Persiapan Perubahan

Tarif INA-CBG

dr. Kalsum Komaryani, MPPM

Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI

Jakarta, 28 September 2017

 Perkembangan
Jaminan Kesehatan Nasional
 PROGRAM INDONESIA SEHAT

Paradigma Penguatan JKN

Sehat Yankes
Program
Program • Benefit
Program
• Peningkatan Akses • Sistem pembiayaan:
• Pengarusutamaan terutama pd FKTP asuransi – azas
kesehatan dalam • Optimalisasi Sistem gotong royong
pembangunan Rujukan • Kendali Mutu &
• Promotif - Preventif • Peningkatan Mutu Kendali Biaya
• Sasaran: PBI & Non
sebagai pilar utama
Penerapan pendekatan
PBI
upaya kesehatan Tanda
continuum of care
• Pemberdayaan kepesertaan
masyarakat Intervensi berbasis
risiko kesehatan
KIS
(health risk)
 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

BPJS Kesehatan Pemerintah

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Obat, Alkes
Regulator
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Single payer, regulated, equity
Memberi Pelayanan
Peserta Fasilitas
Jaminan Kes Mencari Pelayanan Kesehatan
Sistem Rujukan
 Cakupan Kepesertaan JKN
25 Agustus 2017 51% 10 % 24 % 15 % 180.735.289 jiwa 70,1%

2016 53% 9% 24 % 14 % 171.939.254 jiwa 66,7%

2015 56% 7% 24 % 13 % 156.790.287 jiwa 60,8%

2014 65% 7 % 18 % 10 % 133.423.653 Jiwa 51,8%

- 20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000 140,000,000 160,000,000 180,000,000 200,000,000
Sumber data BPJS Kesehatan

Target
Cakupan
Semesta JKN
di Tahun 2019
5
PERKEMBANGAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Sampai dengan 25 Agustus 2017
tercatat sebanyak 26.971 provider JKN
yang terdiri atas :

21.053 FKTP

2.218 FKRTL

2.321 Apotik
Peserta JKN = 1.003 optik
180.735.289 jiwa LA
(per 25 Agustus 2017) B
376 Lab
PEMANFAATAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
2014 2015 2016 2017
(Laporan (Laporan (Laporan Non (Laporan Bulanan
Audited Des) Audited Des) Audited Des) BPJS sampai dengan
Bulan Juni)

Pemanfaatan di FKTP 66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 73 juta

(Puskesmas, Dokter
Praktek Perorangan/
Klinik Pratama)

Pemanfaatan di 21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 29,2 juta

Poliklinik Rawat jalan
RS

Pemanfatan Rawat 4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 4 juta

Inap RS

Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 106,2 juta
 Trend Peningkatan
Penyakit Katastrofik
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
Penyakit
Biaya Biaya Biaya
kasus kasus Kasus
(dlm juta) (dlm juta) (dlm Juta)

Jantung 3.417.806 4.408.777 5.870.180 6.690.227 6.513.524 7.423.000

Gagal Ginjal 1.151.501 1.626.298 1.964.717 2.442.955 2.124.154 2.586.657

Kanker 702.207 1.537.693 1.257.230 2.289.091 1.308.061 2.295.619

Stroke 435.528 741.969 674.680 1.064.204 836.206 1.274.228

Thalasemia 60.929 215.122 114.764 444.344 122.474 476.655

Hepatitis Kronis 76.376 179.775 115.529 234.461 119.265 230.398

Leukemia 32.321 126.447 60.143 175.046 66.601 182.093

Hemofilia 14.536 47.890 26.891 97.488 34.250 119.437

Grand Total 5.891.204 8.883.975 10.084.134 13.437.820 11.124.535 14.568.090

Sumber data : BPJS Kesehatan

STRUKTUR ORGANISASI PPJK
Kepala Pusat

Kabag TU

Kabid Biakes Kabid Jamkes Kabid EEPK

Tim Tim Tim Komite

DPK
NHA Tarif Monev PTK
Peran
Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
dalam JKN

1. Mendaftarkan peserta Penerima Bantuan

Iuran (PBI) ke BPJS Kesehatan
2. Menyampaikan usulan anggaran PBI kepada
KEPESERTAAN Kementerian Keuangan
3. Membayarkan Iuran PBI kepada BPJS
Kesehatan

Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK)

PELAYANAN Dewan Pertimbangan Klinis

Menyusun Tarif JKN untuk :

a. FKTP (Kapitasi & non-Kapitasi)
PEMBIAYAAN b. FKRTL (INA-CBG & non INA-CBG)

REGULASI MONITORING EVALUASI

Implementasi INA-CBG
dalam program JKN
 Improve
hospital
management
Fewer Improve
Unneccesary hospital data
test/services system
Mengapa metode
pembayaran prospektif ?
Reduct of
excess
Shorter LOS BENEFIT hospital
capacity
Increase in hospital
casemix due to
change in coding
(DRG creep)
Separate provision
Increase
of services which
unneccessary
previously were
admission,
considered part of
readmission,
routin in patient
transfer
care (Unbundling)

UNINTENDED
CONSEQUENCES
 ALUR DANA JKN
Regulasi Regulasi dari
IURAN NON PBI:
Kemenkes pemilik faskes
PPU, PBPU DAN
BP

Pembayaran
Biaya kpd Faskes
Primer Jasa Pelayanan
pelayanan
(jasa medik, dll)
kesehatan
B Biaya
Jasa Sarana
K (Obat, BMHP &
P operasional
E Alkes)
J Biaya
S
S Biaya cadangan Operasional
Pembayaran lainnya
kpd Faskes
Lanjutan

IURAN PBI: APBN

IURAN PESERTA
PEMDA: APBD Regulasi
Kemenkes
13
 REGULASI PEMBAYARAN
JASA DI FKRTL/RS
- BLUD  peraturan BLUD
RSUD - Non BLUD  regulasi daerah,
remunerasi (IDI, Arsada)?

REGULASI
RS RS TNI
PEMBAYARAN Permenkeu
SWASTA POLRI
JASA DI FKTP

Regulasi Pemilik/Manajemen

RS
Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel VERTIKAL
dalam kisaran 30-50% Sistem remunerasi KMK 625 th 2010
Dan PMK 63 th 2016
 Distribusi Tarif
Paket INA -CBG

Jasa Pelayanan

Jasa Sarana
Jasa DokterJasa ManajemenJasa FarmasiJasa Perawat

Operasional RS Jasa Jasa Radiologi

Lab
Jasa
Lainnya
Fixed Cost Variabel Cost
 TARIF INA-CBG
(Indonesia Case Based Groups)
❖ Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus berdasarkan
ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip)
yang di Implementasikan di Indonesia
❖ Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan :
❖ ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode)
❖ ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode)
❖ DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus,
meliputi :
o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3
o 289 kelompok kasus rawat jalan
❖ Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer
 Grouper  saat ini masih menggunakan UNU-Grouper dari
 Data
Costing Pembentukan Data
Coding

DATA DASAR
DATA PEMBIAYAAN
Tarif INA-CBG TEMPLATE TXT
FILE

ANALISA EKSPLORING

REKAP VARIABEL CLEANING

INPUT CCM TRIMING

Top Down Costing UNIT COST CBGS-N-LOS

(stepdown allocation) (21 VAR)

CBGs COST

COST WEIGHT

CMI

HBR

PRELEMINARY TARIF
Tarif = HBR x CW x Af
Keterangan :
HBR = Hospital Base Rate ; AF
CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors
TARIF
 Gambaran Data Updating Tarif
INA-CBG (2008 – 2016)
Tarif INA-DRG Tarif INA-CBG Tarif INA-CBG Tarif INA-CBG
Jenis Perbedaan
2008 2013 2014 2016

DATA COSTING
137 RS 157 RS
15 RS 100 RS
RS Pemerintah & RS Pemerintah &
Jml RS Kontributor RS Pemerintah RS Pemerintah
RS Swasta RS Swasta
Kls A & B Kls A, B, C, D
Kls A, B, C, D Kls A, B, C, D

Tahun Data costing Tahun 2006 Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2014

DATA CODING
127.554 1.048.475 6.000.000 17.932.115
Jumlah data/kasus
record record record record
759 833 851 1039
Jumlah Grup CBG
(RI 604, RJ 155) (RI 635, RJ 198) (RI 583, RJ 268) (RI 757, RJ 282)
 DISTRIBUSI RS KONTRIBUTOR DATA
COSTING UNTUK TARIF INA-CBG 2016

RS Pemerintah RS Swasta
Regional Jumlah
A B C D Total B C D Total
Bali-NTB-NTT 1 0 0 1 2 NA 3 3 6 8

Jawa 25 15 7 5 52 18 18 18 54 106

Kalimantan 2 2 0 0 4 0 0 0 0 4

Maluku-Papua NA 0 2 0 2 NA 1 0 1 3

Sulawesi 2 3 1 2 8 2 1 2 5 13
Sumatera 4 4 5 2 15 4 3 1 8 23
Jumlah 34 24 15 10 83 24 26 24 74 157
 RS di Jakarta yang menjadi
kontributor data costing 2016
 Model Pembayaran
INA-CBG & Non-INA-CBG
Special CMG
(Drugs,Procedures,
Investigation,

Additional payment
Prothesis, Subacute,
Chronic)

INA-CBG
(1075 klpk kasus FFS separately
reimbursed
RI & RJ) (some medical
supplies,
chemoteraphy agent,
chronic diseases
medicine, CAPD,
21

Petscan)

DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi :

o 289 kelompok kasus rawat jalan
o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3
o 32 item Top Up Special CMG
Permenkes 52 & 64 tahun 2016
 Obat : Streptokinase

Prostesis : Evar/Tevar/Hevar

Prosedur : PCI

Special CMG Prosedur : Repair of Septal Defect

of Heart with Prosthesis

Pemeriksaan Penunjang : MRI

Prosedur : Torakotomi
 Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016
berdasarkan Klasifikasi RS

Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo

Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D

 Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016
berdasarkan Regionalisasi
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4 Regional 5
Banten, Sumatra Barat, Nangro Aceh Kalimantan Selatan, Nusa Tenggara Timur,
DKI Jakarta, Darussalam,
Riau, Kalimantan Timur, Maluku,
Jawa Barat, Sumatra Utara,
Sumatra Selatan, Kalimantan Utara Maluku Utara,
Jawa Tengah, Jambi,
DI Yogyakarta, Lampung, Kalimantan Tengah Papua,
Bengkulu,
Jawa Timur Bali, Papua Barat
Bangka Belitung,
Nusa Tenggara Barat
Kepulauan Riau,
Kalimantan Barat,
Sulawesi Utara,
Sulawesi Tengah,
Sulawesi Tenggara,
*perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya
Sulawesi Barat,
perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan
Sulawesi Selatan, Indeks Harga Konsumen (BPS)

Gorontalo.
 PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG

PERBAIKAN / *SIMULASI KECUKUPAN

PENDAPATAN IURAN DENGAN PENETAPAN
UP-DATING TARIF YANG AKAN DITETAPKAN
TARIF INACBG TARIF BARU

❖ Perbaikan/penyesuaian dilakukan pada 2 aspek :

1. Besaran tarif
2. Klasifikasi/pengelompokkan kasus
❖ Perbaikan tarif yang dilakukan saat ini adalah pada aspek besaran tarif saja,
dengan pertimbangan hasil tinjauan penerapan tarif INA-CBG yang sedang
berlaku. Perbaikan klasifikasi masih belum diterapkan
❖ Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Kesehatan, BPJS
Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN
 PENGEMBANGAN
TARIF INA-CBG di era JKN
Oktober / November 2016
Tarif PMK 52/2016
Tarif PMK 64/4016
Tarif PMK 4/2017

September 2014
Tarif PMK 59/2014

Januari 2014
Tarif PMK 69/2014 2016
Reklasifikasi INA-CBG

2015
Proses Updating Tarif
 Regulasi terkait Implementasi
INA-CBG saat ini
• PMK 52 Tahun 2016
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
• PMK 64 Tahun 2016
Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
• PMK 76 Tahun 2016
Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG)
dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
• PMK 4 Tahun 2017
Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
 Keseimbangan Efektif & Efisien
Perspektif Manajemen & Dokter

Manajemen Membangun Sistem Kendali

Dokter
Biaya dan Kendali Mutu

Efisien INA-CBG Efektifitas

Input Proses Output

Cost Quality

Clinical Pathway
High Volume
High Risk
High Cost
High Variety
 PERMASALAHAN DALAM
IMPLEMENTASI INA-CBG
▪ Manajemen & pemberi pelayanan RS masih banyak yg blm mengerti sepenuhnya
konsep INA-CBG
▪ Manajemen & pemberi pelayanan RS belum dapat secara cepat menyikapi perubahan
dari pola fee for service ke INA-CBG :
➢ belum melihat pendapatan total RS dari pembayaran INA-CBG, selalu
membandingkan tarif RS dan tarif Ina CBG,
➢ mekanisme kendali biaya & kendali mutu belum terwujud secara optimal

▪ Masih ada RS yang belum mengelola pendapatan dari pembayaran INA-CBG secara
transparan dan belum mendistribusikannya dengan cara remunerasi yang adil
▪ Penerapan standarisasi pelayanan kesehatan dan cost containment masih belum
optimal termasuk audit pelayanan kesehatan
▪ Sistem INA-CBG yang masih memerlukan penyempurnaan, termasuk pengelompokan
penyakit dan tindakan yang dianggap masih kurang sesuai dengan kondisi lokal
 APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS
DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG?
• Menerapkan standarisasi  pelayanan, obat, alkes, dll
• Melakukan dan meningkatkan efisiensi  cost containment
• Penguatan sistem pencatatan medik
• Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG
• Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasus
per kasus)  lihat total income RS
• Merubah cara pembagian jasa  remunerasi
• Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud 
mengaktifkan sistem pencegahan fraud

Medical CBG
Record Group
Coding
Pengembangan Sistem INA-CBG
 RENCANA PENGEMBANGAN
INA-CBG
1. Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk tahun 2018
(Update data costing rumah sakit)
2. Re-klasifikasi INA-CBG
(penyesuaian klasifikasi kasus dalam INA-CBG)
3. Penyusunan instrumen dan aplikasi Deteksi Moral
Hazard/Fraud  Monitoring system
4. Pengembangan Data Center di Kementerian Kesehatan
5. Peningkatan Kompetensi SDM
(analisis data, kualitas koding)
6. Penyusunan instrument Clinical Coding
Guidelines/Manual Coding
Proses Update
Tarif INA-CBG 2019

➢ Pengumpulan data costing RS

tahun 2016 (target sampel 422 RS)
➢ Pertemuan dg 27 RS Pengampu
(RS Vert, RSUD, RS Swasta), sdh
20 RS kirim data.
➢ Sosialisasi pd pert APCI
➢ Surat resmi permintaan data
costing RS tanggal 15 Agustus
2017
➢ Batas waktu :
15 Oktober 2017
 Re-klasifikasi INA-CBG
Reklasifikasi INA-CBG merupakan proses untuk mengelompokkan
ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yang
terdapat dalam ICD, untuk disesuaikan dengan norma local.

Tariff Team ❖ Tim Tarif INA-CBG Kementerian Kesehatan akan

MoHRI
menjadi tim teknis utama dalam penyesuaian logic,
analisis statistic serta pembuatan INA-Grouper
❖ Dalam proses tersebut, asosiasi profesi akan
INA-CBG dilibatkan dalam pembentukan algoritma sesuai
Reclassification dengan kompetensi
❖ Rumah sakit akan terlibat dalam penyediaan data
costing maupun data billing untuk digunakan dalam
Doctors Hospitals analisis statistic yang menggambarkan homogenitas
hasil reklasifikasi
❖ Tujuan Utama : Indonesian Grouper
 Alur Proses
Re-Klasifikasi INA-CBG

Peran RS

EXPERT PANEL MEETING

Progress Reklasifikasi INA-CBG
Sistem Organ Organisasi Profesi
Perkembangan saat ini
(CMG dalam INA-CBG) terkait
Mata (CMG H) Perdami Tahap DC & analisis statistic
THT (CMG U) Perhati-KL Tahap DC & analisis statistic
Gigi-mulut (CMG U) PDGI Tahap DC & analisis statistic
Psikiatri (CMG F) PDSKJI Tahap DC & analisis statistic
Respiratori (CMG J) PDPI & HBTKVI Tahap Algoritma – logic IT
Obstetry (CMG O) POGI Tahap Algoritma – logic IT
Gynaecology (CMG W) POGI Tahap Algoritma – logic IT
PERKI, IKKI, PERKANI,
Circulatory (CMG I) Tahap Partitioning & algoritma
HBTKVI, PESBEVI
Nephro-Urinary (CMG N) IAUI, PAPDI Tahap Mapping – Partitioning

Male Reproductive (CMG V) IAUI Tahap Mapping – Partitioning

Digestive (CMG K) PABI Tahap Algoritma

Hepatobiliary (CMG B) PABI Tahap Algoritma

 Hasil Reklasifikasi
terhadap Tarif INA-CBG

TARIF INA-CBG =
Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor

Re-Klasifikasi
Indonesian Struktur Tarif
Grouper INA-CBG
Update Tarif INA-CBG &
Develop INA-Grouper

2018-2019 : New INA-CBG

2017-2018 : Pengolahan & Grouper
Finalisasi
Pengumpulan &
data Costing RS
2016 : Tariff
Penyesuaian
instrumen costing

2018-2019 :
2017-2018 : Finalization
other MDCs & Trial

2016 :
MDC 12 : EYE & ADNEXA
MDC 13 : ENT & MOUTH
MDC 14 : RESPIRATORY
MDC 29 : PSYCHIATRY
Tantangan :
o Perbedaan persepsi dengan dokter
o Data yang adekuat dari RS
Penutup
➢ Penyesuaian tarif INA-CBG saat ini masih pada aspek besaran
tarif saja, ke depan akan didapat perbaikan pengelompokan
➢ Pengelolaan pendapatan dari pembayaran INA-CBG perlu
dilakukan secara transparan dan didistribusikan dengan cara
remunerasi yang adil oleh manajemen RS
➢ Partisipasi rumah sakit dalam proses penyesuaian tarif sangat
penting yaitu dalam pengumpulan data coding, costing dan
billing rumah sakit
➢ Partisipasi organisasi profesi sangat penting dalam :
1. proses reklasifikasi INA-CBG yaitu dalam penyusunan alur logic klasifikasi
kasus yang sesuai dengan kaidah DRG & norma lokal
2. penyusunan dan implementasi PPK untuk keseragaman pelayanan
 JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Untuk Indonesia yang lebih sehat