Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinik Dokter Spesialis

Bedah
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSI Fatimah Cilacap
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangan klinik Dokter Spesialis Bedah a/n
dr Arief Ismail Khalik Msi. Med SpB di RSI Fatimah Cilacap (Paruh waktu).
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Cilacap, ________________________________
Pemohon,

(dr. Arief Ismail Khalik Msi. Med SpB)

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
Nama : dr Arief Ismail Khalik Msi. Med SpB
Lulusan/Tahun : FK UNDIP/2017
Permohonan Disetujui
No KEWENANGAN KLINIS
Dokter Ybs Komite medik
KEMAMPUAN KLINIS 1 2 3 4 1 2 3 4
BEDAH DIGESTIF
1 Rektoskopi / Anuskopi (+ Trauma) ✓
2 Splenektomi dan splenorafi (+ Trauma) ✓
3 Gastrostomi sementara, permanen ✓
4 Gastrektomi (partial) ✓
5 Gastroenterostomi ✓
6 Divertikulektomi ✓
7 Reseksidan anastomosis usus (+ Trauma) ✓
8 Hemikolektomi ✓
Reseksi Anterior, Sigmoidektomi, Low Anterior
9 ✓
Reseksi
10 Bypass enterostomi ✓
11 Reposisi (milking) ✓
12 Eksteriorisasi (+ Trauma) ✓
13 Kolostomi / sigmoidostomi (+ Trauma) ✓
14 Ileostomi ✓
15 Penutupan stoma (tutup kolostomi / ileostomi) ✓
Penutupan perforasi saluran cerna sederhana
16 ✓
(+ Trauma)
17 Repair volvulus ✓
18 Appendisektomi laparoskopik ✓
19 Appendisektomi terbuka ✓
20 Drainase abses appendiks ✓
21 Operasi Milles Procedure ✓
22 Operasi Hartmann Procedure ✓
23 Fistulotomi, Fistulektomi / eksisi fistel perianal ✓
24 Hemoroidektomi ✓
Penanggulangan trauma hepar (darurat)
25 ✓
(+ Trauma)
26 Kolesistektomi terbuka ✓
27 Kolesistektomi laparoskopik ✓
28 Drainase pankreatitis (darurat) (+ Trauma) ✓
29 Pankreatektomi distal (darurat) (+ Trauma) ✓
30 Herniotomi/Herniorafi ✓
Laparotomi, Torako-laparotomi (darurat dan
31 ✓
elektif) (+ Trauma)
32 Eksisi luas tumor dinding abdomen ✓
33 Adhesiolisis ✓
34 Repair Burst abdomen ✓
35 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma) ✓
36 Laparoskopi diagnostik ✓
37 Laparoskopi adhesiolisis ✓
BEDAH ONKOLOGI
1 Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan ✓
Salphingooophorektomi bilateral pada kanker
2 ✓
payudara
3 Eksisi luas (termasuk amputasi ekstremitas) ✓
 4 Eksisi bursitis ✓
5 Eksisi tumor jinak mamma ✓
6 Mastektomi simple ✓
7 Modifikasi mastektomi radikal (MRM) ✓
8 Mastektomi radikal ✓
9 Subkutan mastektomi ✓
10 Eksisi tumor jinak mamma lainnya ✓
11 Drainase mastitis ✓
12 Eksisi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya ✓
13 Operasi tumor jaringan lunak ✓
14 Flap kulit & otot ✓
15 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana ✓
BEDAH KEPALA LEHER
1 Total-subtotal lobektomi ✓
2 Subtotal tiroidektomi ✓
3 Total tiroidektomi ✓
Ekstirpasi kista duktus Thyroglosus (Sistrunk
4 ✓
prosedur)
5 Repair fraktur nasal (+ Trauma) ✓
6 Ekskokleasi epulis ✓
7 Ekskokleasi kista rahang ✓
8 Hemiglossektomi/ partial glossektomi ✓
9 Diseksi tumor submandibula
✓
10 Parotidektomi (total, superfisial, radikal)
11 Insisi abses maksilofasial & drainase ✓
12 Insisi flegmon dasar mulut & drainase ✓
13 Eksisi kista branchial ✓
Trakheostomi / cricothyroidostomi (darurat, elektif)
14 ✓
(+ Trauma)
Operasi tumor jaringanlunak ( kista Dermoid,
15 ✓
Hygroma leher, dll )
16 Eksisi&marsupialisasi ranula ✓
Repair fraktur zygoma (reduksi tertutup) (+
17 ✓
Trauma)
Repair fraktur zygoma (reduksiterbuka) (+
18 ✓
Trauma)
Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi
19 ✓
tertutup) (+ Trauma)
Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi
20 ✓
terbuka) (+ Trauma)
21 Reseksi mandibula ✓
22 Osteotomi ✓
23 Eksisi osteochondroma ✓
24 Angkat plate ✓
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah /
25 ✓
Debridement (+ Trauma)
Ekstirpasi tumor jaringan lunak di daerah Kepala
26 ✓
Leher
27 Flap kulit ✓
28 Ekstraksi Corpus Alienum ✓
BEDAH ANAK
1 Kordektomi + urethroplasty ✓
2 Eksisi limfangioma ✓
3 Splenektomi (+ Trauma) ✓
 4 Operasi piloromyotomi ✓
5 Pembuatan stoma / eksteriorisasi (+ Trauma) ✓
6 Sigmoidostomi / kolostomi ✓
7 Ileostomi ✓
Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+
8 ✓
Trauma)
9 Operasi invaginasi (Reposisi+milking) (+ Trauma) ✓
10 Appendisektomi ✓
11 Polipektomi rectal ✓
12 Anastomosis tarik trobos/ DUHAMEL ✓
13 Fistulektomi / eksisi fistel anal ✓
14 Anoplasty sederhana (Cut back) ✓
15 Herniotomi ✓
16 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma) ✓
17 Laparotomi, Thorako - laparotomi (+ Trauma) ✓
18 Eksisi dinding perut ✓
Operasi kelainan umbilicus / eksisi sinus
19 ✓
umbilicalis
20 Selioplasty ✓
21 Total Nefrektomi (+ Trauma) ✓
22 Detorsi torsio testis & orkidopeksi ✓
23 Ligasi tinggi hidrokel ✓
24 Circumsisi ✓
25 Businasi ✓
26 Eksisi kista Baker ✓
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
1 Reseksi iga (+ Trauma) ✓
2 Simpatektomi lumbal / simpatektomi peri arterial ✓
3 Thorakotomi (darurat dan elektif) (+ Trauma) ✓
4 Operasi jendela thoraks / thorakostomi ✓
5 Perikardiosintesis terbuka (+ Trauma) ✓
6 Fiksasi internal iga (+ Trauma) ✓
7 Pemasangan WSD / drainase thoraks (+ Trauma) ✓
8 Perawatan trauma thoraks konservatif (+ Trauma) ✓
9 Kliping kosta, wiring (+ Trauma) ✓
10 Eksisi teleangiektasis ✓
11 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino) ✓
12 Pemasangan CVC & double lument ✓
13 Rekonstruksi vascular perifer (+ Trauma) ✓
14 Eksisi pseudoaneurisma ✓
Debridement, amputasi gangrene diabetic atau
15 ✓
penyakit lain
16 Eksisi hemangioma ✓
17 Perawatan varises non bedah ✓
18 Embolektomi perifer/ trombektomi (+ Trauma) ✓
Stripping varises, eksisi varises, ligasi -
19 ✓
komunikans
20 Vena seksi ✓
21 Punksi / kanulasi arteri perifer, arteriol seksi ✓
BEDAH ORTHOPAEDI
1 Sequesterektomi / guttering ✓
Reduksi Terbuka dan fiksasi interna (ORIF) :
2 ✓
Plate, Screw & Wire (+ Trauma)
3 Tension band wiring (TBW) (+ Trauma) ✓
 4 Debridement fraktur terbuka gr I-II-III (+ Trauma) ✓
5 Repair tendon & muscle (+ Trauma) ✓
6 Amputasi/ Disartikulasi (+ Trauma) ✓
Reduksi tertutup fraktur Humerus, Elbow,Shoulder
7 ✓
(+ Trauma)
Reduksi tertutup fraktur Antebrachii, Metakarpal,
8 ✓
Wrist, Finger (+ Trauma)
9 Reposisi tertutup dan immobilisasi (+ Trauma) ✓
Perawatan CTEV konservatif (Pemasangan serial
10 ✓
cast )
11 Fiksasi eksternal patah tulang panjang (+ Trauma) ✓
12 Pemasangan Nailling (+ Trauma) ✓
Pemasangan skeletal traksi pada Tibia &
13 ✓
Calcaneus (+ Trauma)
14 Pemasangan skin traksi (+ Trauma) ✓
BEDAH UROLOGI
1 Drainase pionefrosis ✓
2 Nefrostomi ✓
3 Nefrolithotomi ✓
4 Nefrektomi parsial (+ Trauma) ✓
5 Nefrektomi total (+ Trauma) ✓
6 Ureterolithotomi 1/3 tengah, distal& proximal ✓
7 Ureterostomi eksterna (darurat) (+ Trauma) ✓
8 Repair ureter (+ Trauma) ✓
9 Sistostomi, Punksibuli-buli (+ Trauma) ✓
10 Repair rupture buli - buli (+ Trauma) ✓
11 Urethrolithotomi/ meathotomi ✓
12 Insisi Infiltrat urin&drainase ✓
13 Insisi perirenal abses ✓
14 Prostatektomi terbuka ✓
15 Hidrokelektomi ✓
16 Orkhidektomi unilateral (+ Trauma) ✓
17 Repair Kriptorkhismus & orkhidopeksi ✓
18 Vasektomi ✓
19 Kateterisasi (+ Trauma) ✓
BEDAH SARAF
1 Boor hole (+ Trauma) ✓
2 Kraniotomi / trepanasi (+ Trauma) ✓
3 Reposisi fraktur impresi cranium (+ Trauma) ✓
4 Eksisi meningokel ✓
5 Jahit saraf perifer (anastomosis) (+ Trauma) ✓
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
1 Debridement luka bakar (+ Trauma) ✓
2 Eksisi keloid ✓
3 Release kontraktur kulit & soft tissue ✓
4 Reposisi terbuka dan internal fiksasi mandibula ✓
5 Tandur alih kulit ✓
6 Labioplasty &Palatoplasty ✓
7 Debridement luka bakar (+ Trauma) ✓
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:
Tingkat Kemampuan 1 : Mengetahui teori diagnosa
Tingkat Kemampuan 2 : Memahami clinical reasoning dan problem solving.
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu melakukan dibawah supervisi.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu melakukan secara mandiri.

Cilacap, ________________________________
Pemohon,

(dr. Arief Ismail Khalik Msi. Med SpB)