CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SUR

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA Nama Pasien : ……………………………………………

RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN No. Rekam Medis : ……………………………………………
Jl. Nasional Padang Meurante - Susoh Nama Operator : ……………………………………………
Operasi / Tindakan : ……………………………………………

THE SIGN IN (Pukul ……….. ) THE TIME OUT (Pukul ……………… )

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan (Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, d
dokter anestesi) operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan pera
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal :
- Prosedur Ya - Nama pasien
- Surat izin operasi Ya - Prosedur
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ?
Ya 4. Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
Review dokter bedah: Langkah apa yang akan d
Ya kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lama
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kemungkinan kehilangan darah ?
Tidak Ya …………………………………………………………………………
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi …………………………………………………………………………
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yan
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pada pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral …………………………………………………………………………
dan terapi cairan sudah direncanakan …………………………………………………………………………
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam mas
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan te
Ya
OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

……………………………………………………………………………… Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

……………… ) THE SIGN OUT (Pukul ……………… )

si kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator)

anggota tim (nama dan peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
- Nama prosedur tindakan Ya
- Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung Ya
Ya dengan benar/lengkap
Ya - Specimen telah di beri label (termasuk Ya
si akan dibuat Ya nama pasien & asal jaringan spesimen)
is telah diberikan dalam 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
Ya Tidak Ya ……………………………………………………

2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat

ah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi
yang tidak diharapkan, lamanya operasi,
ngan darah ?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
tesi: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan
melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan
untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnnya
Ya
Tanggal tindakan verivikasi ………………………………….. 20 …………

…………………………………………………………………… KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN

…………………………………………………………………… 1. Perawat Sirkuler 1. ………………..
Sign In
t : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat 2. Dokter Anestesi 2. ……………………
tikan khusus atau dalam masalah? 1. Operator 1. ………………..
…………………………………………………………………… Time Out 2. Dokter Anestesi 2. ……………………
…………………………………………………………………… 3. Perawat Sirkuler 3. ……………….
an / MRI yang diperlukan telah ditayangkan 1. Operator 1. ………………..
Sign Out
Tidak dilakukan 2. Dokter Anestesi 2. ……………………

Standar Patien Safety WHO 2009