DEFENISI

Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon
tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif
dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema.

Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini
kadang-kadang disebut miksedema.

KLASIFIKASI

Lebih dari 95% penderita hipotiroidisme mengalami hipotiroidisme primer atau tiroidal yang
mengacu kepada disfungsi kelenjar tiroid itu sendiri. Apabila disfungsi tiroid disebabkan oleh
kegagalan kelenjar hipofisis, hipotalamus atau keduanya hipotiroidisme sentral (hipotiroidisme
sekunder) atau pituitaria. Jika sepenuhnya disebabkan oleh hipofisishipotiroidisme tersier.

1. Primer

a. Goiter : Tiroiditis Hashimoto, fase penyembuhan setelah tiroiditis, defisiensi yodium

b. Non-goiter : destruksi pembedahan, kondisi setelah pemberian yodium radioaktif atau radiasi
eksternal, agenesis, amiodaron

2. Sekunder : kegagalan hipotalamus (↓ TRH, TSH yang berubah-ubah, ↓ T4 bebas) atau

kegagalan pituitari (↓ TSH, ↓ T4 bebas)

ETIOLOGI

Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus.
Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh
peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis
anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT
yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena. tidak
adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh
malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.

Penyakit Hipotiroidisme

1. Penyakit Hashimoto, juga disebut tiroiditis otoimun, terjadi akibat adanya otoantibodi yang
merusak jaringan kelenjar tiroid. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar
TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal, Penyebab tiroiditis otoimun tidak
diketahui, tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini.
Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto.Pada tiroiditis Hashimoto,
kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat
rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi.

2. Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif
maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme.
3. Gondok endemik adalah hipotiroidisme akibat defisiensi iodium dalam makanan. Gondok adalah
pembesaran kelenjar tiroid. Pada defisiensi iodiurn terjadi gondok karena sel-sel tiroid menjadi
aktif berlebihan dan hipertrofik dalarn usaha untuk menyerap sernua iodium yang tersisa dalam.
darah. Kadar HT yang rendah akan disertai kadar TSH dan TRH yang tinggi karena minimnya
umpan balik.Kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran
kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa).

4. Kekurangan yodium jangka panjang merupakan penyebab tersering dari hipotiroidisme di

negaraterbelakang.

5. Karsinoma tiroid dapat, tetapi tidak selalu, menyebabkan hipotiroidisme. Namun, terapi untuk
kanker yang jarang dijumpai ini antara lain adalah tiroidektomi, pemberian obat penekan TSH,
atau terapi iodium radioaktif untuk mengbancurkan jaringan tiroid. Semua pengobatan ini dapat
menyebabkan hipotiroidisme. Pajanan ke radiasi, terutama masa anak-anak, adalah penyebab
kanker tiroid. Defisiensi iodium juga dapat meningkatkan risiko pembentukan kanker tiroid
karena hal tersebut merangsang proliferasi dan hiperplasia sel tiroid.

Tabel 1 penyebab hipotiroid

Hipotiroid primer
Tiroiditis autoimun kronik
Iatrogenik
Tiroidektomi
Yodium radioaktif, radiasi eksternal
Defisiensi atau kelebihan yodium
Obat obatan : thionamid, lithium, amiodaron, interferon
Penyakit infiltratif : tiroiditis fibrosa, hemokromatosis, sarkoidosis
Hipotiroid transient
Painless thyroiditis
Tiroiditis granulomatosa subakut
Tiroiditis postpartum
Tiroidektomi subtotal
Akibat terapi yodium radioaktif pada penderita penyakit Graves
Akibat penghentian hormon tiroid pada pasien eutiroid
Hipotiroid sentral
Defisiensi TSH
Defisiensi TRH
Resistensi hormon tiroid generalisata
PATOFISIOLOGI

Kelenjar tiroid membutuhkan iodine untuk sintesis dan mensekresi hormone tiroid. Jika diet
seseorang kurang mengandung iodine atau jika produksi dari hormone tiroid tertekan untuk alasan
yang lain, tiroid akan membesar sebagai usaha untuk kompendasi dari kekurangan hormone. Pada
keadaan seperti ini, goiter merupakan adaptasi penting pada suatu defisiensi hormone tiroid.
Pembesaran dari kelenjar terjadi sebagai respon untuk meningkatkan respon sekresi pituitary dari
TSH. TSH menstimulasi tiroid untuk mensekresi T4 lebih banyak, ketika level T4 darah rendah.
Biasanya, kelenjar akan membesar dan itu akan menekan struktur di leher dan dada menyebabkan
gejala respirasi disfagia.

Penurunan tingkatan dari hormone tiroid mempengaruhi BMR secara lambat dan menyeluruh.
Perlambatan ini terjadi pada seluruh proses tubuh mengarah pada kondisi achlorhydria (pennurunan
produksi asam lambung), penurunan traktus gastrointestinal, bradikardi, fungsi pernafasan
menurun, dan suatu penurunan produksi panas tubuh.

Perubahan yang paling penting menyebabkan penurunan tingkatan hormone tiroid yang
mempengaruhi metabolisme lemak. Ada suatu peningkatan hasil kolesterol dalam serum dan level
trigliserida dan sehingga klien berpotensi mengalami arteriosclerosis dan penyakit jantung koroner.
Akumulasi proteoglikan hidrophilik di rongga interstitial seperti rongga pleural, cardiac, dan
abdominal sebagai tanda dari mixedema.

Hormon tiroid biasanya berperan dalam produksi sel darah merah, jadi klien dengan
hipotiroidisme biasanya menunjukkan tanda anemia karena pembentukan eritrosit yang tidak
optimal dengan kemungkinan kekurangan vitamin B12 dan asam folat.

MANIFESTASI KLINIK

 Kulit dan rambut

 Kulit kering, pecah-pecah, bersisik dan menebal

 Pembengkakan, tangan, mata dan wajah

 Rambut rontok, alopeksia, kering dan pertumbuhannya buruk

 Tidak tahan dingin

 Pertumbuhan kuku buruk, kuku menebal

 Muskuloskeletal

 Volume otot bertambah, glossomegali

 Kejang otot, kaku, paramitoni

 Artralgia dan efusi sinovial

 Osteoporosis

 Pertumbuhan tulang terhambat pada usia muda

 Umur tulang tertinggal disbanding usia kronologis

 Kadar fosfatase alkali menurun

 Neurologik

 Letargi dan mental menjadi lambat

 Aliran darah otak menurun

 Kejang, koma, dementia, psikosis (gangguan memori, perhatian kurang, penurunan

reflek tendon)

 Ataksia (serebelum terkena)

  Gangguan saraf ( carfal tunnel)

 Tuli perseptif, rasa kecap, penciuman terganggu

 Kardiorespiratorik

 Bradikardi, disritmia, hipotensi

 Curah jantung menurun, gagal jantung

 Efusi pericardial (sedikit, temponade sangat jarang)

 Kardiomiopati di pembuluh. EKG menunjukkan gelombang T mendatar/inverse

 Penyakit jantung iskemic

 Hipotensilasi

 Efusi pleural

 Dispnea

 Gastrointestinal

 Konstipasi, anoreksia, peningkatan BB, distensi abdomen

 Obstruksi usus oleh efusi peritoneal

 Aklorhidria, antibody sel parietal gaster, anemia pernisiosa

 Renalis

 Aliran darah ginjal berkurang, GFR menurun

 Retensi air (volume plasma berkurang)

 Hipokalsemia

 Hematologi

 Anemia normokrom normositik

 Anemia mikrositik/makrositik

 Gangguan koagulasi ringan

 Sistem endokrin

 Pada perempuan terjadi perubahan menstruasi seperti amenore / masa menstruasi

yang memanjang, menoragi dan galaktore dengan hiperprolaktemi

 Gangguan fertilitas
  Gangguan hormone pertumbuhan dan respon ACTH, hipofisis terhadap insulin akibat
hipoglikemi

 Gangguan sintesis kortison, kliren kortison menurun

 Insufisiensi kelenjar adrenal autoimun

 Psikologis / emosi : apatis, agitasi, depresi, paranoid, menarik diri, perilaku maniak

 Manifestasi klinis lain berupa : edema periorbita, wajah seperti bulan (moon face),
wajah kasar, suara serak, pembesaran leher, lidah tebal, sensitifitas terhadap opioid,
haluaran urin menurun, lemah, ekspresi wajah kosong dan lemah.

DIAGNOSIS

Dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan dapat menegakkan diagnosis yang
sesuai. Kecurigaan adanya proses keganasan secara klinis pada penderita struma nodosa, apabila
ditemukan hal sebagai berikut :

Anamnesa :

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun mempunyai resiko
malignansi lebih tinggi

b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid •} 33-37 %

c. Kecepatan tumbuh tumor

・ Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat

・ Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat

・ Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

・ Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri (dysfagia) dapat terjadi
akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau panyakit yang tergolong pada
multipel endokrin neoplasma II (phaeochromocitoma , mukosal neuroma dan
ganglioneuromatosis, paratiroid hiperplasia))

Pemeriksaan Fisik :

a. Inspeksi:
  Adanya benjolan di leher depan atau lateral
 Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea
b. Palpasi:
 Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.
 Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi
bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi
biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras
dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
 Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada
tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan
timbul stridor akibat penekanan pada trakea.
 Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
 Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh
lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya
pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang
multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan
lebih keras dari pada yang lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%,
sedangkan nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Apabila suatu nodul nyeri pada
penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke dalam kista,
suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu
karsinoma.

Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan digerakan mungkin ini merupakan
komponen struma difus atau hyperplasia tiroid. Namun apabila nodul multiple tidak nyeri tetapi
tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati
mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar.

Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian Bedah Onkologi tentang tanda-tanda
klinis kecurigaan pada keganasan dengan ketepatan sebesar 82,6 % untuk keadaan :

o Batas nodul yang tidak tegas

o Nodul dengan konsistensi keras

o Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher

o Letak nodul di isthmus

o Permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu diagnosis karsinoma
tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar
kalsitonin dan penting untuk diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama
adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4
bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun, perlu
diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun
memang kecil.

Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting

untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering
pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto
pun masih mungkin terdapat keganasan..

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak
spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves,
dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan
karsinoma tiroid pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare dan
anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat
keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu
dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin
multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.

Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi, kecurigaan pada rekurensi /
metástasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut. Kadar Tg serum normal 1,5 – 3,0 ng/ml. Pada kelainan
jinak rata-rata 323 ng/ml dan apada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal. Perlu diingat bahwa
abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid tidak menghilangkan kemungkinan
keganasan, meskipun sangat kecil.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan USG

Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair (nodul solid atau kistik).
Selain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk
kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak.
Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari pada sidik tiroid.
Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam tindakan radiologi.

USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG
pada nodul dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan
sedikit kista simpel. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba
dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan
leher.

Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian
juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoek atau campuran.
Kelainankelainan yang dapat didiagnosis secara USG ialah:

O Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen, dindingnya tipis.

O Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran
hipoekoik di sekelilingnya.

O Kemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo.

O Toroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.

Keuntungan USG antara lain :

1. Dapat dilakukan kapan saja

2. Tidak perlu persiapan

3. Lebih aman

4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak

Pemeriksaan Scanning Tiroid

Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium radioaktif J131dalam
kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar
tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24
dan 48 jam. Sebelum dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu
penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.

Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid. Uptake normal
dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam
isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak
digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m- Tc lebih digunakan untuk evaluasi
anatominya. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan
membandingkannya dengan jaringan sekitar.

Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti, pemeriksaan ini tidak
dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang
dapat digunakan.

Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif
(123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi
fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sidik tiroid
kurang lebih 80 -85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini
mempunyai kemungkinan keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas
paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan
keganasan lebih rendah dari 10%. Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan dengan sekitarnya. Hal
ini menunjukkan fungsi yang rendah.

2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini
memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.

3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini berarti fungsi nodul
sama dengan bagian tiroid yang lain.

Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodul yang hangat biasanya bukan
keganasan, apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti bukan suatu keganasan.

Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mesti dihubungkan dengan
beberapa hal :

o Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan
keganasan.

O Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya. Cold area dengan distribusi jodium yang
tidak merata lebih cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang
kontralateral untuk membesar.

o Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-
anak lebih menambah kecurigaan akan keganasan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain :

a. Kista.

b. Hematom.

c. Strumaadenomatosa.

d. Perdarahan.

e. Radang.

f. Keganasan.

g. Defekkongenital.

Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat :

1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid

2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter
3. Memperlihatkan retrosternal struma

4. Mencari occult neoplasma pada tiroid

5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid

6. Mengidentifikasi ektopik tiroid

7. Mencari daerah metastase setelah total tiroidektomi

Pemeriksaan Needle Biopsy

Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi jarum halus). Biopsi
aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA), mempergunakan jarum suntik
no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan
biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir
tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya,
sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik.

BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas.
Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak
dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma sel
folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa
dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan
histopatologis sediaan dari operasi.
 Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan hasil negatif palsu
atau positif palsu. Negative palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi yang kurang
benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi karena salah
interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin lama semakin banyak dipakai. Bagi yang
belum menerima memberikan beberapa alasan antara lain :

o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat walaupun dikerjakan oleh
yang berpengalaman.

o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di kulit.

o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis oleh patolog dari
jaringan yang minim.

o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat tindakan ini, yang
mempersulit tindakan bedah.

Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :

1. Jinak

2. Mencurigakan

3. Ganas

4. Tidak adekuat.

Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat adalah operator kurang
terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul sulit (kecil dan di posterior), dan
pengenceran aspirat dalam darah atau cairan kista.

Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan mengulang BAJAH apabila
nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau menggunakan USG untuk menuntun
tindakan BAJAH khususnya untuk nodul tiroid yang sulit.

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare, medulare atau
anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya dengan adenoma folikulare
dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat
memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.
 Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas waktu operasi
berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif. Pemeriksaan potong
beku sulit membedakan adenoma folikuler dan encapsulated folliculer carcinoma .Apabila pada
potong beku didiagnosa sebagai sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah
isthmolobektomi. Jika secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan
maka dilakukan isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan terapi seoptimal mungkin
dalam keragu-raguan tersebut karena pasien sering menolak tindakan operasi ulangan untuk
total trioidektomi. Ketepatan pemeriksaan ini 75 % - 83 %.

Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan definitif atau gold
standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi.

Ada 4 tipe histologi mayor :

1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary carcinoma)

2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)

3. Medullary carcinoma

4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma

Pemeriksaan BMR

Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme, apakah ada hubungannya dengan
hipotiroid, eutiroid, atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal manfaatnya kurang, karena
umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid pada tonjolan tunggal tiroid, hal ni dapat
disebabkan adenoma toksik atau nodul autonom, yang merupakan indikasi untuk operasi.

Pemeriksaan Termografi

Merupakan suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu
tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermografi. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan
panas dengan sekitarnya sekitar > 0,9 C dan dingin apabila < 0,9 C. Cara pemeriksaan dengan
dengan termografi ini cukup sensitif dan spesifik.
Diagnosa Banding

1. Struma difus toksik (basedow = grave’s disease)

Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang
jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat,
kadang- kadang ditemukan exopthalmus.

2. Struma nodosa non toksik

Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau
dishormogenesis (defek bawaan).

3. Tiroiditis sub akut

Biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri
disertai penurunan berat badan,disfagia, nervositas, dan otalgia.

4. Tiroiditis riedel

Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan
pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan
jaringan sekitarnya. Kadang sukar dibedakan kecuali dengan pemeriksaan histopatologi dan
hipotiroid.

5. Struma hashimoto

Sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan
struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri.

6. Adenoma paratiroid

Biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.

7. Karsinoma paratiroid

Biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal dapat
ditemukan.

8. Metastasis tumor

9. Teratoma

Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

10. Limfoma malignum

PENATALAKSANAAN

Terapi pilihan hipotiroid adalah sodium levotiroksin. Obat tersebut, jika diberikan dalam
dosis yang tepat, mempunyai efektivitas yang tinggi dan efek samping minimal. Tiroksin
diabsorbsi di usus halus bagian proksimal, mempunyai waktu paruh 7 hari, dan dimetabolisme di
organ target (kelenjar tiroid) menjadi tri-iodo-tironin. Dosis optimal tiroksin berhubungan dengan
berat badan (1,8 μg / kg BB) dan umur. Dosis yang lebih besar diperlukan pada bayi dan anak-
anak, sementara pada usia lanjut diperlukan dosis yang lebih kecil (0,5 μg /kg BB/ hari). Dosis
lebih besar dapat diberikan pada penderita post tiroidektomi, atau lebih rendah pada penderita
hipotiroid ringan (0,5 μg / kg BB/ hari). Absorpsi tiroksin menurun pada penderita malabsorpsi
atau pasien dengan riwayat operasi pemotongan usus. Beberapa obat seperti antasida, sukralfat,
suplemen kalsium dan besi, kolestiramin serta serat dapat mempengaruhi absorpsi tiroksin
(Roberts & ladenson, 2004).

Dosis awal yang diberikan adalah batas bawah dari dosis yang diperlukan (mis : 125 μg / hari
pada orang dewasa dengan berat 70 kg). Titrasi dari dosis awal 25-50 μg / kg BB pada pasien yang
relatif sehat tidak diperlukan dan akan memperlama masa pemulihan. Monitoring laboratorium
dilakukan setiap 4-6 minggu setelah penyesuaian dosis, dan setiap tahun jika kondisi telah stabil.
Pada hipotiroid primer, kadar TSH diusahakan pada batas bawah nilai normal (mis 1,0 mU/L).
Pada hipotiroid sentral, kadar tiroksin bebas diusahakan pada batas atas nilai normal (Roberts &
Ladenson, 2004).

Terapi tiroksin pada penderita penyakit jantung koroner dapat menimbulkan kekambuhan
iskemia miokard yang diderita. Memulai terapi dengan dosis yang lebih rendah (25 μg / hari)
dapat dibenarkan. Titrasi gradual dapat dilakukan dengan peningkatan 12,5-25 μg dalam waktu 4-
6 minggu. Pemberian tambahan penghambat beta mungkin dapat membantu. Penderita
hipotiroid dapat menjalani prosedur angiografi koroner bahkan operasi bypass jantung dengan
risiko perioperatif yang sedikit lebih tinggi dibandingkan orang sehat (Roberts & Ladenson, 2004)

Pada sebuah penelitian yang melibatkan 33 penderita hipotiroid stabil yang telah mendapat
levotiroksin, terjadi perbaikan dalam mood, memori, dan toleransi dingin setelah penambahan
tri-iodo-tironin 0,025 mg/hari dan penurunan 0,025 mg dosis levotiroksin. Meskipun objek
penelitian ini sedikit, hal di atas menunjukkan bahwa tri-iodo-tironin memberikan manfaat pada
penderita hipotiroid stabil dengan gangguan neuropsikiatris (Bunevicius et al, 1999).

Monitoring kadar TSH dan FT4 dilakukan setahun sekali jika kondisi telah stabil. Seiring
peningkatan umur, ikatan hormon tiroid akan menurun dan kadar albumin juga menurun. Pada
kondisi ini dosis levotiroksin dapat diturunkan 20%. Monitoring yang lebih jarang dapat dilakukan
pada pasien muda, tetapi pada kelompok lanjut usia, monitoring tahunan diperlukan untuk
mencegah kelebihan dosis terapi (Hueston, 2001).

Pada kasus ini terapi yang diberikan adalah euthyrox dengan dosis 100 mcg. Hasil evaluasi
klinis selama pengobatan menunjukkan berkurangnya keluhan dan hasil evaluasi laboratorium
menunjukkan penurunan TSH (dari 75,0721 menjadi 7, 125 μIU/mL) dan kenaikan free T4 dari
1,3 pg/ml menjadi 10,6 pg/ml dalam waktu 12 hari. Jika mengacu pada dosis optimal 1,8 mcg /kg
BB, dosis yang seharusnya diberikan adalah 1,8 x 90 kg atau 162 mcg, tetapi dengan dosis 100
mcg ternyata mencukupi untuk memperbaiki keluhan dan menormalkan fungsi tiroid.
Tiroidektomi

 Tiroidektomi konvensional

Teknik ini melibatkan insisi garis tengah leher rahim, biasanya 4-8 cm; ligasi hati-hati pada
vaskularisasi tiroid dan identifikasi kelenjar paratiroid, identifikasi saraf laring berulang;
mobilisasi dan pemantauan kelenjar; dan teliti hemostasis dan penutupan. Di tangan seorang
ahli bedah berpengalaman, tiroidektomi konvensional merupakan prosedur yang sangat aman
dan efektif.

 Tiroidektomi minimal invasif dengan endoskopik

Prosedur invasif minimal melibatkan Insisi leher yang lebih kecil dibandingkan dengan
tiroidektomi konvensional dan, dengan demikian, cenderung menunjukkan pengurangan nyeri
pasca operasi dan penguranagn waktu rawat di rumah sakit. Minimal invasif bedah tiroid
dapat dilakukan dengan berbagai cara. Sebuah teknik yang lebih populer adalah teknik
videodibantu, yang telah dikembangkan dan disempurnakan. Prosedurnya memerlukan
sayatan leher kecil pusat dan menggunakan pencabutan eksternal tanpa insufflation leher.
Pendekatan ini menggabungkan insisi mini (1-2 cm) dan pendekatan yang dikenal ahli bedah
kepala dan leher. Lebih penting lagi, teknik ini memungkinkan pengobatan baik nodul jinak
kecil dan keganasan tiroid kecil.

c. Terapi Radiasi Eksternal

Terapi radiasi menggunakan energi tinggi sinar X untuk membunuh sel-sel karsinoma papiler.
Pengobatan ini biasanya diberikan lima hari seminggu selama sekitar lima sampai enam
minggu, baik di rumah sakit atau fasilitas rawat jalan. Terapi radiasi dapat diberikan setelah
menyelesaikan operasi.