BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Era globalisasi dalam bidang kesehatan sudah mulai berkembang di Indonesia.Banyak

Rumah Sakit berstandar Internasional yang berada di Indonesia.Rumah sakit ini
menjanjikan pelayanan yang paripurna dengan mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien. Hal ini sesuai dengan amanah undang-undang nomor 44 tentang Rumah Sakit
yang menyebutkan bahwa Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan
berdasarkan kepada nilai kemanusiaan,etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan
pasien,serta mempunyai fungsi sosial. Amanah ini disambut dengan baik oleh setiap
rumah sakit di Indonesia, termasuk RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar

RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar mempunyai salah satu misi yaitu
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu kelas dunia, menjamin
keselamatan pasien dan menjangkau seluruh lapisan masyarakat.Untuk melaksanakan
misi ini memerlukan peran perawat yang sangat besar melalui pelayanan asuhan
keperawatan yang professional, holistik dan komrehenship.Selain itu, mutu profesi
keperawatan menjadi salah satu pendukung dalam mengemban misi mulia ini.Untuk
mencapai Goog clinical Governance, memelihara dan meningkatkan mutu profesi
keperawatan memerlukan sebuah evaluasi professional secara
berkesinambungan.Evaluasi ini bias dilaksanakan dengan audit keperawatan.

Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu

pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medis atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.Gillies menyatakan bahwa
audit keperawatan merupakan suatu proses analisa data yang menilai tentang struktur,
proses dan hasil asuhan keperawatan.

Audit keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari menentukan

topik, menentukan kriteria dan standar, mengumpulkan data, menganalisa data,
menetapkan perubahan, dan melaksanakan re audit. Rangkaian kegiatan ini di sebut
dengan siklus audit keperawatan. Siklus audit keperawatan harus dilaksanakan secara
kontinyu proses asuhan keperawatan komprehenship di rumah sakit.siklus audit ini
diharapkan mampu memotret kualitas mutu profesi dan pelayanan asuhan keperawatan,
dengan demikian bias dilaksanakan perbaikan. Audit keperawatan harus dilaksanakan

1
dengan integritas yang tinggi oleh tim independen keperawatan dengan regulasi yang
jelas, maka perlu disusun panduan audit keperawatan.

Tujuan panduan audit keperawatan

Tujuan umum
Memberikan acuan pelaksanaan audit keperawatan dalam rangka memelihara dan
meningkatkan mutu profesi dan mutu pelayanan keperawatan serta menjamin
keselamatan pasien.
Tujuan khusus
Memberikan panduan komite keperawatan dalam melaksanakan audit
keperawatan
Memberikan panduan tim audit keperawatan dalam melaksanakan audit
keperawatan
Menjamin penyelenggaraan audit keperawatan yang berkualitas dan professional
dalam mengevaluasi mutu profesi dan layanan asuhan keperawatan.

Landasan hukum
Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Undang-undang No. 38 tentang Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 49 tahun 2013, tentang Komite Keperawatan
Rumah Sakit
Surat keputusan Direktur Nomor: 27/YJJP/A/XII/2016 tentang Pemberlakuan Peraturan
Internal (Hospital Bylaws) di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
Surat Keputusan Direktur Nomor: 69/S1. RSAJ/SK/X/2015 tentang Pembentukan
Organisasi Komite Keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar.
Surat Keputusan Direktur Nomor : 22/S1. RSAJ/SK/X/2015 tentang Fungsi, Tugas
Pokok, Wewenang, Tanggung Jawab dan Uraian Tugas Komite Keperawatan RS.
Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar.

2
 BAB II
AUDIT KEPERAWATAN

A. Pengertian
1. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medis dan data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.
2. Auditor adalah tenaga keperawatan atau tim yang melaksanakan audit keperawatan.
3. Auditee adalah individu tenaga keperawatan, unit kerja, atau kelompok profesi
keperawatan yang akan di audit. Auditee harus bekerjasama dan membantu
terlaksananya proses audit keperawatan dengan memberikan akses dan fasilitas
yang diperlukan untuk menyelesaikan audit, mengkaji rekomendasi dan kesimpulan
audit, dan menerapkan setiap tindakan korektif yang diperlukan.
4. Komite keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai
fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga
keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
5. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
6. Kewenangan klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan yang
dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya.
7. Kewenangan klinis (clinical privilege) hak khusus seorang tenaga keperawatan untuk
melakukan sekelompok pelayanan keperawatan/kebidanan tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
hasil kredensial.
8. Penugasan klinis adalah penugasan direktur rumah sakit kepada tenaga keperawatan
untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di rumah sakit
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis.
9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis.
10. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah
memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan
klinis tersebut.
11. Peraturan internal tenaga keperawatan adalah aturan yang mengatur tata kelola
klinis untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di rumah sakit.
12. Mitra bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga
keperawatan.
13. Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh
tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis.

3
 14. Tenaga keperawatan adalah seluruh tenaga perawat, bidan, di RS. Akademis Jaury
Jusuf Putera Makassar

B. Klasifikasi
Audit keperawatan ada dua macam, yaitu :
1. Audit kasus (insiden) keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional
terhadap mutu profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan oleh
tenaga keperawatan berdasarkan peristiwa yang terjadi selama proses pelayanan
asuhan keperawatan.
2. Audit klinik keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap mutu
profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan yang dilaksanakan
oleh tenaga keperawatan secara periodic dan terencana.

4
 BAB III
TATA LAKSANA AUDIT KASUS KEPERAWATAN

A. Tujuan audit kasus keperawatan

1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS. Akademis
Jaury Jusuf Putera Makassar.
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf
Putera Makassar.
3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RS. Akademis Jaury Jusuf
Putera Makassar.
4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury
Jusuf Putera Makassar.
5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan
keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar.
6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhan
pasien dan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera
Makassar.

B. Pelaksana audit kasus keperawatan

Audit kasus keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi keperawatan
setelah mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf
Putera Makassar.

C. Sasaran audit kasus keperawatan

Sasaran audit kasus keperawatan adalah tenaga keperawatan yang mengalami

dugaan pelanggaran dalam melaksanakan tugas profesi baik pelanggaran etik maupun
disiplin profesi.

D. Target audit kasus keperawatan

1. Dilaksanakan audit kasus untuk setiap tenaga keperawatan yang diduga
melaksanakan pelanggaran dalam praktik.
2. Ditemukannya problem solving terhadap setiap kasus keperawatan yang diaudit.
3. Meningkatnya kompetensi tenaga keperawatan sesuai area praktik.
4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi dan
standar pelayanan.

E. Lingkup audit kasus keperawatan

Mutu profesi tenaga keperawatan meliputi komponen knowledge, attitude dan

skill.Mutu profesi tenaga keperawatan mempengaruhi kualitas pelayanan keperawatan
dan keselamatan pasien.Mutu profesi tenaga keperawatan harus dipelihara secara
kontinyu dan komprehenship. Setiap dugaan pelanggaran praktik keperawatan harus
dilaksanakan penatalaksanaan dengan pendekatan manajemen yang sistematis melalui
audit kasus keperawatan. Dengan demikian misi RS. Akademis Jaury Jusuf Putera
Makassar untuk menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia,
mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.

F. Metode audit kasus keperawatan

5
 1. Studi kasus
2. Observasi langsung
3. Interview
4. Investigasi
5. Validasi pihak ketiga

G. Tahapan audit kasus keperawatan

Tahapan audit kasus keperawatan meliputi :

1. Membuat design audit

2. Mengumpulkan data kasus yang akan dilakukan audit
3. Menindaklanjuti hasil audit
4. Melakukan re-audit (second audit cycle)

Uraian kegiatan audit kasus keperawatan meliputi :

1. Ketua komite keperawatan menerima disposisi atau penugasan dari direksi untuk
melaksanakan audit terhadap insiden/kasus keperawatan.
2. Ketua komite keperawatan melaksanakan koordinasi dengan sub komite mutu
profesi, sub komite kredensial,sub komite etik dan disiplin, dan seminatan
keperawatan.
3. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun kriteria dan standar audit
insiden/kasus keperawatan.
4. Sub komite mutu profesi keperawatan mengumpulkan dan melaksanakan verifikasi
data yang dibutuhkan.
5. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun jadwal audit insiden/kasus
keperawatan.
6. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi tentang jadwal audit
insiden/kasus keperawatan kepada auditee dan pihak terkait.
7. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan audit yang dihadiri oleh auditee
yang terkait.
8. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan analisa data dan merumuskan
masalah.
9. Sub komite keperawatan menentukanproblem solving dan rencana tindak lanjut.
10. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun laporan kegiatan audit
insiden/kasus keperawatankepada ketua komite keperawatan.
11. Ketua komite keperawatan menyusun dan menyampaikan rekomendasi kepada
direktur utama berdasarkanhasil audit insiden/kasus keperawatan.

H. Alur pelaporan audit kasus keperawatan

Alur pelaporan dari audit kasus keperawatan antara lain :

1. Sub komite mutu profesi keperawatan.

a. Menyusun laporan kegiatan audit kasus keperawatan.
b. Menyertakan bukti kegiatan audit kasus keperawatan.
2. Ketua komite keperawatan.
a. Melakukan analisalaporan kegiatan audit kasus keperawatan.
b. Membuat laporan kegiatan audit kasus keperawatan.
c. Merekomendasikan hasil audit kasus keperawatan kepada direksi.

6
 BAB IV
TATA LAKSANA KLINIK KEPERAWATAN

Tujuan audit klinik keperawatan

Tujuan audit klinik keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar antara lain :

1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS. Akademis

Jaury Jusuf Putera Makassar
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf
Putera Makassar.
1. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RS. Akademis Jaury Jusuf
Putera Makassar.
2. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury
Jusuf Putera Makassar.
3. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan
keperawatan di Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar.
4. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhan
pasien dan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera
Makassar.

Pelaksanaan audit klinik keperawatan

Audit klinik keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi keperawatan
setelah mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf
Putera Makassar Selanjutnya sub komite mutu profesi keperawatan membentuk tim audit
klinik keperawatan yang terdiri dari :

1. Komite keperawatan, dalam hal ini sub komite mutu profesi keperawatan yang
bertugas menentukan dan memfasilitasi jalannaya proses audit klinik keperawatan
dengan baik.
2. Seminatan keperawatan yang terlibat langsung dalam proses pelayanan
keperawatan sesuai topik audit klinik keperawatan.
3. Staff rekam medic yang terpilih harus sudah terlatih dan tidak berganti-ganti serta
memiliki tupoksi sebagai asisten audit klinik.

A. Sasaran audit klinik keperawatan

Sasaran audit klinik keperawatan adalah asuhan keperawatan dalam pemberian
pelayanan keperawatan pada pasien di klinik. Sasaran audit klinik keperawatan ini
dimaksudkan untuk melihat kesesuaian proses pelayanan keperawatan dengan standar
yang telah disetujui untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang optimal.proses
keperawatan meliputi pengkajian, diagnose keperawatan,rencana keperawatan,
implementasi dan evaluasi.

B. Target audit klinik keperawatan

1. Dilaksanakan audit klinik keperawatan setiap enam bulan terhadap proses
pelayanan asuhan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
2. Dilaksanakan proses perbaikan terhadap proses pelayanan asuhan keperawatan di
RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar.
3. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS. Akademis
Jaury Jusuf Putera Makassar.

7
 4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi dan
standar pelayanan.

C. Lingkup audit klinik keperawatan

Mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan dipengaruhi oleh input, proses dan
lingkungan (environment). Proses asuhan keperawatan ahrus di pertahankan dan
dipelihara sesuai dengan standar yang berlaku di rumah sakit. Aplikasi proses
keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar harus dilakukan dengan nilai
Rumah Sakit yang meliputi kepercayaan, integritas, peduli, professional, efisien dan
kebersamaan. Untuk menjamin profesionalitas proses asuhan keperawatan perlu
dilaksanakan monitoring dan evaluasi melalui sebuah audit klinik keperawatan. Dengan
demikian mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan bias optimal dan misi RS.
Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar untuk menyelenggarakan pelayanan yang
paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.

D. Metode audit klinik keperawatan

Audit klinik keperawatan yang dilaksanakan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera
Makassar merupakan audit proses dengan cara review dokumen. Metode pengumpulan
data yang digunakan antara lain :

1. Retrospektif
Data yang digunakan adalah data lampau.Data yang diperlukan telah dikumpulkan
secara rutin. Keuntungan metode prospektif adalah bias dilakukan lebih mudah
dan bias dilihat di status. Kerugian metode prospektif adalah kesulitan/tidak bias
diperbaiki secara langsung.
Missal : data sudah ada di computer, rekam medis, dll.
2. Konkuren
Metode ini dilaksanakan dengan menilai proses pelayanan asuhan keperawatan
yang sedang berlangsung. Keuntungan metode konkuren adalah perbaikan bias
langsung dilaksanakan. Kerugian metode konkuren adalah subjek tidak mau/malu
menyampaikan data yang akurat.
3. Prospektif
Data yang digunakan adalah data baru pada saat pasien masuk. Data ini
digunakan untuk menilai proses asuhan keperawatan yang akan dating.
Keuntungan metode prospektif adalah bias dilakukan menggunakan estimasi yang
pernah dilakukan. Kerugian prospektif adalah belum bias diprediksi apa yang perlu
diperbaiki.

E. Tahapan audit klinik keperawatan

Langkah-langkah dalam audit klinik keperawatan antara lain :

1. Persiapan
a) Sub komite mutu profesi melaksanakan koordinasi dengan ketua komite
keperawatan untuk memilih dan menetapkan topic dan judul klinik
keperawatan.

8
 b) Ketua komite keperawatan membentuk tim audit klinik keperawatan yang
terdiri dari komite keperawatan, seminatan keperawatan dan tenaga rekam
medis.
c) Tim audit klinik keperawatan menyusun kriteria, dan standar audit.
d) Tim audit klinik keperawatan memilih dan menentukan populasi dan sampel
audit.
e) Tim audit klinik keperawatan menyusun instrument audit.
f) Tim audit klinik keperawatan menyusun proposal audit klinik keperawatan.
g) Tim audit klinik keperawatan mengusulkan proposal audit klinik keperawatan
kepada direksi melalui ketua komite keperawatan.
h) Ketua komite keperawatan menerima rekomendasi pelaksanaan audit klinik
keperawatan dari direksi.
i) Ketua komite keperawatan memberikan disposisi pelaksanaan audit klinik
keperawatan kepada tim audit klinik keperawatan.
j) Tim audit keperawatan melaksanakan koordinasi perijinan kepada pihak
terkait.

2. Pelaksanaan
Pelaksanaan audit klinik keperawatan selanjutnya dilaksanakan oleh tim audit
klinik keperawatan sebagai berikut :
a) Mengumpulkan data audit klinik keperawatan.
b) Melaksanakan analisa data audit klinik keperawatan.
c) Menetapkan perubahan/Plan Of Action (POA).
d) Melaksanakan re-audit klinik keperawatan.
e) Melaksanakan analisa hasil re-audit klinik keperawatan.
f) Menyusun kesimpulan dari hasil re-audit klinik keperawatan.
g) Mendokumentasikan hasil kegiatan audit klinik keperawatan.
h) Menyusun laporan audit klinik keperawatan.
i) Melaporkan hasil audit klinik keperawatan kepada direksi dalam bentuk
rekomendasi melalui ketua komite keperawatan.

Tahapan (proses) audit klinik keperawatan dilaksanakan sesuai dengan bagan

MENENTUKAN
berikut:
TOPIK

2. MENENTUKAN
6. RE-AUDIT KRITERIA DAN
STANDAR

5. MENETAPKAN 3. PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

ANALISA DATA
 Bagan. 4.1 Proses audit klinik keperawatan

1. Memilih dan menentukan topik audit

Hal yang harus diperhatikan pada saat memilih dan menentukan topikaudit :

a) Fokus audit klinik keperawatan.

Fokus audit klinik keperawatan meliputi :

1) Audit struktur
Dilakukan untuk menentukan apa yang dibutuhkan agar standar dapat
terpenuhi. Missal: sarana prasarana, jumlah SDM, dll.
2) Audit proses
Fokus pada bagaimana proses pelayanan asuhan keperawatan
dilaksanakan. Misal: prosedur, pelayanan, dll.
3) Audit hasil
Fokus pada hasil dari intervensi keperawatan yang dilaksanakan, apakah
memberi perubahan terhadap status kesehatan pasien.
Audit klinik keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
berfokus pada PROSES. Hal inidilaksanakan untuk melihatkesesuaian
proses pelayanan asuhan keperawatan dengan standar yang telah
disetujui dan ditetapkan.

b) Menentukan topik audit klinik keperawatan.

Topik audit keperawatan dipilih berdasarkan :

10
 1) Pilih topik yang dapat diperbaiki. Hindari pemilihan topic pada area yang
tidak mungkin/kecil kemungkinannya untuk dilakukan peningkatan.
2) Topik dipilih berdasarkan pelayanan/kegiatan/diagnose yang high risk,high
cost, high volume dan problem prone (cenderung menimbulkan masalah).
3) Topik yang dipilih harus mendapat dukungan atau konsensus dari seluruh
meminatan keperawatan.
4) Topik yang dipilih harus memiliki clinical guidelines yang ada di RS.
Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
c) Menentukan latar belakang, tujuan dan sasaran audit.
1) Latar belakang
Latar belakang merupakan rasionalitas atau justifikasi topic audit yang
dipilih. Dalam latar belakang perlu dijelaskan pengertian singkat dari
penyakit/tindakan dan diagnosa keperawatan yang dijadikan topik audit.
Selain itu juga perlu dicantumkan data epidemiologi baik
internasional,nasional maupun di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
ketersyediaan guidelines dan beberapa isi pentingnya serta permasalahan
yang ada.
2) Tujuan audit
Tujuan audit klinik keperawatan harus dapat menggambarkan struktur umum
dari audit yang dilakukan. Tujuan dibuat untuk memastikan atau
memperbaiki mutu pelayanan kesehatan.Tujuan tidak hanya menghitung
jumlah atau memeriksa/ mengetahui suatu masalah.
3) Sasaran
Sasaran audit adalah menjelaskan langkah-langkah yang harus dilakukan
untuk mencapai tujuan umum audit menggunakan aspek dimensi mutu
sebagai fokus audit yang dilakukan.
Sasaran audit keperawatan ditulis menggunakan kata-kata “untuk
meyakinkan bahwa………..). aspek dimensi mutu yang digunakan dalam
sasaran audit klinik keperawatan adalah :
 Appropriateness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai.
 Timeliness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah tepat waktu.
 Effectiveness
Apakah penatalaksanaan yang diberikan memberikan sesuai hasil
yang diharapkan.
Dimensi mutu yang tidak terlalu menjadi fokus dalam audit klinik
keperawatan adalah:
 Acceptability
Apakah pasien pasien puas dengan pelayanan yang diberikan.
Acceptability tidak menjadi fokus karena lebih melibatkan pasien dan
dilakukan oleh tim penelitian.
 Accessibility
Apakah pasien mudah mendapatkan pelayanan.Accessibility tidak jadi
fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik.
 Efficiency
Apakah terapi/tindakan yang diberikan menggunakan biaya, tenaga,
dan sumber daya yang minimal.Efficiency tidak jadi fokus karena baru
dapat dicapai saat peningkatan pelayanan telah dilakukan.
 Equity

11
 Apakah perawatan yang tersedia bias dirasakan merata. Equity tidak
jadi fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik.
2. Menentukan kriteria dan standar audit

Kriteria yang digunakan dalam audit klinik keperawatan adalah kriteria proses.
Kriteria input tidak lazim digunakan karena terkait dengan keterbatasan anggaran
dan merupakan masalah manajemen, sehingga siklus audit tidak bias lengkap.
Sementara kriteria output sulit diukur karena terkait dengan faktor lain (misal
:penyakit penyerta, LOS, komplikasi, dll).

Hal yang diperhatikan dalam menyusun kriteria audit klinik keperawatan antara
lain :
a) Jumlah kriteria tidak terlalu banyak(6-10 kriteria).
b) Penulisan bias menggunakan bantuan :”harus dilakukan…”, “harus
ada….”,atau “harus tidak ada….”.
c) Menggunakan kaidah SMART
 Specific: jelas dan khusus, tidak ambigu, dan bebas dari kepentingan
tertentu.
 Measurable: dapat diukur.
 Agreed: disetujui oleh semua pihak.
 Relevant:sesuai.
 Theoretically sound: berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan terbaru,
berdasarkan regulasi yang ada di ……………………..
d) Kriteria harus spesifik, tidak terlalu luas.
Contoh:
Kasus :DHF
Kriteria :melakukan terapi cairan sesuai standar (terlalu luas)
Seharusnya :diberikan cairan RL ( spesifik)
e) Kriteria audit keperawatan bukan kriteria diagnosis.
Contoh:
Kasus :pneumonia
Kriteria diagnosis :demam, sesak nafas, batuk.
Kriteria audit :dilakukan pemeriksaan suhu tubuh, frekuensi RR,
riwayat batuk, dll.
Setelah menentukan kriteria audit, langkah selanjutnya adalah menyusun
standar, perkecualian,petunjuk pengambilan data, variasi, memilih populasi dan
sampel antara lain sebagai berikut:
a) Standar
Digunakan untuk menentukan apakah catatan medic memenuhi kriteria
pedoman audit klinik atau tidak. Standar merupakan batasan harus ada
(100 %) atau tidak ada (0%) pada masing-masing unsur.
b) Perkecualian
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi
sebuah catatan medic untuk tidak memenuhi standar. Perkecualian
( Justifikasi) harus berhubungan dengan kondisi klinis pasien. Perkecualian
( Justifikasi ) tidak boleh berhubungan dengan hal diluar klinis pasien,
misalnya manajemen, sarana,dll.
c) Petunjuk pengumpulan data
Menunjukkan bagian-bagian mana dari catatan medik yang dapat
dipercaya sebagai sumber data.Petunjuk yang terdapat dalam rekam
medic harus ditulis secara obyektif dan semua istilah harus disebutkan
secara lengkap.

12
 d) Variabel
Variable adalah hal-hal tertentu, baik dari aspek rumah sakit, dokter,
perawat, pasien, yang mungkin mempengaruhi mutu pelayanan.Variable
juga menunjukkan kemungkinan ada pola dalam mutu pelayanan yang
diberikan pada pasien.

Table 4.1.contoh kriteria dan standart audit.

No Kriteria Standar Perkecualian Petunjuk

pengumpulan data
1 Harus ada 100% Tidak ada Assesmen awal
pengkajian Nyeri pengecualian pasien rawat inap
meliputi PQRST dan (RMI.0013.Rev.1.Hal.
score nyeri 1,2,4)
2 Harus sesuai antara 100% Tidak ada Assesmen awal
rencana tindakan pengecualian pasien rawat inap
dan score nyeri (RMI.0013.Rev.1.Hal.
1,2,4)
Lembar interdisiplin
(RMI.00263(RM 44).
Hal 1-2)
3 Dalam rencana 100% Tidak ada Assesmen awal
tindakanada tujuan pengecualian pasien rawat inap
yang menganut (RMI.0013.Rev.1.Hal.
kaidah SMART 1,2,4)
Lembar interdisiplin
(RMI.00263(RM 44).
Hal 1-2)

4 Harus sesuai antara 100% Tidak ada Assesmen awal

tindakan pengecualian pasien rawat inap
keperawatan (RMI.0013.Rev.1.Hal.
dengan rencana 1,2,4)
tindakan Lembar catatan
keperawatan terintegrasi
(RMI.00037.Rev.1)
Lembar interdisiplin
(RMI.00263(RM 44).
Hal 1-2)
5 Harus ada 100% Tidak ada Lembar catatan
pengkajian ulang pengecualian terintegrasi
setiap pergantian (RMI.00037.Rev.1)
shif meliputi Lembar assesmen
KU,TTV,dan gejala lanjutan dan
penyerta yang monitoring
memperberat nyeri. ((RMI.00160(RM
5)Rev.1)

6 Pada skala nyeri 1-3 100% Score nyeri VAS>6 Assesmen awal
: harus ada rencana pasien rawat inap
tindakan dan (RMI.0013.Rev.1.Hal.
tindakan mandiri 1,2,4)
perawat (relaksasi Lembar catatan
dan distraksi) terintegrasi

13
 (RMI.00037.Rev.1)
Lembar interdisiplin
(RMI.00263(RM 44).
Hal 1-2)

e) Populasi dan sampel

Sampel ditentukan berdasarkan jenis audit yang akan dilakukan. Jenis
audit tersebut meliputi :
1. Audit ilmiah(research).
Untuk keperluan publikasi ilmiah dengan skala
nasional/internasional.Audit ini membutuhkan sampel yang valid untuk
memperkuat hasil penelitian.
2. Audit pragmatis/internal
Sampel yang digunakan meliputi jumlah pasien yang diperlukan agar
para klinisi senior bersedia melakukan perubahan berdasarkan hasil
audit.Jumlah sampel tidak terlalu banyak, berkisar 20-50 pasien sudah
cukup untuk melihat kesesuaian di lapangan dengan kriteria
audit.Jumlah sampel yang terlalu besar menyita waktu dan sumber
daya.
Audit klinik keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
rmerupakan audit pragmatis/internal. Pengambilan sampel
dilaksanakan dengan metode simple random sampling. Sampel
ditetapkan berdasarkan pada empat variabel :
1) Jumlah populasi
2) Tingkat ketetapan ( degree off accuracy).
Tingkat ketidaktepatan yang digunakan adalah 5 %.
3) Tingkat kepercayaan ( Degree of Confidence)
Tingkat kepercayaan yang digunakan adalah 95%.
4) Frekuensi kesesuaian dengan kriteria audit.
Panduan dalam menentukan jumlah sampel audit keperawatan di
RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar selanjutnya bisa dilihat
pada table berikut :

Tabel 4.2.panduan ukuran sampel Audit Klinik Keperawatan.

No Ukuran Populasi Ukuran Sampel ( Confidence 95%,

Accuracy 5%)

1 50 44

2 100 79

3 150 108

4 200 132

5 500 217

14
 6 1000 278

7 2000 322

8 5000 357

3. Mengumpulkan Data
Langkah dalam pengumpulan data audit klinik keperawatan meliputi:
a) Ambil rekam medik yang menjadi sampel audit.
b) Lihat apakah setiap kriteria yang ditentukan dalam pedoman audit
telah terpenuhi dalam rekam medis tersebut ( lihat kesesuaian)
c) Tentukan hasil audit apakah sudah sesuai dengan kriteria, tidak
sesuai kriteria namun memenuhi perkecualian atau tidak sesuai
kriteria dan tidak memenuhi perkecualian (lihat kode hasil audit).
d) Tulis hasil audit dalam bentuk kode.

Kode Keterangan

Kode 1 Data pada rekam medik sesuai dengan kriteria.

Kode 2 Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria tapi
memenuhi perkecualian (ada alasan/justifikasi
ketidaksesuaian tersebut)
Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria dan
Kode 3 tidak memenuhi perkecualian ( tidak ada alasan/justifikasi
ketidaksesuaian tersebut)

e) Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpanan ( tidak

sesuai kriteria) berdasarkan pedoman dan instrument audit yang
telah disusun oleh tim audit.
4. Menganalisa data
Pengumpulan data dan analisa data menggunakan tool statistik.
Analisa data audit klinik keperawatan dilakukan untuk menghitung
tingkat kepatuhan secara umum, mengidentifikasi pola dan penyebab
penyimpangan. Data audit klinik keperawatan dianalisa dengan :
a) Statistic deskriptif
Data audit umum berbentuk data numeric yang dapat disajikan
dalam bentuk tendensi (mean,median dan modus) dan rentang nilai
( range ) yang kemudian ditampilkan dalam bentuk table atau
grafik.
b) Quality Tool
Quality tools dilaksanakan oleh anggota tim audit keperawatan.
Quality tolls digunakan untuk menentukan dan menemukan
penyebab gambaran ketidaksesuaian antara kenyataan dengan
kriteria standar. Quality tolls yang digunakan adalah RCA (Root
Cause Analysis) atau Isikawa ( Fish Bone).
5. Menetapkan perubahan

15
 Perubahan merupakan landasan tim audit klinik keperawatan untuk
merekomendasikan kepada direktur utama rumah sakit melalui komite
keperawatan. Kriteria perubahan ditetapkan berdasarkan :
a) Perubahan ditunjukkan pada unit, bagian yang kompeten, yaitu
yang terlibat langsung dalam proses pelayanan kesehatan sesuai
topik audit.
b) Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu ( Ada dateline)
c) Disusun rencana tindak lanjut (POA) dengan penanggung jawab dan
waktu yang jelas.
d) Tanggung jawab melakukan perubahan ditegaskan dan
dikomunikasikan kepada pihak yang berkepentingan (Tupoksi jelas).
e) Jangka waktu melaksanakan perubahan maksimal tiga bulan.
Setelah pelaksanaan perubahan diberikan masa waktu 3 bulan
sebelum dilaksanakan re u=audit. Hal ini dimaksudkan agar jumlah
sampel yang diharapkan mendekati jumlah sampel audit.
6. Melakukan Re-Audit
Re-audit klinik keperawatan dilaksanakan unutk mengetahui apakah
telah terjadi perubahan kualitas asuhan keperawatan setelah
dilaksanakan perbaikan sesuai dengan POA yang sudah ditetapkan.
Jumlah sampel, proses dan instrument re-audit sama dengan audit
klinik keperawatan yang sudah dilaksanakan. Setelah proses re-audit
selesai, dilaksanakan uji statistic untuk mengetahui perbandingan dan
perubahan antara hasil audit dengan hasil re-audit. Uji statistik ini
menggunakan soft ware professional yang mudah digunakan. Test
menggunakan uji chi square test dengan interpretensi:
a) Bila 0,01< p < 0,05 maka hasilnya signifikan.
b) Bila 0,001 < p <0,01 maka hasilnya sangat signifikan.
c) Bila p < 0,001 maka hasilnya amat sangat signifikan.
F. Sistematika pelaporan audit klinik keperawatan

Sistematika laporan hasil audit klinik keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera
Makassar sebagai berikut :

1. Halaman judul
2. Daftar isi
3. Isi laporan hasil audit klinik keperawatan
a) Pendahuluan
b) Tujuan
c) Sasaran
d) Metodologi.
1) Pedoman audit klinik keperawatan.
2) Populasi dan sampel.
e) Hasil dan pembahasan
1) Umum ( pelaksanaan kegiatan)
2) Karakteristik.
3) Tingkat kesesuaian
4) Penyebab ketidaksesuaian.
f) Rencana tindak lanjut /Plant Of Action (POA).
g) Pelaksanaan tindakan pendidikan.
h) Hasil re-audit.
i) Kesimpulan dan saran.
4. Daftar pustaka.

16
G. Alur pelaporan audit klinik keperawatan.

Alur pelaporan dari audit klinik keperawatan antara lain:

1. Tim audit klinik keperawatan

a) Menyusun laporan hasil audit klinik keperawatan.
b) Menyertakan bukti kegiatan audit klinik keperawatan.
2. Ketua komite keperawatan.
a) Melakukan analisa laporan kegiatan audit klinik keperawatan.
b) Merekomendasikan tindakan perbaikan.
c) Melaksanakan feed back hasil audit klinik keperawatan kepada pihak terkait.
3. Direktur utama
Membuat disposisi hasil audit klinik keperawatan kepada yang terkait.

17
 BAB V

EVALUASI TINDAK LANJUT

A. Evaluasi

Evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan atau manajemen review.
Audit internal adalah kegiatan untuk menilai apakah pelaksanaan telah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan standar, panduan atau prosedur. Manajemen review
adalahkegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal dan atau
mengevaluasi kebijakan, standar, panduan, prosedur yang berlaku yang dibuktikan
dengan adanya risalah rapat. Tujuan evaluasi adalah agar PDCA (Plan do check Action)
menjadi budaya. Pelaksanaan evaluasi meliputi :

1. Evaluasi pada struktur/in put.

Evaluasi struktur/ in put meliputi evaluasi struktur, organisasi, kebijakan, standar,
pedoman, panduan, dan lainnya.
2. Evaluasi pada proses.
Evaluasi pada proses meliputi evaluasi pelaksanaan kebijakan, panduan dan
prosedur, evaluasi pelaksanaan kegiatan,dll.
3. Evaluasi pada out put/hasil
Evaluasi pada out put/ hasil meliputi evaluasi presentase pencapaian
program,evaluasi hasil pemantauan kegiatan,dll.
Dokumen evaluasi sesuai dengan metode evaluasi yang dilakukan, antara lain
sebagai berikkkut :
1. Evaluasi dengan metode audit internal menggunakan dokumen evaluasi dalam
bentuk laporan audit.
2. Evaluasi dengan metode manajemen review menggunakan dokumen evaluasi
dalam bentuk risalah rapat.
B. Tindak Lanjut

Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-masalah (akar

penyebab) yang ditemukan pada evaluasindan dibuktikan dengan adanya dokumen
tindak lanjut. Format baku dari dokumen tindak lanjut belum ada.

Dokumen bukti tindak lanjut menyesuaikan dari hasil evaluasi.

Contoh :
1. Bukti tindak lanjut
Hasil evaluasi : SPO perlu direvisi.
Dokumen tindak lanjutnya : hasil revisi SPO

2. Format laporan evaluasi dan tindak lanjut.

No Panduan Waktu Hasil Rekomendas Tindak

Evaluasi Evaluasi i lanjut

18
19
 BAB VI

PENUTUP

Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu

pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis
dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan. Audit keperawatan ada dua
macam, yaitu :

1. Audit kasus (insiden) keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional

terhadap mutu profesi tenaga keperawatandan pelayanan asuhan keperawatan oleh
tenaga keperawatan berdasarkan peristiwa yang terjadi selama proses pelayanan
asuhan keperawatan.
2. Audit klinik keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap mutu
profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan yang dilaksanakan
oleh tenaga keperawatan secara periodic dan terencana.

Audit keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari menentukan

topik, menentukan kriteria dan standar, mengumpulkan data, menganalisa data,
menetapkan perubahan, dan melaksanakan re audit. Rangkaian kegiatan ini disebut dengan
siklus audit keperawatan.siklus audit keperawatan harus dilaksanakan secara kontinyu
terhadap proses asuhan keperawatan komprehenship di rumah sakit. Siklus audit ini
diharapkan mampu memotret kualitas mutu profesi dan pelayanan asuhan keperawatan,
dengan demikian bias dilaksanakan perbaikan.

Semoga panduan audit keperawatan ini bias memberikan petunjuk unutk

terlaksananya evaluasi mutu profesi keperawatan. Melalui evaluasi mutu profesi
keperawatan diharapkan aplikasi proses keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera
Makassar bias dilaksanakan dengan optimal dan senantiasa berlandaskan pada nilai rumah
sakit yang meliputi kepercayaan, integritas, peduli, professional, efisien dan kebersamaan.
Dengan demikian mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan bias optimal dan misi
RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar untuk menyelenggarakan pelayanan yang
paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.

20
 DAFTAR PUSTAKA

.2013. Surat Keputusan Direktur Tentang Komite Keperawatan RS. Akademis Jaury
Jusuf Putera Makassar

Djasri,Hanevi.2014. Audit Keperawatan. Modul Pelatihan. Surakarta: RSUD

Dr.Moewardi.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.2013. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No.49 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit. Jakarta:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Kurniadi,Anwar.2013. Manajemen Keperawatan dan Prospektifnya.Jakarta Badan

Penerbit FKUI.

21