FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

I. PENGKAJIAN

Nama Pengkaji :

Tanggal Pengkajian : 11- 03- 2019

Jam Pengkajian : 10.30 wita

A. Biodata pasien
Nama : An. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Usia : 10 tahun
Status Pernikahan :-
No. RM :
Diagnosa Medis : Dengue Shock Syndrome
Alamat : Sungai Andai

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien: Ayah
Alamat : Sungai Andai

C. Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan nafas)
Sumbatan:
( ) benda asing
( ) darah
( ) bronkospasme
( ) sputum
( ) lendir
(√ ) Bebas/ tanpa sumbatan
 Suara nafas:
( ) Snoring
( ) Gurgling
( ) Stridor
( √ ) Vesikuler

Masalah Keperawatan : ......................................................................................

...................................................................................................................
2) Breathing(pernafasan)
Sesak, dengan
( ) aktivitas
( ) tanpa aktivitas
( √ ) menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 30 x/mnt
Irama : ( ) teratur ( √ ) tidak teratur
Kedalaman : ( √ ) dalam ( ) dangkal
Batuk : ( ) produktif ( ) non produktif ( √) tidak ada
Sputum : ( ) ada ( √) tidak ada
Warna :-
Konsistensi :-
Bunyi nafas:
( ) ronchi
( ) wheezing
( ) crakles
(√ ) Vesikuler
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas
3) Circulation (sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi : 113 x/mnt
Irama : ( √ ) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : ( √ ) lemah ( ) kuat
TD : 100/ 60 mmHg
Ektremitas: ( ) hangat ( √ ) dingin
Warna Kulit: ( ) cyanosis ( √ ) pucat ( ) kemerahan
 Nyeri dada: ( ) ada ( √ ) tidak ada
Karakteristik nyeri dada:
( ) menetap
( ) menyebar
( ) seperti ditusuk tusuk
( ) seperti ditimpa benda berat
CRT : ( ) < 2 detik ( √ ) > 2 detik
Edema : ( ) iya ( √ ) tidak
Lokasi edema:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan:
BAK: Tidak ada
Jumlah : ( ) sedikit ( ) banyak ( ) sedang
Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental ( ) putih
Rasa sakit : ( ) iya ( ) tidak
BAB: Tidak ada
Diare:
( ) iya
( ) tidak
( ) berdarah
( ) cair
( ) berlendir
Turgor : ( ) baik ( √) sedang ( ) buruk
Mukosa : ( ) lembab ( √ ) kering
Suhu: 35,2 0C
Masalah Keperawatan : Volume cairan
4) Dissability
Tingkat kesadaran:
( √ ) compos mentis
( ) apatis
( ) somnolen
( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil
( √ ) isokor
( ) anisokor
( ) miosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
( √ ) positif
( ) negatif
Kiri
( √ ) positif
( ) negatif
GCS: Eye Verbal Motorik= E4 V5 M6 = 15

Terjadi :
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/ kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disartria
( ) berlendir

Nilai kekuatan otot:

4 4

4 4
Refleks :-
Babisnky :-
Patella :-
 Bisep/ trisep :-
Brudynsky :-
Masalah Keperawatan :
5) Eksposure
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................................

D. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama:

2) Alergi terhadap obat, makanan tertentu :

Orangtua klien mengatakan “tidak ada alergi obat dan makanan tertentu”
3) Medikasi/ pengobatan terakhir :
Orangtua klien mengatakan “terakhir diberikan obat penurun panas 3 hari yang
lalu”
4) Event of injury/ penyebab injury :
Orangtua klien mengatakan “tidak pernah mengalami cidera”
5) Pengalaman pembedahan :
Orangtua klien mengatakan “tidak pernah dilakukan operasi”
6) Riwayat penyakit sekarang :
Orangtua klien mengatakan 6 hari yang lalu anak demam tinggi sehingga
langsung dibawa ke dokter praktek dekat rumah dan diberikan obat penurun
panas, keesokan harinya anak kembali demam dibawa ke dokter ptaktek dan
diberikan obat penurun panas, selama 4 hari demam anak turun. Sejak tadi malam
keadaan anak lemah dan pagi ini anak semakin lemah badan teraba dingin.
Sehingga langsung dibawa ke IGD RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin klien diberikan oksigen nasal kanul 2 lpm dan diberikan terapi
cairan guyur 740 cc pada infus pam. Pada tanggal 11-03-2019 pukul 10.30 wita
dilakukan pengkajian dengan hasil yang didapat anak tampak sesak, tampak
lemah, akral teraba dingin, mukosa bibir kering, tampak pucat, CRT > 2 detik.
 TTV : T : 35,2O C, P: 113 x/menit, R: 30 x/menit, BP: 100/60 mmHg, SPO2: 98
%, terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm dan terpasang infus pam guyur 740 cc.
7) Riwayat penyakit dahulu :
Orangtua klien mengatakan anak tidak pernah sakit sampai dirawat di rumah
sakit, hanya sakit biasa seperti batuk pilek.
8) Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Kulit kepala terlihat bersih, warna rambut hitam, rambut tampak bersih, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.

b. Leher
Leher tampak simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada tekanan vena
jugularis.

c. Dada
I : Bentuk dada simetris, tampak menggunakan otot bantu napas, tidak
tampak ictus cordis, R: 30 x/menit.
P : Masa abnormal tidak ada, tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS
5 midklavikula.
P : terdengar bunyi sonor
A : Suara jantung S1 S2, suara napas terdengar bunyi vesikuler.
d. Abdomen
I : Tampak simetris, tidak ada kemerahan dan lesi.
A : terdengar peristaltik usus 10 x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan.
P : suara timpani

e. Ekstremitas
Luka : ( ) iya ( √ ) tidak
Dalam : ( ) iya ( √ ) tidak
Perdarahan : ( ) iya ( √ ) tidak
Deformitas : Tidak ada
Kontraktur : Tidak ada
 Nyeri : Tidak adaa
Krepitasi : Tidak ada
f. Kulit/ Integumen
Mukosa : ( ) lembab ( √ ) kering
Kulit: ( ) bintik merah ( ) jejas ( ) lecet-lecet ( ) luka
 E. Pemeriksaan Penunjang

Nama : Tanggal :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRETASI

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,0 – 18,0 g/dl
Eritrosit 4,0 – 10,5ribu/µl
Leukosit 4,50 – 6,00juta/µl
Hematokrit 42.00 – 52.00vol%
Trombosit 150 – 450ribu/µl
RDW-CV 11,5- 14,7%
MCV, MCH, MCHC
MCV 80-97 Fl
MCH 27-32 Pg
MCHC 32-38 %
HITUNG JENIS
Basofil % 0,0-1,0 %
Eusinofil % 1,0-3,0 %
Gran % 50,0-70,0 %
Limfosit % 25,0-40,0 %
Monisit % 3,0-9,0 %
Basofil # < 1ribu/µl
Eusinofil # < 3ribu/µl
Gran # 2,50-7,00ribu/µl
Limfosit # 1,25-4,0ribu/µl
MID # 0,30-1.00ribu/µl
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9,9-13,5 detik
INR -
Control normal PT -
Hasil APTT 22,2-37,0 detik
Control normal APTT -
KIMIA
GULA DARAH
Guladarahsewaktu < 200 mg/dl
HATI
SGOT 0-46U/l
SGPT 0-45U/l
GINJAL
Ureum 10-50 mg/dl
Creatinin 0,7-14 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135-146 mmol/l
Kalium 3,4-5,4 mmol/l
Clorida 95-100 mmol/l
 F. Terapi Medis
NamaObat,
FrekuensiPemberian,
Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Dosis, Cara
Pemberian
Infus RL
 ANALISA DATA
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DiagnosaKeperawatan :
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
DiagnosaKeperawatan :
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
DiagnosaKeperawatan :
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI