantat pasien dengan duk kecil yg dilipat
30. Setelah px diposisikan dorsal recrumben dan setelah semua arteri
bebas/perdarhan berhenti. Berikan rol tampon yang telah direndam
bettadin dan pinset anatomi panjang untuk membersihkan colon distal
(anus)
31. Berikan deppers kacang/stel depper yang dijepit dengan klem kocker besar
untuk membebaskan daerah retrorectal sampai menembus daerah posterior
anus. Berikan couter kepada operator untuk membuka daerah posterior
anus setengah lingkaran. Kemudian berikan nald voeder dan benang
 mersilk 3-0 untuk tegel, klem dengan kocher kecil pada 3 bagian, jam 12,
jam 3 dan jam 9.
32. Berikan kockher klem besar untuk menjepit bagian sisi deppers kacang
bagian atas ditaruh di samping rongga peritoneum, sementara kockher
yang di bawah dikaitkan dengan benang pada sigmoid untuk ditarik ke
bawah. Setelah sigmoid sudah sampai anus, fiksasi dengan menggunakan
benang vycril 3-0 pada 3 bagian yaitu arah jam 12, jam 3 dan jam 9.
Berikan sein miller kepada asisten untuk membuka lapang pandang
operasi pada arah jam 10 dan jam 2 operasi, kemudian fiksai pada colon
dibuka dan rawat perdarahan dengan pincet chirurgis dan couter.
Perdarahan berhenti tutup dengan kasa basah
33. Rapikan alat” dan ubah posisi px. Kembali ke posisi supinasi. Rapikan
kembali duk
34. Selanjutnya menolong menggantikan handschoon steril kepada semua tim
operasi.
35. Berikan linier cutter ukuran 55 mm untuk memotong sisa stump rectum.
Setelah terpotong, berikan nald voeder dan benang vycril 3-0 untuk over
hecting.
36. Bersihakan alat-alat yang telah terpapar langsung dengan usus dengan
rendam dengan alcohol 75%
37. Berikan benang vycril 3-0 untuk menjahit retroperitoneal.
38. Berikan klem peritoneum pada 4 sisi, siapkan cairan Na Cl 0,9% hangat
yang dimasukkan dalam spuit 50 cc untuk irigasi cavum abdomen.
Lakukan berulang kali sampai bersih. Kemudian suction cairan irigasi
tersebut.
39. Sign Out (hitung jumlah kasa, dan jumlah alat, kesesuaian jenis tindakan).
40. Hitung jumlah alat dan kassa sebelum area operasi ditutup. Pastikan semua
dalam keadaan lengkap.
41. Jahit luka operasi lapis demi lapis. Bagian peritoneum sampai fat dijahit
dengan benang vicryl 3-0. Bagian kulit dijahit dengan menggunakan
benang prolene 4-0. Berikan gunting benang kepada asisten untuk
memotong sisa benang.
42. Bersihkan luka dengan kasa basah dan keringkan.
43. Tutup luka dengan sofratul, kasa kering, fiksasi dengan hypavix.
44. Cek bagian colon proksimal yang sudah ditarik ke bagian bawah (anus),
bila ada perdarahan dirawat dengan pincet chirurgis dan couter. Bila sudah
tidak ada perdarahan tutup dengan kasa yang sudah dibasahi dengan cairan
NaCL 0,9%.
45. Operasi selesai, bereskan semua instrument, selang suction dan kabel
couter dilepas.
46. Rapikan pasien, bersihkan bagian tubuh pasien dari bekas betadin yang
masih menempel dengan menggunakan kassa basah dan keringkan.
47. Pindahkan pasien ke brankart
48. Semua instrument didekontaminasi menggunakan larutan presep 2.5 gram
(9 buah) dalam 5 liter air. Rendam selama 10-15 menit lalu cuci dengan
larutan cydezime, bersihkan dan keringkan, kemudian alat diinventaris dan
diset kembali bungkus dengan kain siap untuk disterilkan.
49. Bersihkan ruangan dan lingkungan kamar operasi, rapikan dan kembalikan
alat- alat yang dipakai pada tempatnya.
50. Inventaris bahan habis pakai pada depo farmasi.
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Edisi 8.
Jakarta: EGC.
De jong. Sjamsuhidayat. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: ECG
Donna. D. Ignatavicius, Marylinn V.B. (1991). Medical Surgical Nursing. A
Nursing Proses Approach. Philadelphia: W.B. Saunders Company.
Marilynn, Doengoes. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta:
EGC.