Lapkas DIH
Lapkas DIH
Pembimbing
Oleh :
TIKA AWALIA KAMAL (08310307)
IRFAN YANUAR HILMI (09310233)
EKO NUZUL ABDILLAH KHAIRUL RIZKI (09310195)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 45 Tahun
Alamat : Kel. Margajaya Kec. Sukadana Kab. Ciamis
Pekerjaan : Dagang
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal MRS : 9 April 2015
No. RM : 398772
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Ciamis dengan keluhan lemas. Lemas
sudah dirasakan pasien selama 1 bulan, dan terasa semakin memberat dalam
waktu 1 minggu ini. Lemas dirasakan disaat sedang beraktiftas khususnya
saat berjalan dan bekerja. Pasien juga mengeluh adanya batuk yang sudah
dirasakan sejak 2 bulan ini. Batuknya disertai dengan dahak berwarna putih,
dengan dahak yang agak kental. Terkadang pasien merasakan suka
berkeringat di malam hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan ada mual,
tetapi tidak disertai muntah. Pasien juga mengeluhkan merasa ada panas
didaerah ulu hati. Nafsu makan agak berkurang, dan mulut terasa pahit.
Pasien juga merasa bahwa berat badannya menurun karena merasakan
pakaiannya melonggar. Pasien juga mengeluh agak pusing, dan demam yang
naik turun akhir-akhir ini.
1 bulan yang lalu pasien sempat berobat ke puskesmas dan
disarankan untuk program pengobatan 6 bulan, dan sekarang pasien sedang
2
dalam pengobatan TB bulan pertama dengan dosis sehari minum 3 tablet
merah setiap pagi.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah mengalami gejala serupa sebelumnya.
Riwayat darah tinggi (-) dan penyakit gula (-)
Riwayat alergi (-) dan riwayat asma (-)
Riwayat sakit paru lainnya (-)
Riwayat penggunaan obat paru (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluhan serupa pada keluarga (-)
Sakit paru pada keluarga (-)
Riwayat darah tinggi (-) dan penyakit gula (-)
Riwayat alergi dan riwayat asma (-)
Riwayat Pengobatan:
Pasien sedang mendapatkan pengobatan OAT bulan ke 1
Riwayat Alergi:
Alergi debu, makanan dan obat disangkal
Riwayat Kebiasaan :
Riwayat kebiasaan merokok ?
Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat penggunaan narkoba (-)
Tanda vital:
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
3
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,5oC
Status generalis:
Kepala : Normocephal
Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Mukosa edema (-/-), hiperemis (-/-), sekret (-/-) Deviasi (-)
Telinga : CAE edema (-/-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), MT intak/intak
Leher : Perbesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris,
retraksi intercostalis (-), retraksi suprasternal (-), retraksi
Palpasi : Vokal fremitus sama dikedua lapang paru, massa
(-), Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor dikedua lapang baru
Auskultasi : Vesikular (+/+), Ronkhi basar halus(-/-), Ronkhi
basah kasar (-/-), Wheezing (-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis
dekstra
Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni, regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : perut soepel
Palpasi : nyeri tekan (-),
Perkusi : timpani, Ascites Shifting dullnes (-)
4
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Ekstremitas :
Ekstr. Atas : Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Ekstr. Bawah : Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
1. Laboratorium (09-04-2015)
Jenis
Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 12,4 g/dl P: 12-16; L: 14-18
Hematokrit 35,9 % P: 35-45; L: 40-50
Jumlah Leukosit 4,4 103 /uL Dewasa: 5,0-10,0
Jumlah Trombosit 144 103 /uL 150-350
GDS 128
LED 26
Kimia Darah
SGOT 310 U/L/37^0 C
SGPT 308 U/L/37^0 C
Ureum 15,2
Kreatinin 0,74
Asam urat 12,0
2. Radiologi
5
V. Diagnosis
VI. Penatalaksanaan
Ranitidine 2 x 1 ampul
Proliva 2 x 1
Ulsafat syr 3 x 1 C
VII. Follow up
6
simetris, P: V.F simetris x 1 tab
kanan dan kiri P: sonor Inj. Ceftriaxone 2 x 1
diseluruh lapang paru, gr i.v
A: Suara napas vesicular Proliva 2 x 1
(+/+), RBK (-/-), RBH (- Ulsafat syr 3 x 1 C
/-), wheezing (-/-) Etambutol 500 mg 1 x
2 tab
Inj. Streptomisin 750
ml I.M
11/04/15 Lemas (+), CM, TD 120/80 mmHg, Drug induce OAT ditunda sementara
(hari ke- Batuk nadi 74x/menit, RR hepatitis IVFD RL 20 gtt/menit
3) berdahak (+) 22x/menit, suhu 36 C Tb paru bta (-) + Neurobion drip
Mata : konjungtiva kasus baru dalam Ranitidine 2 x 1
anemis -/-, sclera ikterik pengobatan OAT ampul
-/- bulan ke-1 Paracetamol 500 mg 3
Pulmo : I: B & G x 1 tab
simetris, P: V.F simetris Inj. Ceftriaxone 2 x 1
kanan dan kiri P: sonor gr i.v
diseluruh lapang paru, Proliva 2 x 1
A: Suara napas vesicular Ulsafat syr 3 x 1 C
(+/+), RBK (-/-), RBH (-
Etambutol 500 mg 1 x
/-), wheezing (-/-) 2 tab
Inj. Streptomisin 750
ml I.M
12/04/15 Lemas sudah CM, TD 120/80 mmHg, Drug induce OAT ditunda sementara
(hari ke- berkurang, nadi 80x/menit, RR hepatitis IVFD RL 20 gtt/menit
4) Batuk 20x/menit, suhu 36,5 C Tb paru bta (-) + Neurobion drip
berkurang Mata : konjungtiva kasus baru dalam Ranitidine 2 x 1
anemis -/-, sclera ikterik pengobatan OAT ampul
-/- bulan ke-1 Paracetamol 500 mg 3
Pulmo : I: B & G x 1 tab
simetris, P: V.F simetris Inj. Ceftriaxone 2 x 1
kanan dan kiri P: sonor gr i.v
diseluruh lapang paru, Proliva 2 x 1
A: Suara napas vesicular Ulsafat syr 3 x 1 C
(+/+), RBK (-/-), RBH (-
Etambutol 500 mg 1 x
/-), wheezing (-/-)
2 tab
Inj. Streptomisin 75
ml I.M
Ulsafat syr 3 x 1C
13/04/15 Lemas (-), CM, TD 140/80 mmHg, Drug induce OAT ditunda sementara
(hari ke- Batuk nadi 79 x/menit, RR hepatitis IVFD RL 20 gtt/menit
5) berkurang 22x/menit, suhu 36 C Tb paru bta (-) + Neurobion drip
Mata : konjungtiva kasus baru dalam Ranitidine 2 x 1
anemis -/-, sclera ikterik pengobatan OAT
7
-/- bulan ke-1 ampul
Pulmo : I: B & G Paracetamol 500 mg 3
simetris, P: V.F simetris x 1 tab
kanan dan kiri P: sonor Inj. Ceftriaxone 2 x 1
diseluruh lapang paru, gr i.v
A: Suara napas vesicular Proliva 2 x 1
(+/+), RBK (-/-), RBH (- Ulsafat syr 3 x 1 C
/-), wheezing (-/-) Etambutol 500 mg 1 x
2 tab
Inj. Streptomisin 75
ml I.M
Ulsafat syr 3 x 1C
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Kerusakan hati akibat obat (Drug Induced Liver Injury) adalah kerusakan
hati yang berkaitan dengan gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh karena
nilainormal, dan peningkatan level alkaline phosphatase (ALP) lebih dari dua
kalidari batas atas nilai normal, atau peningkatan level total bilirubine (TBL)
lebih dari dua kali dari batas atas nilai normal jika berkaitan dengan
9
B. Epidemiologi
populasi yang berhubungan dengan kerusakan hati yang diakibatkan oleh obat
1−2 kasus per 100.000 orang pertahun. Pada pusat rujukantersier kira-kira
terdapat 1,2% hingga 6,6% kasus penyakit hati akut yangdiakibatkan oleh
DILI. Sedangkan estimasi insiden DILI adalah 14 per100.000 pasien per tahun
pada penelitian prospektif yang dilakukan diPrancis bagian utara, yang berarti
kebiasaandi dalam meresepkan obat. Di negara Asia, herbal dan suplemen diet
10
adalahpenyebab paling sering dari DILI. Herbal dan suplement diet baru-baru
C. Etiologi
Terdapat kuranglebih 900 jenis obat, toksin dan herbal yang telah
11
Penelitian yang dilakukan oleh Kazuto Tajiri and Yukihiro Shimizu di
konvulsan seperti Asam Valproat dan phenitoin (10,3%), anti kanker (12,3%)
12
D. Mekanisme Hepatotoksisitas
membuat ikatan kovalen obat dengan enzim, sehingga menghasilkan ikatan baru
yang tak punya peran. Kompleks obat-enzim ini bermigrasi ke permukaan sel di
merusak epitel saluran empedu. Cedera pada hepatosit dapat terjadi akibat
toksisitas langsung, terjadi melalui konversi xenobiotik menjadi toksin aktif oleh
hati, atau ditimbulkan oleh mekanisme imunologik (biasanya oleh obat atau
13
metabolitnya berlaku sebagai hapten untuk mengubah protein sel menjadi
14
Gambar 3. Metabolisme Obat9
E. Implikasi Klinis
Cedera hati mungkin timbul atau memerlukan waktu beberapa minggu dan
Gambaran
klinis pada hepatitis kronis akibat virus atau autoimun, tidak dapat dibedakan
dengan hepatitis kronis akibat obat, baik secara klinis maupun histologist,
1. Waktu dari mulai minum obat dan penghentian obat sampai awitan reaksi
nyata adalah sugestif (5-90 hari dari awal minum obat) atau kompatibel
(kurang dari 5 hari atau lebih dari 90 hari sejak mulai minum obat dan
15
tidak lebih dari 15 hari dari penghentian obat untuk reaksi hepatoseluler
dan tidak lebih dari 30 hari dari penghentian obat dan tidak lebih dari 15
(penurunan enzim hati paling tidak 50% dari konsentrasi di atas batas atas
paling tidak 50% dalam 30 hari untuk reaksi hepatoseluler dan 180 hari
3. Alternatif sebab lain dari reaksi telah diekslusi dengan pemeriksaan teliti,
4. Dijumpai respon positif pada pemeriksaan ulang dengan obat yang sama
Dikatakan reaksi drug related jika semua tiga kriteria pertama terpenuhi
atau jika dua dari tiga kriteria pertama terpenuhi dengan respon positif pada
Mengidentifikasikan reaksi obat dengan pasti adalah hal yang sulit, tetapi
pada setiap pasien dengan disfungsi hati. Riwayat pemakaian obat harus diungkap
dengan seksama termasuk di dalamnya obat herbal atau obat alternative lainnya.
Obat harus selalu menjadi diagnosis banding pada setiap abnormalitas tes fungsi
berhubungan dengan risiko tinggi kerusakan hati persisten. Bukti bahwa pasien
16
tidak sakit sebelum minum obat, menjadi sakit selama minum obat tersebut dan
membaik secara nyata setelah penghentian obat merupakan hal essensial dalam
hati akut terutama jika masih meminum obat setelah awitan hepatotoksisitas.
meningkat hingga paling tidak lima kali batas atas normal, sedangkan kenaikan
alkali fosfatase dan bilirubin menonjol pada kolestasi. Mayoritas reaksi obat
nekrosis dan apoptosis bervariasi. Pada kasus ini gejala hepatitis biasanya muncul
dalam beberapa hari atau minggu sejak minum obat dan mungkin terus
Nilesh, 2010)
yang berhubungan dengan demam, limfadenopati, rash, dan jejas hepatosit yang
hepatoksisitas obat yang tergantung dosis (dose dependent) yang dengan cepat
2010)
17
Gambar 4. Ilustrasi yang menggambarkan mekanisme terjadinya
DILI,yang meliputi metabolisme obat, kerusakan hepatosit, aktivasisistem
imun dan menghasilkan terjadinya kerusakan jaringan.CYP (Cytochrome
P450), IFN (Interferon), IL (Interleukin), NL (Natural Killer Cell), NKT
(Natural Killer T Cell), danTNF (Tumor Necrosis Factor).10
individu.
2. Umur: Terlepas dari paparan disengaja, reaksi obat pada hati jarang terjadi pada
anak-anak. Orangtua mempunyai risiko lebih tinggi cedera hati karena clearance
18
menurun, adanya interaksi antar obat, berkurangnya aliran darah ke hati, dan
menurunnya volume hati. Selain itu, pola makan yang buruk, infeksi, dan rawat
inap yang sering menjadi salah satu alasan penting terjadinya hepatotoksisitas
imbas obat.
3. Seks : Meskipun alasan tidak diketahui, reaksi obat hati lebih sering terjadi
pada wanita.
berkurang, beberapa orang mungkin akan terpengaruh lebih dari yang lain.
Modifikasi dosis pada orang dengan penyakit hati harus didasarkan pada
dengan infeksi HIV yang koinfeksi dengan virus hepatitis B atau C akan
19
6. Faktor genetik: Sebuah gen yang unik pada pengkodean P-450 protein.
obat.
20
o Gagal ginjal - Tetracycline, allopurinol
Penyebab Tuberkulosis (TB) diketahui lebih dari satu abad dan selama
hampir 50 tahun sudah ditemukan berbagai macam obat yang efektif untuk
Penyebab pasti ini tidak diketahui. Hal ini diperkirakan karena hubungan antara
(TB-MDR). Setiap tahun diperkirakan ada satu jutakasus baru dan dua juta
Selain itu, efek samping dan toksisitas obat juga memiliki sebuahancaman
yang disebabkan oleh obat TB, kerusakan hati yang paling banyak. Kerusakan
hati disebabkan oleh sebagian besar obat lini pertama dan hal ini tidak hanya
dkk, 2010)
21
Rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z) dan etambutol (E)/
hepatotoksisitas:
Faktor Klinis (usia lanjut, pasien wanita, status nutrisi buruk, alcohol,
punya penyakit dasar hati, karier HBV, prevalensi tinggi di negara berkembang,
hipoalbumin, TBC lanjut, pemakaian obat tidak sesuai aturan dan status
HCV atau HIV yang memakai OAT adalah 4-5 x lipat. Telah dibuktikan secara
22
dengan tingkat gejala yang bervariasi dariasimtomatik hingga simptomatik seperti
Jika dalam pasien tuberculosis yang sedang dalam pengobatan OAT dan
memberikan gejala hepatitis akut seperti di bawah ini, maka hal ini dapat
dijadikan acuan diagnose hepatotoksisitas imbas OAT telah terjadi. Individu yang
dijangkiti akan mengalami sakit seperti kuning, keletihan, demam, hilang selera
transaminase (ALT) hingga 1,5 kali di atasbatas atas normal atau paling tidak
1. Isoniazid (INH)
23
Sekitar 10-20% dari pasien selama 4-6 bulan pertama terapi memiliki
disfungsi hati ringan yang ditunjukkan oleh peningkatan ringan dan sementara
lebih rendah. Sebanyak 11 dari mereka (0,10% dari mereka yang memulai, dan
juga dari bulan Januari 1991 sampai Mei 1993, oleh Pusat Transplantasi Hati di
New York dan Pennsylvania bahwa terkait hubungan antara pasien hepatitis
dengan terapi INH. Terdapat 8 pasien yang sedang menjalankan monoterapi INH
dg dosis biasa 300mg per hari (untuk mencegah TB) terjangkit hepatitis.
menerima INH (10 miligram per kilogram per hari (mg / kg / hari) dan dosis
dan rifampisin untuk TB adalah 3,3% di lain Studi retrospektif (14 dari 430 anak-
2. Rifampisin
24
Rifampicin dapat mengakibatkan kelainan pada fungsi hati yang umum
pada tahap awal terapi. Bhakan dalam beberapa kasus dapat menyebabkan
hepatotoksisitas berat, lebih lagi pada mereka dengan penyakit hati yang sudah
transient dalam enzim hati biasanya dalam 8 minggu pertama terapipada 10-
dan diperkirakan sebanyak kurang dari 4%. Data ini telah merekomendasikan
3. Pirazinamid
Hepatotoksisitas dapat terjadi sesuai dosis terkait dandapat terjadi setiap saat
dan 11 meninggal karena gagal hati. Dari 48kasus yang dilaporkan, 33 (69%)
25
4.Etambutol
pengobatan TB. Tes fungsi hati yang abnormal telah dilaporkan pada beberapa
5. Streptomisin
Hepatitis imbas obat adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat
Penatalaksanaan:
- Bila Klinis (+) (Ikterik, gejala mual, muntah), maka OAT distop
- Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali, maka OAT distop
- SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal, maka OAT distop
pengawasan
26
- Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ)
- Setelah itu monitor klinis dan laboratorium, bila klini dan laboratorium
Isoniazid (H) desensitisasi sampai dengan dosis penuh 300 mg. selama
hepatotksisitas terhadap obat aniti tuberculosis lima kali lipat. Sementara pasien
dengan karier HBsAg positif dan HBeAg negative yang inaktif dapat diberikan
Pirazinamid dengan syarat pengawasan tes fungsi hati paling tidak dilakukan
toksik obat. Isoniazid dilanjutkan atau tidak tetap akan terjadi penurunan
sekitar 1% yang berkembang menjadi seperti hepatitis viral, 50% kasus terjadi
pada 2 bulan pertama dan sisanya baru muncul beberapa bulan kemudian. (Xial,
27
J. Rekomendasi Mengelola OAT
• Jika pasien tediagnosis hepatitis imbas obat OAT, maka pemberian OAT
• Jika jaundice muncul lagi, dan pasien belum menyelesaikan tahap intensif,
Streptomisin, INH dan Etambutol diikuti oleh 10 bulan INH dan Etambutol.
• Jika pasien telah menyelesaikan tahap intensif, berikan INH dan Etambutol
sampai 8bulan pengobatan untuk Short Course Kemoterapi (SCC) atau 12 bulan
Rekomendasi British Thoracic Society (BTS) untuk restart terapi pada pasien
hepatotoksisitas
• Setelah 2-3 hari tanpa reaksi terhadap INH, tambahkan Rifampisin dengan dosis
75mg / hari
28
lalu naikkan menjadi 300 mg setelah 2-3 hari, dan kemudian 450 mg (<50 kg)
atau 600 mg (> 50 kg) yang sesuai untukberat badan pasien. Jika tidak ada reaksi
menjadi 1,0 g setelah 2-3 hari dan kemudian ke1,5 g (<50 kg) atau 2 g (> 50 kg).
sebaiknya dipantau setiap 2 minggu selama awal dua bulan pada kelompok
berisiko seperti pasien dengan gangguan hati yang sudah ada, alkoholik, yang
lansia dan kurang gizi. Hal ini tidak hanya menjadi tanggung jawab para
kepada semua pasien yang menjalani pengobatan TB secara rinci tidak hanya
mengenai kepatuhan dan manfaat dari OAT tetapi juga efek samping. Para pasien
harus waspada dan melaporkan segera jika terjadi gejala yang mengarah pada
hepatitis seperti hilangnya nafsu makan, mual, muntah, jaundice, yang terjadi
selama pengobatan. Selanjutmya, kondisi klinis pasien harus dinilai tidak hanya
dalam hal pengendalian penyakit tetapi juga dalam gejala dan tanda-tanda
hepatitis pada mereka ikuti. OAT harus dihentikan segera jika ada kecurigaan
klinis reaksi hepatitis. Lalu tes fungsi hati harus diperiksa seperti ALT, AST dan
29
L. Kriteria yang Dapat Digunakan Untuk Menentukan Perkembangan
pemberian OAT
4. Saat menerima pengobatan OAT, harus ada peningkatanALT dan / atau untuk
50% dari kimia hati yang abnormal. (Jaime, Ungo, dkk, 2010)
Hal ini tidak mungkin untuk membedakan antara tiga penyebab murni
berdasarkan yanda-tanda dan gejala. Tes fungsi hati harus diperiksa pada awal
pengobatan, tetapi, jika normal, tidak perlu diperiksa lagi, pasien hanya perlu
memperingatkan gejala hepatitis. Dalam hal ini, tes hanya perlu dilakukan dua
30
minggu setelah memulai pengobatan dan kemudian setiap dua bulan selanjutnya,
kecuali ada masalah yang terdeteksi. Peningkatan kadar bilirubin dapat terjadi
produksi). Peningkatan pada transaminase hati (ALT dan AST) yang utama di tiga
minggu pertama pengobatan. Jika pasien asimtomatik dan elevasi tidak berlebihan
maka tidak ada tindakan yang perlu diambil. Beberapa ahli menganggap
Jika hepatitis klinis signifikan terjadi saat pengobatan TB, maka semua obat harus
Obat harus kembali diperkenalkan secara individual. Ini tidak dapat dilakukan
dalam suasana rawat jalan, dan harus dilakukan di bawah pengawasan ketat.
Seorang perawat harus hadir untuk mengambil nadi pasien dan tekanan darah
pada 15 interval menit selama minimal empat jam setelah tiap dosis uji diberikan
(masalah yang paling akan terjadi dalam waktu enam jam pemberian dosis uji,
(jika mereka akan terjadi). Pasien dapat menjadi sangat tiba-tiba sakit dan akses
31
* Hari 3: INH dengan dosis penuh
Tidak lebih dari satu tes dosis per hari harus diberikan, dan semua obat lain harus
dihentikan sementara dosis uji yang sedang dilakukan. Maka pada hari 4,
misalnya, pasien hanya menerima RMP dan tidak ada obat lain yang diberikan.
Jika pasien melengkapi sembilan hari dosis tes, maka wajar untuk menganggap
bahwa PZA telah menyebabkan hepatitis dan tidak ada dosis uji PZA perlu
dilakukan.
kedua obat yang paling penting untuk mengobati TB INH dan RMP, jadi ini
adalah diuji pertama: PZA adalah obat yang paling mungkin menyebabkan
hepatitis dan juga merupakan obat yang bisa paling mudah dihilangkan . EMB
Urutan di mana obat yang diuji dapat bervariasi menurut pertimbangan sebagai
berikut:
32
1. Obat yang paling bermanfaat (INH dan RMP) harus diuji dahulu, karena tidak
2. Obat yang paling mungkin menyebabkan reaksi harus diuji sebagai paling
akhir (dan mungkin tidak perlu diuji sama sekali). (Wikipedia, 2008)
Daftar Pustaka
33
7) Kishore PV, Palaian S, Paudel R, Mishra P, Prabhu M, Shankar PR. Drug
34