Lhokseumawe, 25 Februari 2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 106/abby/RSIA/II/2019

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Cut Syifa Ullya
Tempat/tanggal lahir : Geurugok, 29 Desember 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan/Posisi : Pelajar
Alamat : Cot Sabong, Lhokseumawe

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan Sehat Jasmani dan Rohani. Surat keterangan
sehat ini dipergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan.

Tinggi Badan : 145 cm

Berat Badan : 40 Kg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
TD : 120/80 mmHg

Rumah Sakit Ibu dan Anak “abby”

Dokter Pemeriksa

dr. Mardhiana

Alamat: Jl. Tgk. Chik Ditiro No.28, Lancang Garam, Banda Sakti, Lhokseumawe - Aceh Telp. 0645 6500 284