PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN JIWA

Ruang : ……………………Tanggal MRS :……………………… Jam :…………Wita

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama : Nomor RM :…………………

Jenis Kelamin : Umur :…………………………

Diagnosa Media :

II. ALASAN MASUK :

III. KEGAWATDARURATAN FISIK

A. Air Ways :

B. Breathing :

C. Circulation :

D. Disability :

IV. KEGAWATDARURATAN JIWA

STATUS MENTAL

1. Penampilan :

2. Orientasi :

3. Pembicaraan :

4. Psikomotor :

5. Afek :
6. Persepsi :

7. Arus Pikir :

8. Isi Pikir :

9. Bentuk Pikir :

10.Interaksi :

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. TTV : T :……………, S :………… N :…………….R :…………………

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bangli, …………………………..
Perawat

………………………………………….

Nip.
 PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN JIWA
Ruang : ……………………Tanggal MRS :……………………… Jam :…………Wita

J. IDENTITAS PASIEN :
Nama : Nomor RM :…………………

Jenis Kelamin : Umur :…………………………

Diagnosa Media :

VII. ALASAN MASUK :

VIII. KEGAWATDARURATAN FISIK

A. Air Ways :  Paten  Tidak paten:

Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing 

Suara nafas: Normal  Stridor  Tidak ada suara napas

Lain-lain………………

B. Breathing : Pola nafas:  Apneu  Dyspneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu

Bunyi Nafas:  Vesikuler Whezing  Stridor  Ronchi

Irama Nafas : Teratur  Tidak teratur

Penggunaan otot Bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung

Jenis pernafasan:  Pernafasan dada:  Peranafasan perut

Lain-lain………………

C. Circulation : Akral:  Hangat  Dingin; Pucat :  Ya  Tidak; Cianosis: Ya  Tidak

Pengisian Kapiler  < 2 detik  > 2 detik

Nadi: Teraba  Tidak teraba ; Tekanan darah ..... mmHg

Perdarahan :  Ya Tidak Jika Ya ………. Cc ; Lokasi pendarahan...........

Kelembaban kulit : Lembab  Kering ; Turgor:  Normal  Kurang

Lain-lain………………

D. Disability : Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M: V:

IX. KEGAWATDARURATAN JIWA

STATUS MENTAL

11.Penampilan :
Data ini didapat melalui observasi perawat/keluarga:
 a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapi.
Misalnya : Rambut acak-acakan, kancing tidak tepat, restleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakai dalam dipakai di luar
baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak
tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Malasah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

12.Orientasi : Orientasi waktu tempat, tempat dan orang jelas. Jelaskan data
obyektif dan subyektif terkai hal- hal di atas.
Masalah Keperawatan sesuai dengan data.

13.Pembicaraan : Nada bicara tinggi/keras/ lemah/ biasa, menantang,

mengancam, mengulang-ulang pembicaraan.

14.Psikomotor :
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga.
Kelambatan.
a. Hipokinesia, hipoaktifitas : gerakan atau aktifitas yang berkurang.
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang,
gerakan dan aktivitas menjadi lambat.
c. Katalepsi : Mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila
hendak diubah orang lain.
d. Flexibilitas serea : Mempertahankan posisi yang dibuat orang lain.
Peningkatan.
a. Hiperkinesia, hiperaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katatonik : aktifitas motorik yang tidak bertujuan yang
berkali-kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar.
c. Tik : gerakan ivolunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok
otot yang relative kecil.
 d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol.
e. Tremor : Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan.

15.Afek/ emosi :
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Adekuat : Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada.
b. Inadekuat : Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimus
yang ada.
c. Datar/ dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan.
d. Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stiomulus emosi yang kuat.
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah.
f. Anhedonia : Ketidakmampuan merasakan kesenangan.
g. Kesepian : Merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : Rasa gembira yang berlebihan.
i. Ambivalensi : Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama
terhadap seseorang, obyek atau sesuai hal.
j. Apatis : Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal
disertai rasa terpencil dan tidak peduli.
k. Marah : sudah jelas.
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tidak berguna, gagal, putus asa
dsb.

16.Persepsi :
a. Apakah ada halusinasi? Kalau ada termasuk jenis apa?
b. Apakah ada ilusi? Kalau ada deskripsikan?
 Jenis-jenis halusinasi sedah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, waktu, frekwensi, situasi saat mengalami
halusinasi, perasaan saat mengalami halusinasi, gejala yang
tampak pada saat klien berhalusinasi.
  Masalah keperawatan sesuai dengan data.

17.Arus Pikir :
a. Koheren : Kalimat/pembicaraan dapat dipahami dengan baik.
b. Inkoheren : Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami.
c. Sirkumtansial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
d. Tangensial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan.
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, dank lien tidak menyadari.
f. Flight of Ideas : Pembicaraan yang melompat dari satu topic ke topic yang
lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan.
g. Bloking : pembicaraan yang berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali.
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara
berlebihan.
i. Logorea : Pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : Membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh
umum.
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau
dengan hal yang sedang dibicarakan.

18.Isi Pikir : Data didapat melaui wawancara.

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patalhogis/ tidak logis terhadap obyek/ situasi
tertentu.
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikir tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu
kejadian yang dihubungkan dengan dirinya
g. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-
hal yang mustahil/ di luar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri
sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : Mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal
dalam hidupnya
l. Waham:
 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik/hipolondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang
tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
 Kebesaran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederaidirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /
meningal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
 Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu ,
dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
 Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang
besar yang tidak bisa diampuni
Waham Bisar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan
di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
  Siar pikir : Klien yakin ada orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut
yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luar.

19.Bentuk Pikir :
a. Realistik : Cara berfikir sesuai kenyataan/ realita yang ada
b. Nonrealistik : Cara berfikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. Autistik : cara berfikir berdasarkan lamunan/ fantasi/ halusinasi /
wahamnya sendiri
d. Dereistim : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut
pautnya

20.Interaksi :
Data ini didapatkan melalui wawancara dan observasi perawat/keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya
d. Curiga : menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

X. PEMERIKSAAN FISIK
B. Tanda-tanda vital : T :…………, S :………… N :……… .., R :……………

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bangli, …………………………..
Perawat

………………………………………….

Nip.
 RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : WAHAM

RUFA : SKOR 1 – 10
SKOR 11 – 20
SKOR 21 – 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI :
A. INTENSIF I :
a. Dengarkan ungkapan klien walaupun terkait wahamnya tanpa
membantah atau mendukung
b. Berkomunikasi sesuai kondisi obyektif
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas

B. INTENSIF II :
a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi
b. Komunikasi sesuai kondisi obyektif pasien
c. Beri psikofarmaka: antipsikotik oral

C. INTENSIF III :
a. Dengarkan keluhan pasien
b. Bantu identifikasi stimulus waham dan usahakan menghindari
stimulus tersebut
c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….
 RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PRILAKU KEKERASAN

RUFA : SKOR 1 – 10
SKOR 11 – 20
SKOR 21 – 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI

A.INTENSIF I :
a. Kendalikan secara verbal
b. Pengikatan ATAU Isolasi
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas

B. INTENSIF II :
a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi
b. Latih cara fisik mengendalikan marah: nafas dalam
c. Beri psikofarmaka: antipsikotik

C. INTENSIF III :
a. Dengarkan keluhan pasien
b. Latih cara mengendalikan marah dengan cara verbal, spiritual.
c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….
 RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : HALUSINASI

RUFA : SKOR 1 – 10
SKOR 11 – 20
SKOR 21 – 30
II. TUJUAN :

III. INTERVENSI

A. INTENSIF I :
a. Komunikasi terapeutik
b. Siapkan lingkungan yang aman
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas
d. Observasi prilaku pasien tiap 15 menit terkait halusinasi
e. Kalau perlu lakukan Pengikatan
f. Bantu mengenal halusinasi

B. INTENSIF II :
a. Komunikasi terapeutik
b. Siapkan lingkungan yang aman
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas
d. Observasi prilaku pasien tiap 30 - 60 menit terkait halusinasi
e. Bantu mengenal halusinasi
f. Bantu mengontrol halusiansi dengan menghardik.

C. INTENSIF III :
a. Komunikasi terapeutik
b. Siapkan lingkungan yang aman
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas
d. Observasi prilaku pasien dalam 24 jam terkait halusinasi
e. Melatih mengontrol halusiansi dengan melakukan kegiatan terjadwal dan
memanfaatkan obat.

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….
 RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

A. INTENSIF I :
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PANIK RUFA : SKOR 1 – 10
2. TUJUAN : Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan.
3. Tindakan:
a. Komunikasi terapeutik
b. Siapkan lingkungan yang aman
c. Dampingi terus pasien saat panik, bombing pasien tarik nafas dalam.
d. Kolaborasi:
 Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter.
 Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya
e. Observasi prilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan
atau penurunan perilaku pasien.
f. Jika prilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai
dirinya sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan manajemen
pengamanan pasien yang epektif.

B. INTENSIF II :
a. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS BERAT SKOR 11 – 20
b. TUJUAN : Pasien tidak lagi mengalami panic
c. Tindakan :
1. Komunikasi terapeutik
2. Siapkan lingkungan yang aman
3. Ajarkan tehnik relaksasi peregangan otot
4. Kolaborasi:
 Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter.
 Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya
5. Observasi prilaku pasien setiap 30 - 60 menit sekali, catat adanya
peningkatan atau penurunan perilaku pasien.

C. INTENSIF III :
a. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS SEDANG SKOR 21 – 30
b. TUJUAN : Pasien tidak lagi mengalami ansietas berat – panik
c. Tindakan :
1. Komunikasi terapeutik
2. Siapkan lingkungan yang aman
3. Diskusikan bersama pasien:
 Penyebab ansietas – panic
 Motivasi menceritakan pengalaman traumatic pasien
4. Kolaborasi:
 Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter.
 Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya
 Jelaskan tentang nama, dosis, manfaat terapi obat.

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….
 RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERCOBAAN BUNUH DIRI

RUFA : SKOR 1 – 10

SKOR 11 – 20

SKOR 21 – 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI :

A.INTENSIF I :
a. Bina hubungan saling percaya dengan pasien
b. Atasi masalah fisik akibat percobaan bunuh diri (rawat luka atau kondisi akibat
tindakan percobaan bunuh diri)
c. Identifikasi alasan, cara, dan waktu klien melakukan tindakan bunuh diri
d. Identifikasi alternatif penyelesaian masalah selain tindakan bunuh diri:
1.ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman atau
keluarga)
2.berpikir positif
3.melakukan aktivitas positif yang disenangi
4.aktivitas spiritual: baca doa, sholat
5.Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke
ruang intensif II
6.Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat
pinggang)
7.Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan
menggunakan prinsip lima (5) benar
8.Dengan lembut jelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi
pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri

B. INTENSIF II :
a. Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan
menggunakan prinsip lima (5) benar
b. Observasi pasien setiap 30 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang
intensif III
c. Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat
pinggang)
d. Lanjutkan perawatan luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri
(apabila pasien merupakan pasien pindahan dari ruang intensif I)
e. Berikan terapi musik untuk pasien

C. INTENSIF III :
a. Membantu pasien meningkatkan harga dirinya
b. Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.
c. Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.
d. Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting
e. Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien
f. Membantu pasien menerapkan pola koping yang konstruktif:
1. Identifikasi pola koping maladaptif dan adaptif
2. Identifikasi dampak koping yang dilakukan
3. Pilih pola koping adaptif
4. Anjurkan menggunakan pola koping konstruktif

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….
 RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ISOLASI SOSIAL

RUFA : SKOR 1 – 10
SKOR 11 – 20
SKOR 21 – 30
II. TUJUAN :

III. INTERVENSI

A. INTENSIF I :
a. Membina hubungan saling percaya
b. Bantu mengenal menyebab isolasi sosialnya
c. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

B.INTENSIF II :
a. Mengajarkan pasien berkenalan dengan orang lain
b. Mengajarkan pasien berkenalan dan bercakap-cakap dengan orang lain

C.INTENSIF III :
f. Memberikan terapi modalitas.

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….
 RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

A. INTENSIF I : ( 24 jam pertama)

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EPEKTIF
2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi,
perfusi jaringan adekuat.
3. Tindakan:
a. Komunikasi terapeutik
b. Kaji keadekuatan pernapasan, ventilasi dan oksigenasi dan tingkat
kesadaran pasien.
c. Pasang O2
d. Obseravasi adanya needle track bekas suntikan pada lengan dan kaki
pasien.
e. Kolaborasi : Cek lab
f. Observasi TTv setiap 5 menit selama 4 jam
g. Kolaborasi : Pertimbangan intubasi endotrakheal bila pernapasan tidak
adekuat, oksigenasi kurang, hipoventilasi menetap.
h. Kolaborasi pasang IVFD dan Pasang kateter untuk analisa urine
i. Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi.
j. Kaji riwayat penggunaan obat dari orang lain yang dekat dengan pasien
k. Kolaborasi terapi medis pemberian antidotum.
l. Kolaborasi terapi penunjang lainnya : EKG, foto thorakmedis pemberian
antidotum.
m. Kolaborasi terapi medis lainya secara simtomatis.

B.INTENSIF II : (25 jam – 72 jam)

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EPEKTIF
2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi,
perfusi jaringan adekuat.
3. Tindakan:
a. Komunikasi terapeutik
b. Pasang O2 , Observasi TTV setiap 4 jam
c. Observasi IVFD.
d. Kolaborasi terapi medis lainya secara simtomatis.
C.INTENSIF III : (72 jam – 10 hari)
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan rasa nyaman : nyeri
2. TUJUAN : Pasien dapat mengontrol nyeri dengan baik
3. Tindakan :
a. Kaji tingkat nyeri pasien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10
b. Kaji lokasi nyeri, intensitas nyeri dan karakteristik nyeri
c. Diskusikan dengan pasien penyebab nyeri yang terjadi
d. Diskusikan pengalaman pasien dalam mengatasi nyeri
e. Ajarkan tehnik distrasi ( ngobrol, melakukan kegiatan yang
menyenangkan)
f. Ajarkan tehnik relaksasi tarik napas dalam dan Observasi CINA tiap 4 jam
g. Kolaborasi: pemberian terapi analgetik
h. Libatkan dalam terapi modalitas

Bangli, …………………………..

Perawat
………………………………………….
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEGAWATDARURATAN JIWA

Nama : No RM :
Tanggal : Dx Keperawatan :
1. Melakukan komunikasi terapeutik
2. Mengobservasi Status Mental
Status Mental Pagi Sore Malam
Penampilan
Orientasi
Pembicaraan
Psikomotor
Afek
Persepsi
Arus Pikir
Isi Pikir
Bentuk Pikir
Interaksi
SKOR RUFA
3. Mengarahkan / Membantu ADL
ADL Pagi Sore Malam
Makan/Minum
Toileting
Mandi
Berpakaian
4. Delegatif Pemberian Obat
Nama Obat Jam/Paraf

5. Menggunting Rambut, Memotong Kuku

6. Memberi Terapi Modalitas : …………………….
7. Melaksanakan Restrain/Isolasi
8. Mengobservasi Restrain

Jam 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24
A
V
N
Catatan :
PLANING
Pagi Sore Malam

NAMA / PARAF PERAWAT

Pagi Sore Malam
 RESPON UMUM FUNGSI ADAPTIF

RUFA PERILAKU KEKERASAN

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 - 20 21 – 30
Pikiran Orang lain / makhluk lain Orang lain / makhluk Orang lain / makhluk
mengancam lain mengancam lain mengancam
Perasaan Marah dan jengkel terus- Marah dan jengkel Kadang marah dan
menerus (seringkali) jengkel, sering tenang
Tindakan Terus-menerus mengancam Hanya mengancam Kadang-kadang masing
orang lain (verbal) secara verbal mengancam secara
Terus-menerus berusaha Tidak ada tindakan verbal.
mencederai orang lain (fisik) kekerasan fisik Komunikasi cukup
Komunikasi sangat kacau Komunikasi kacau koheren

RUFA WAHAM

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 - 20 21 – 30
Pikiran Terus menerus terfiksasi Pikiran didominasi oleh Pikiran kadang-kadang
dengan wahamnya isi waham, kadang dikendalikan wahamnya
masih memiliki pikiran
yang rasional
Perasaan Sangat dipengaruhi oleh Lebih dipengaruhi Kadang masih
wahamnya wahamnya dipengaruhi wahamnya
Tindakan Komunikasi sangat kacau, Komunikasi masih Komunikasi sering
selalu dipengaruhi oleh kacau. terganggu waham
waham. Tidak mencederai orang
Mungkin mengancam orang lain
lain
Mencederai orang lain

RUFA RISIKO BUNUH DIRI

(Skor: 1-10 Skala RUFA) (Skor: 11-20 Skala RUFA (Skor: 21-30 Skala RUFA
Percobaan Bunuh Diri Ancaman Bunuh Diri Isyarat Bunuh Diri
 Aktif mencoba bunuh  Aktif memikirkan  Mungkin sudah
diri dengan cara: rencana bunuh diri, memiliki ide untuk
 gantung diri namun tidak disertai mengakhiri hidupnya,
 minum racun dengan percobaan namun tidak disertai
 memotong urat bunuh diri dengan ancaman dan
nadi  Mengatakan ingin percobaan bunuh diri
 menjatuhkan bunuh diri namun  Mengungkapkan
diri dari tempat tanpa rencana yang perasaan seperti rasa
yang tinggi spesifik bersalah / sedih /
 Mengalami depresi  Menarik diri dari marah / putus asa /
  Mempunyai rencana
bunuh diri yang
spesifik
 Menyiapkan alat untuk
bunuh diri (pistol,
pisau, silet, dll)
RUFA HALISINASI
Domain Intensif I
1 - 10
Penilaian  Penilaian realitas
realitas terganggu, pasien tidak
bisa membedakan yang
nyata dan yang tidak
nyata.
 Halusinasi dianggap
nyata
Perasaan  Panik
Prilaku  Pasien kehilangan control
diri, melukai diri sendiri,
orang lain dan
lingkungan akibat
mengikuti isi
halusinasinya
 PK secara verbal
 Kegiatan fisik yang
merefleksikan isi
halusinasi seperti
amuk,agitasi,memukul
atau melukai orang secara
fisik, serta pengerusakan
secara lingkungan
 Gejala di atas ditemukan
secara terus-menerus
pada pasien
pergaulan sosial tidak berdaya
 Mengungkapkan hal-
hal negatif tentang
diri sendiri yang
menggambarkan
harga diri rendah
 Mengatakan: “Tolong
jaga anak-anak karena
saya akan pergi jauh!”
atau “Segala sesuatu
akan lebih baik tanpa
saya.”
Intensif II Intensif III
11 – 20 21 – 30
 Mulai dapat  Pasien sudah
membedakan yang mengenal
nyata dan yang halusinasinya
tidak nyata.  Berfikir logis
 Kadang-kadang  Persepsi adekuat
mengalami
gangguan pikiran
 Cemas berat  Cemas sedang
 Reaksi emosinal  Emosi sesuai dengan
berlebihan atau kenyataan
berkurang, mudah
tersinggung
 PK secara verbal  Prilaku sesuai
 Bicara, senyum dan  Ekspresi tenang
tertawa sendiri  Frekwensi
 Mengatakan munculnya
mendengar suara, halusinasi jarang
melihat, mengecap,
mencium dan atau
merasa sesuatu
yang tidak nyata.
 Sikap curiga dan
permusuhan
 Frekwensi
munculnya
halusinasi sering
RUFA PANIK

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 – 20 21 – 30
Respon Napas pendek,rasa tercekik Napas pendek, Napas pendek, mulut
fisik dan palpitasi, nyeri dada, berkeringat, tekanan kering, anoreksia,
sakit kepala, pucat dan darah naik, diare/konstipasi
gemetar
Persepsi Persepsi sangat kacau, takut Persepsi sangat sempit, Hanya berfokus pada
menjadi gila, takut merasa tidak mampu masalahnya
kehilangan kendali menyelesaikan masalah
Perilaku Agitasi, mengamuk, marah Marah Sering merasa
gelisah,gerakan
tersentak-sentak
(meremas tangan)
Emosi Ketakutan Tegang Adanya perasaan tidak
aman
Verbal Blocking atau berteriak Bicara cepat terkadang Banyak bicara dan cepat
blocking

RUFA ISOLASI SOSIAL

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 – 20 21 – 30
Respon terhadap Apatis Apatis Ada tapi jarang
lingkungan
Respon motorik Stupor Mulai ada pergerakan Pergerakan tubuh
Kataton tubuh lambat
Komunikasi dengan orang Tidak ada Ada respon non Respon verbal
lain verbal seperlunya
Kemampuan perawatan Total care Pertial care Minimal care
diri :
 Makan dan minum Tidak mampu Dibantu Dimotivasi
 Berhias Tidak mampu Dibantu Dimotivasi
 Toileting Tidak mampu Dibantu Dimotivasi
 Kebersihan diri Tidak mampu Dibantu Dimotivasi

Afek Datar Tumpul Sesuai

Kontak mata Tidak ada Ada tapi jarang ada

RUFA OVERDOSIS OPIOID

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 – 20 21 – 30
Tingkat kesadaran koma Somnolen Compos mentis

Komunikasi Tidak ada Non verbal dan bicara Koheren baik verbal
kacau maupun non verbal
serta gelisah
TTV Respirasi Respirasi normal, Respirasi normal,
hipoventilasi heart rate bradikardi, takikardia, suhu
kurang dari 12 suhu badan fluktuatif, tubuh
kali permenit, hipotensi fluktuatif,tekanan
Heart rate darah meningkat dari
bradikardi, normal
hipotermi,
hipotensi
Respon fisik Pupil miosis Pupil dilatasi Pupil dilatasi,
(pinpoint pupil), gooseflesh, yawning,
bibir dan tubuh lakrimasi,
membiru berkeringat, rhinore,
emosi labil, nyeri
abdomen, diare,
mual dan atau
muntah dan tremor

RUFA PUTUS ZAT GOLONGAN OPIOID

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 – 20 21 – 30
Mual dan muntah Mual menetap Mual ringan tanpa Tidak mual dan tidak
kadang muntah muntah muntah atau mual
yang hilang timbul
Berdirinya bulu-bulu Goose flesh jelas Goose flesh jelas dan Kadang-kadang
badan / merinding / goose pada tubuh dan dapat diraba Goose flesh jelas
flesh tangan pada tubuh dan
tangan
TTV Respirasi Respirasi normal, Respirasi normal,
hipoventilasi heart rate bradikardi, takikardia, suhu
kurang dari 12 suhu badan fluktuatif, tubuh
kali permenit, hipotensi fluktuatif,tekanan
Heart rate darah meningkat dari
bradikardi, normal
hipotermi,
hipotensi
Respon fisik Pupil miosis Pupil dilatasi Pupil dilatasi,
(pinpoint pupil), gooseflesh, yawning,
bibir dan tubuh lakrimasi,
membiru berkeringat, rhinore,
emosi labil, nyeri
abdomen, diare,
mual dan atau
muntah dan tremor