RPK
RPK
Disusun oleh:
BAB 2
Tinjauan Kasus
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama : Ny.R
2. No. register :0000166x
3. Umur : 59 tahun
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pendidikan : Sarjana
8. Status : Belum menikah
9. Alamat : Salatiga
10. Tanggal masuk : 29 Juli 2019
11. Tanggal pengkajian : 30 Juli 2019
12. Sumber data : wawancara pasien, data rekam medis
dan perawat
13. Diagnosa medis : F 20.3 (sekizofrenia tidak terinci)
B. Alasan Masuk
Klien sering teriak-teriak, marah-marah, bingung, merasa mempunyi
kekuatan magic dan mengganggu lingkungan sekitar. Hal tersebut
terjadi sejak 5 tahun lalu.
Keterangan:
: Garis hubungan : Klien
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Keluarga yang ODGJ
: Tinggal serumah
Klien merupakan anak ke tujuh dari delapan bersaudara. Klien belum menikah namun
sudah menganggap keponakan seperti anaknya sendiri, klien satu rumah bersama
keponakannya.
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas:
Klien mengatakan dirinya seorang wanita berusia 59 tahun dan
pendidikan terakhirnya adalah sarjana pendidikan.
c. Peran:
Klien mengatakan bahwa perannya adalah sebagai pengajar dan
merawat keponakan yang sudah dianggap sebagai anaknya.
d. Ideal diri:
Klien mengatakan ingin bergaul dengan orang-orang yang
sesuai dengan prinsip yang dipegangnya yaitu jujur dan
disiplin.
e. Harga diri:
Klien mengatakan merasa banyak orang yang menyukai sosok
dirinya diluar sana.
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti:
Klien mengatakan orang yang sangat berarti bagi klien adalah
keponakannya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
Klien mengatakan aktif dalam kegiatan kelompok atau
organisasi seperti PKK dan Dasawisma. Klien mempunyai
jabatan sebagai ketua bidang ekonomi.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam
berhubungan ataupun bersosialisasi dengan orang lain.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengataka bahwa penyakitnya adalah sebagai akibat dari
kiriman atau guna-guna dari orang lain (kakak, tetangga, dan
teman-teman kantornya).
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan agama yang dianut adalah islam. Klien
menjalankan ibadah seperti sholat lima waktu dengan konsisten
baik dirumah maupun dirumah sakit.
F. Status Mental
1. Penampilan
Klien tampak lumayan rapi dan mampu untuk berdandan atau
berhias diri.
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan suara yang jelas dan dengan nada yang
tinggi serta sesekali ketus. Klien juga terkadang nampak sedang
berbicara sendiri, pembicaraan koheren, berbelit-belit namun
sampai pada tujuannya.
3. Aktivitas motorik
Klien nampak gelisah dan sering mondar-mandir.
4. Alam perasaan
Klien nampak mudah tersinggung dan marah. Namun juga nampak
sering bahagia.
5. Afek
Emosi klien cepat berubah-ubah dan sangat labil.
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif dan selalu ingin mendominasi pembicaraan,
tatapan mata tajam.
7. Persepsi
Klien mengatakan ada suara-suara yang mengatakan bahwa klien
sakit akibat diguna-guna oleh orang lain. Suara tersebut muncul
saat klien sedang sendirian.
8. Proses pikir
Proses pikir pasien sampai pada tujuan pembicaraan.
9. Isi pikir
Waham kebesaran : Klien memiliki keyakinan bahwa dirinya
berbeda dengan orang lain dan merasa memilii kekuatan /
kelebihan khusus seperti kekayaan.
Waham curiga : klien memiliki keyakinan bahwa ada orang lain
ataupun sekelompok orang yang ingn merugikan / menciderai
dirinya (klien) dengan cara ilmu hitam (guna-guna)
10. Tingkat kesadaran
Klien sadar (composmentis).
11. Memori
Klien mampu mengingat kejadian yang terjadi beberapa tahun yang
lalu.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak mampu berkonsentrasi dan meminta agar pertanyaan
diulang.
13. Kemampuan penilaian
Ringan yaitu klien dapat mengambil keputusan mengenai memilih
suatu aktifitas mana yang harus dilakukan terlebih dahulu sesuai
dengan kebutuhan. Klien dapat mengambil keputusan secara
mandiri.
14. Daya tilik diri
Klien menyangkal bahwa dirinya sakit jiwa.
H. Mekanisme Koping
1. Adaptif
Yaitu berbicara dengan orang lain, salah satunya adalah
keponakannya sendiri.
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan selama ini baik dengan kelompok disekitarnya,
kecuali dengan teman sejawat pengajar di SMP yang klien curigai
adalah penyebab klien sakit karena diguna-guna.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan mempunyai masalah dengan tetangganya,
karena klien menganggap tetangganya tersebut sudah mengguna-
guna dirinya sehingga dia menjadi sakit.
3. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam pendidikan.
Pendidikan terakhirnya yaitu sarjana.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan kantor tempat ia bekerja seperti neraka.
5. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan orang dirumah.
Klien mengatakan dirinya tinggal bersama keponakan.
6. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan tidak memiliki masalah ekonomi
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pelayanan
kesehatan.
8. Masalah lainnya
Klien mengatakan tidak memiliki masalah lainnya
J. Kurang Pengetahuan
Klien menganggap faktor pencetus orang sakit jiwa adalah karena
diguna-guna orang lain dan dimasuki roh jahat.
K. Aspek Medik
1. Diagnosis Medik
F 20.3 (Skizofrenia tak terinci)
2. Terapi Medik
Haloperidol 5 mg/12 jam
Clorpomazin 50 mg/ 24 jam
Trihexipenidil 2 mg/ 12 jam
3. Pemeriksaan Penunjang
29 Juli 2019
N. Analisa Data
Hari/ Data Masalah Paraf
Tgl
Jam
Selasa DS : Risiko Perilaku
30 - Klien mengatakan sering memaki dan Kekerasan
juli kadang mengamuk kepada orang yang
2019 menurut klien membuat klien jengkel
DO :
13.00
- Tatapan mata klien tajam,
- Afek labil
- Ekspresi wajah klien tegang
- Nada bicara klien keras dan tinggi dan
ketus
- Klien gelisah dan sering mondar-mandir
- Klien mudah tersinggung
Q. IMPLEMENTASI
Tgl Implementasi Evaluasi Paraf
Rabu SP 1 : S:
31/07/2019 1. Membina hubungan
saling percaya dengan - Klien mengatakan
11.00 WIB
klien kadang masih ingin merasa
2. Memvalidasi perasaan marah jika ada yang
klien pada saat ini. membuat jengkel padanya.
3. Mengidentifikasi
- Klien mengatakan
penyebab klien marah.
4. Mengidentifikasi klien paham mengenai penyebab
mengetahui tanda dan klien marah
gejala perilaku - Klien mengatakan “saya
kekerasan.
lega setelah latihan nafas
5. Mengidentifikasi
dalam dan beristighfar”
menyebutkan tindakan
yang dilakukan saat O:
klien marah. - Klien sering mondar-
6. Melatih klien cara mandir
mengontrol marah - Nada bicara klien
dengan cara fisik keras dan tinggi dan
(nafas dalam dan ketus
istighfar) - Ekspresi wajah klien
7. Mendorong klien sedikit tegang
mempraktikan cara - Afek labil
fisik (nafas dalam) - Tatapan mata klien
8. Melibatkan klien tajam,
dalam TAK, penkes, - Klien masih mudah
9. Menganjurkan klien tersinggung
memasukan kedalam - klien mampu
jadwal kegiatan harian. melakukan nafas
10. Mengkolaborasikan dalam walaupun
dengan psikofarmaka masih kurang benar
- klien dapat
menyebutkan tanda
gejala marah
- klien dapat
menceritakan akibat
marah
- klien aktif dalam
mengikuti TAK dan
Penkes.
A:
Resiko perilaku kekerasan
belum teratasi
P: Lanjutkan SP 2
- (validasi latihan
sebelumnya. Ajarkan
prinsip 5 benar obat dengan
benar)
- Anjurkan klien untuk
latihan nafas dalam tiap
ingin marah.
- Libatkan klien dalam
TAK, penkes,
- Bimbing klien
memasukkan kegiatan
kedalam jadwal harian
Kamis, SP 2 : S:
1/08/2019 1. Membina hubungan
saling percaya dengan - klien mengatakan masih
klien merasa ingin marah jika
11.30 WIB
2. Memvalidasi perasaan ada temannya yang
klien pada saat ini. membuat jengkel
3. Memvalidasi latihan kepadanya
nafas dalam
4. Melatih sp 2 (lima - klien mengatakan sudah
benar minum obat) mempraktekkan nafas
a. Nama obat dalam setiap kali ingin
b. Nama klien yang marah
menjadi sasaran
- klien mengatakan sudah
obat tersebut
c. Dosis obat minum obat secara teratur
d. Waktu pemberian di rumah sakit
obat
e. Cara pemberian - klien mengatakan sudah
obat paham mengenai prinsip 5
5. Mengkolaborasikan benar obat
pemberian obat :
O:
- Haloperidol 5 mg/12
jam - suara masih keras dan
- Chlorpromazine 50 ketus
mg/24 jam
- Trihexilpenidil 2 - klien tampak mondar-
mg/12jam mandir dan gelisah
6. Melibatkan klien
dalam TAK, penkes - klien masih mudah
7. Menganjurkan klien tersinggung
memasukan kedalam A:
jadwal kegiatan harian.
Resiko Perilaku kekerasan
belum teratasi.
P:
- Anjurkan klien agar
selalu mengucap istighfar
ataupun melakukan napas
dalam setiap kali ingin
marah
- Optimalkan latihan
minum obat dengan benar
-libatkan klien dalam
TAK dan penkes
- kolaborasikan pemberian
obat :
- Haloperidol 5 mg/12 jam
- Chlorpromazine 50
mg/24 jam
- Trihexilpenidil 2
mg/12jam
- bimbing klien
memasukkan kedalam
jadwal harian
Jumat, 2 SP 3 : S:
Agustus 1. Membina hubungan -klien mengatakan sudah
2019 saling percaya dengan mempraktekkan nafas
klien. dalam.
11.30 2. Memvalidasi latihan -klien mengatakan paham
nafas dalam dan lima benar minum obat.
istighfar -klien mengatakan paham
3. Melatih minum obat mengenai cara
dengan teratur. mengungkapkan perasaan
4. Memvalidasi perasaan kesal dengan tidak
klien saat ini
menyinggung orang lain.
5. Mengajarkan pada
O:
klien cara untuk
mengungkapkan - nada bicara klien masih
perasaan kesal atau ketus dan keras
jengkel pada orang
dengan perkataan yang - klien mengikuti kegiatan
tidak menyinggung TAK dan penkes dengan
perasaan. aktif
6. Melibatkan klien
dalam TAK, penkes. - klien minum obat teratur
7. Mengkolaborasikan sesuai bimbingan perawat
pemberian obat
- klien masih tampak
Haloperidol 5 mg/12
jam mondar mandir dan gelisah
Chlorpromazine 50 - klien masih mudah
mg/24 jam tersinggung
Trihexilpenidil 2
mg/12jam A:
8. Menganjurkan klien -resiko perilaku kekerasan
memasukan kedalam belum teratasi.
jadwal kegiatan harian P:
-Optimalkan sp 3
(mengungkapkan perasaan
kesal dengan perkataan
yang tidak menyinggung)
-libatkan klien dalam
TAK, penkes.
- kolaborasikan pemberian
obat
Haloperidol 5 mg/12 jam
Chlorpromazine 50 mg/24
jam
Trihexilpenidil 2
mg/12jam
- bimbing klien
memasukkan kedalam
jadwal harian
Sabtu, 3 SP 3 : S:
agustus 2019
1. Membina hubungan saling -Klien mengatakan tidak
12.45 percaya dengan klien ingin marah-marah
2. Memotivasi latihan napas
-klien mengatakan sudah
dalam dan latihan istighfar
paham mengenai latihan
3. Melatih minum obat secar
napas dalam dan
teratur
beristighfar
4. Memvalidasi perasaan klien
saat ini -klien paham dengan 5
5. Melatih ulang dan validasi benar obat
cara mengungkapkan
perasaan dengan tidak -klien mengatakan paham
menyinggung perasaan mengenai cara
orang lain mengungkapkan perasaan
6. Melibatkan klien dalam dengan tidak menyinggung
penkes dan TAK perasaan orang lain
7. Berkolaborasi pemberian O:
obat Haloperidol 5 mg/ 12
jam, Clorpomazine 50 mg/ -klien tampak aktif dalam
24jam, Trihexypenidile kegiatan penkes dan TAK
2mg/ 12 jam -klien minum obat dengan
8. Menganjurkan klien bimbingan perawat
memasukan kegiatan klien
kedalam jadwal latihan -klien tampak mudah
harian tersinggung
-Klien tampak mondar-
mandir dan gelisah
-nada bicara masih tinggi
dan ketus
A:
-masalah risiko perilaku
kekerasan belum teratasi
P:
-lanjutkan SP 4
-validasi kembali latihan
sebelumnya
-latih memngontrol marah
dengan cara spiritual
-libatkan klien dalam TAK
dan penkes
-bimbing klien untuk
memasukan kegiatan
kedalam jadwal harian