PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATISRONO I
Jl. Jatisrono –Jatiroto Kenteng Gunungsari Jatisrono Wonogiri
Tlp.(0273) 411056 Kode Pos 57691
e_mail : puskesmasjatisrono1@yahoo.co.id

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT PROGRAM GIZI
UPT. PUSKESMAS JATISRONO 1 TAHUN .........

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)DIISI PETUGAS

Nomor Responden .............................................

Umur Responden .............................................

Alamat Responden 1. Dalam Wilayah 2. Luar Wilayah

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D2-D3
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 Keatas
1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/
2. Pegawai Swasta Mahasiswa
Pekerjaan Utama
3. Wiraswasta/ 5. Ibu Rmh Tangga
Usahawan 6. Lainnya

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama .............................................

NIP/Data Lainnya .............................................

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM GIZI

HARAPAN KENYATAAN

SM : Sangat Mengharapkan SS : Sangat Sesuai

M : Mengharapkan S : Sesuai

KM : Kurang Mengharapkan KS : Kurang Sesuai

TM : Tidak Mengharapkan TS : Tidak Sesuai

Dokumen Puskesmas Jatisrono 1 1

Mohon Isi Kuisioner ini dengan tanda silang pada kotak yang tersedia

HARAPAN Pelayanan yang saya terima pada program GIZI KENYATAAN

SM M KM TM Di Puskesmas Ini SS S KS TS
1. Screening Bumil Kurang Energi Kalori
( KEK )
2. Pemberian Makanan Tambahan Bumil
Kurang Energi Kalori ( KEK )
3. Penyuluhan Gizi pada ibu bayi,ibu hamil,
ibu bersalin
4. Konseling ASI dan Makanan Pendamping
( MP ) ASI kepada ibu bayi, balita, ibu
hamil, ibu bersalin
5. Pemeriksaan Anthropometri
6. Penentuan Status Gizi
7. Penjaringan Gizi Buruk
8. Pelacakan Balita Gizi Buruk
9. Pemberian Makanan Tambahan Gizi
Buruk/ PMT Pemulihan
10. Distribusi Vitamin A
11. Sweeping Vitamin A
12. Sweeping Tablet Fe
13. Penyuluhan Anemi Pada Remaja putri
14. Pemeriksaan kelenjar Gondok Pada
Murid SD/MI
15. Pemantauan garam beryodium
16. Penyuluhan Gizi Pada Masyarakat
17. Survey Keluarga Sadar Gizi ( Kadarzi )
18. Pelatihan Motivator ASI
JUMLAH

Saran / masukan bagi perbaikan /kebutuhan terhadap pelayanan Gizi di Puskesmas Jatisrono 1 :
(sebutkan).................................................................................................................................................
........................................................................................

Dokumen Puskesmas Jatisrono 1 2

Dokumen Puskesmas Jatisrono 1 3