Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRINGSING 1
Jl. Raya Kecamatan Gringsing No. 202 Batang 51281 Jawa Tengah Telp. (0294) 641544
Email : puskesmasgringsing01@gmail.com

FORMULIR METODE TAKSIRAN VISUAL SKALA COMSTOCK Skala Pengukuran


0 1 2 3 4 5
(0%) (25%) (50%) (75%) (95%) (100%)
Tanggal :
Hari Pengamatan :

NO NAMA PASIEN RUANGAN DIET PAGI SIANG SORE KET


MP LH LN S B MP LH LN S B MP LH LN S B

KET : TTD PETUGAS

MP MAKANAN POKOK S SAYUR


LH LAUK HEWANI B BUAH
LN LAUK NABATI

Anda mungkin juga menyukai