1

BAB I

PENDAHULUAN

1.2 Latar Belakang

Obstruksi duktus nasolakrimal (ODNL) adalah penyumbatan yang terjadi

di sistem duktus nasolamkrimal,1 yang menyebabkan air mata berlebih di sudut

kelopak mata atau yang disebut dengan epiforia.1,2Berdasarkan etiologinya ODNL

terdiri dari ODNL Kongenital yang terjadi pada 5%-20%3,4 anak dengan usia

kurang dari 1 tahun3 akibat kegagalan dalam membukanya katup Hasner3,4dan

ODNL didapat.1,2Menurut Linberg dan McCormick ODNL didapat berdasarkan

penyebabnya terdiri dari primer (tanpa diketahui faktor penyebabnya) dan

sekunder (yang diketahui faktor penyebabnya).2,5

Penelitian yang dilakukan oleh Monka dan Zhungli pada tahun 2014

didapatkan 84% dijumpai ODNL didapat pada perempuan,6 dan usia terbanyak

terjadi pada usia 50-70 tahun.1,2,6

Akumulasi dari air mata, sel-sel deskuamasi, dan juga sekresi mukus

memberikan lingkungan yang baik untuk pertumbuhan infeksi sekunder.7 Infeksi

pada sakkus lakrimal disebut dengan dakriosistitis.8Dakriosistitis dapat dibedakan

menjadi dakrosistitis akut dan dakrosistitis kronik, serta umumnya terjadi secara

unilateral.9 Oleh karena itu, tatalaksana ODNL dapat berupa eradikasi kuman dan

pembedahaan (dakriosistorinostomi).2,9
 2

BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 Anatomi

A. Sistem sekresi

Kelenjar lakrimal merupakan kelenjar eksokrin yang terletak di fossa os

frontalis di superotemporal orbita.10,11 Kelenjar lakrimal tersusun atas lobus

orbital yang lebih besar dan lobus palpebral yang lebih kecil.10,11 Ligamen

superior transversal (ligamen Whitnall) melewati kedua bagian ini. Duktus kedua

lobus ini akan melewati lobus palpebra. Kalenjar ini bermuara ke dalam bagian

orbital fornix conjunctiva superior melalui 12 ductus.10,11

Gambar 2.1 Anatomi sistem drainase lakrimal.12

Lapisan film air mata terdiri 3 lapisan (dari dalam ke luar) :10

1. Lapisan musin, disekresikan oleh sel goblet ke dalam konjungtiva

2. Lapisan aquos, disekresikan oleh kelenjar lakrimal

 3

3. Lapisan lemak, diproduksi oleh kelenjar meibom. Bermanfaat untuk

mengurangi evaporasi aquos.

B. Sistem ekretori

Sistem eksretori lakrimal tersusun atas beberapa bagian, sebagai berikut:12

1. Punctum yang terletak pada posterior pinggir kelopak mata. Secara normal

akan tampak pada inspeksi kelopak mata yang dieversikan.

2. Kanalikulus akan melewati pinggiran kelopak mata secara vertikal sekitar

2 mm. Lalu akan mengarah ke medial dan berjarak 8 mm secara horizontal

untuk mencapai sakkus lakrimal. Kanalikulus superior dan inferior akan

menyatu dan 90% akan terbuka kearah dinding lateral sakkus lakrimal.

Terdapat katup kecil (katup Rosenmuller) pada perbatasan kanalikulus

komunikata dan sakkus lakrimal. Katup ini berfungsi mencegah refluks air

mata ke kanalikulus.

3. Sakkus lakrimal sepanjang 10-12 mm dan berada di fossa lakrimal

diantara krista lakrimal anterior dan posterior. Sakkus lakrimal terpisah

dari meatus media kavitas nasal karena dipisahkan oleh prosessus frontalis

maksila. Pada tindakan dakriostorinostomi dibuat sebuah anastomosis

antara sakkus dan mukosa hidung untuk melewati obstruksi pada duktus

nasolakrimal.

4. Duktus nasolakrimal sepanjang 12-18 mm terletak pada bagian inferior

sakkus lakrimal. Duktus ini terletak pada lateral dan posterior meatusnasal

inferior. Pintu pembukaan duktus tertutupi oleh katup Hasner

 4

2.2 Fisiologi

Air mata disekresikan oleh kelenjar akan melewati permukaan mata.

Sejumlah penyusun cairan akan menghilang akibat penguapan.12

1. Stimulasi aferen dari membran mukosa mata melalui nekleus spinalis

nervi trigemini dan dari hipotalamus melalui formasio retikularis

batang otak akan mengaktifasi produksi lakrimal.13

2. Aliran air mata akan tampak seperti pada gambar. Air mata akan

mengalir melalui batas atas dan bawah kelopak mata, menumpuk pada

sakkus lakrimal dan menuju kanalikulus.12

3. Setiap kedipan mata mengakibatkan otot orbikularis okuli akan

menekan ampula, menekan kanalikul dan menutup pungtum medial

untuk mencegah refluks.12 Secara simultan, kontraksi lakrimal

orbikularis okuli akan membuat sebuah tekanan positif yang membuat

air mata mengalir ke duktus nasolakrimal dan kehidung.12

4. Saat mata kembali terbuka, kanalikulus dan sakkus kembali

mengembang dan menciptakan tekanan negatif yang menerik air mata

dari kanalikulus menuju sakkus.12

Gambar 2.2. Fisiologi drainasi sistem lakrimal.12

 5

2.3 Obstruksi duktus lasolakrimal

2.3.1 Definisi

Obstruksi duktus nasolakrimal (ODNL) adalah penyumbatan yang terjadi

di sistem duktus nasolamkrimal,1 yang menyebabkan air mata berlebih di sudut

kelopak mata atau yang disebut dengan epiforia.1,2ODNL menyebabkan

akumulasi dari air mata, sel-sel deskuamasi, dan sekresi mukus di bagian atas dari

daerah obstruksi sehingga akan memberikan lingkungan yang baik untuk

pertumbuhan infeksi sekunder.7

2.3.2 Klasifikasi

Obstruksi duktus nasolakrimal berdasarkan etiologi terdiri dari:

1. Obstruksi duktus nasolakrimal kongenital

Obstruksi duktus nasolakrimal kongenital (ODNL kongenital) atau

dakriostenosis adalah kegagalan dari katup Hasner untuk membuka secara normal

saat lahir.4Prevalensi OCDNL kongenital sekitar 5%-20%3,4 pada anak dengan

usia kurang dari 1 tahun.3dan hampir 90% pasien menunjukkan gejala pada usia 1

bulan.3,4

2. Obstruksi duktus nasolakrimal didapat

Menurut Linberg dan McCormick ODNL dibagai berdasarkan faktor

penyebab yaitu ODNL didapat primer yaituinflamasi atau fibrosis tanpa diketahui

faktor penyebab dan sekunder yaitu inflamasi dan fibrosis dengan penyebab

seperti infeksi, inflamasi, neoplasma atau faktor mekanik.2,5

2.3.3 Patofisiologi

Obstruksi duktus nasolakrimal didapat primer banyak didapatipada wanita

dewasa muda dan tua.melalui CTscan bahwa perempuan memilki ukuran lebih
 6

kecil pada fossa nasolakrimal danduktus nasolakrimal media. Adanya perbedaan

ukuran ini menjelaskan mengapainsidensi penyakit ini tinggi pada

perempuan.2Beberapa peneliti juga menduga keterkaitan antara menstruasi

danfluktuasi hormon dan juga status imun yang berkontribusi dalam proses

terjadinyapenyakit ini.2 Hal ini dikarenakan pada wanita dewasa muda dan lansia

perubahanhormon mengubah proses epitelisasi ditubuh yang juga terjadi pada

sakkuslakrimal dan duktus. Sebelumnya telah ada fossa lakrimal yang sempit,

laludiperberat adanya obstruksi akibat debris yang menumpuk.2

Sedangkan padaobstruksi duktus nasolakrimal didapat sekunder

dikategorikan berdasarkanpenyebabnya yaitu akibat infeksi, inflamasi, neoplasma,

trauma, danmekanik.2Penyebab infeksi dapat disebebkan oleh bakteri, virus,

jamur, dan parasit.2Virus sebagai penyebab infeksi pada penyakit ini dapat terlihat

pada infeksiherpes dimanaterjadi obstruksi akibat kerusakan substansia propia

jaringan elastiskanalikular.2 Jamur dapat mengobstruksi dengan membentuk batu

(dakrolit).2Obstruksi akibat parasit dilaporkan pada penderita Ascaris

lumbricoides yangmemasuki sitem lakrimal melalui katup Hasner.2

2.3.4 Pemeriksaan

Terdapat beberapa pemeriksaan yang bertujuan unutuk memastikan ada

tidaknya obstruksi.1

 Fluorescein dye dissaperance test yaitu pemeriksaan dilakukan pada

kedua mata dengan menggunakan fluoresein 1%,12atau 2%1 yang

diteteskan kedalam forniks konjungtiva.1,12 Dalam keadaan normal,

fluoresein akan hilang dalam 5-10 menit, namunapabila retensi lebih

lama dicurigai terdapat inadekuat drainase lakrimal.11,12

 7

 Probabing dan irigasi: harus dipastikan bahwa punctum terbuka /

paten.11, Kontraindikasi pada dakriosistitis akut.12, Adapun

langkahnya sebagai berikut:12,

a. Anestesi lokal dimasukkan kedalam sakkus konjungtiva

b. Dilator pungtum digunakan untuk peleberan orifisium pungtum,

dimasukkan secara vertikel dan memiringkan probe secara

horizontal sambil menegangkan palpebra inferior.

c. Menggunakan sebuah kanul lakrimal dengan ujung yang

melengkung dan tumpul dihubungkan dengan spuit 3 cc berisi

cairan saline, yang dimasukkan kedalam pungtum mengikuti

kontur kanalikuli

d. Apabila merasakan keras, dimana yang dirasakan adalah tulang

lakrimal, ini menandakan bahwa tidak terdapat sumbatan pada

kanalikuli, kemudian dilanjutkan dengan irigasi saline secara

perlahan, apabila pasien tidak merasakan keluarnya cairan di

tenggorakan bahkan terjadinya refluks maka dicurigai adanya

obstruksi.

e. Apabila merasakan lunak, maka kanula berhenti di proksimal

kanalikuli komunikans dan sakkus lakrimal, dan dilanjutkan irigasi

saline secara perlahan, apabila refluks keluar dari pungtum inferior

maka obstruksi berada di inferior, sedangkan kalau refluks di

pungtum superior dan inferior maka obstruksi berada di kanalikuli

komunikans
 8

a b

Gambar 2.3(a) setelah pemberian anestesi topikal dilakukan dilatasi puntum

inferior menggunakan dilator pungtum (b) sondase untuk melihat apakah sonde
dapat memasuki sakkus lakrimal,1

 Tes anel atau irigasi dilakukan dengan cara iragasi melalui puntum

lakrimal. Apabila adanya sumbatan maka pasien tidak merasakan

cairan yang masuk ke hidung atau tenggorakkan1

Gambar 2.4Pemeriksaan anel. Setelah pungtum terdilatasi, dilakukan sondase

diikuti denga irigasi menggunakan probe anel.1

2.4 Dakriosistitis

2.4.1 Definisi

Dakriosistitis adalah penyakit sistem lakrimal yang sering ditemukan

dimana terdapatnya inflamasi atau infeksi pada sakkus lakrimal yang biasanya

disebabkan oleh ODNL yang umumnya unilateral.8,9

 9

2.4.2 Klasifikasi

Dakriosis dakriosistitis akut dan kronik.2,8,12

a. Dakriosistitis Akut

Gambaran dengan onset akut nyeri pada daerah kantus medial.Pertumbuhan

bakteri dan proses inflamasi akan menyebabkan abses dan menimbulkan nyeri dan

massa eritem dibawah tendon kantus medial dan membutuhkan drainase

perkutaneus manual.8,12Staphylococcus aureus atau Streptococcus beta-

hemoliticusmerupakan koloni yang sering dijumpai pada dakriosistitis akut.9

Gambar 2.5.Dakrosistitis akut12

b. Dakrosistitis kronik

Gambaran dengan epifora kronik, yang mana dikaitkan degan konjungtivitis

kronik atau rekuren unilateral. Dijumpai sekret mukoid atau mukopurulen disertai

pembengkakan yang ada atau tidak disertainya nyeri didalam kantus

medial.8,12Streptococcus Pneumoniaemerupakan koloni yang umunya dijumpai.9

 10

Gambar 2.6Dakrosistitis kronik12

2.4.3 Tatalaksana

Memberikan kompres hangat, analgetika, dan antibiotik merupakan

tatalaksana awal pada kasus akut.9Efektifitias antibiotik topikal lebih rendah

dibandingkan dengan antibiotik oral dikarenakan topikal tidak dapat mencapai

fokus infeksi dalam keadaan sistem lakrimasi yang stasis dan tidak dapat penetrasi

terhadap jaringan lunak di sekitarnya7,9,10Tindakan berupa irigasi ataupun probing

untuk tindakan diagnostik ataupun terapetik tidak diindikasikan dalam kondisi

infeksi yang aktif.10,14

Tabel 2.1 Dosis antibiotik untuk dakriosistitis9

Sedian Dosis Dewasa Dosis Anak Keterangan

Amoksisilin – 3 x 500 mg 20-40 mg/KgBB/hari dibagi 3
Asam klavulanat dosis
Cephalexin 4 X 500 mg 25-50 mg/KgBB/hari dibagi 4
dosis
Eritromisin 4 x 500 mg 30-50 mg/KgBB/hari dibagi 4 Alergi penicilin
dosis
Klindamisin 4 x 300 mg 8-16 mgKgBB/hari dibagi 4 Alergi penicilin
dosis
Apabila tatalaksana medikamentosa selama 5-7 hari tidak terlihat

perbaikan klinis atau bila ditemukan selulitis maupun abses, maka insisi dan

drainase sudah dapat dilakukan dengan anestesi lokal.9 Antibiotik intravena, yaitu
 11

cefazolin 3x1 g IV atau cefuroxime 3x1.5 g IV diberikan dengan keadaan klinis

yang berat. 9

Pengobatan definitif adalah operasi dengan tindakan dakriosistorinostomi

yang bertujuan membuat anastomosis atau hubungan langsung antara sakkus

lakrimal dan osteum nasal melalui osteotomi nasal.1 Tindakan ini umunya

dilakukan 1-4 minggu setelah inflamasi akut menghilang.9 Adapun indikasinya

adalah:9

1. Obstruksi total duktus nasolakrimal

2. Keadaan akut yang rekuren

3. Terdapat fistula

4. Pasca insisi dan drainase abses

5. Dakriosistitis kronik
 12

RAHASIA

STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. DD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Umur : 63 tahun Pendidikan : Tamat SMA
Jenis kelamin : Perempuan MR : 01016XXX
Alamat : Imam Munandar Tanggal pemeriksaan : 25/06/2019

Keluhan Utama :
Mata kiri berair dan merah sejak 2 minggu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Mata kiri barair dan merah sejak 2 minggu yang lalu.Keluhan disertai
dengan kotoran mata yang banyak dan berbau yang menumpuk di sudut mata kiri,
sukar membuka kelopak mata terutama dipagi hari, mata merah, nyeri yang
dirasakan seperti berdenyut.Pasien pergi berobat ke RS awal bros. keluhan mata
merah pasien berkurang namun masih berair dan berbau.Keluhan ini hilang
timbul, dengan berkurang apabila berobat dan muncul sejak 1 tahun yang
lalu.Pengilhatan berkabut yang semakin memberat sejak 2tahun yang lalu,
keluhan disertai pandangan silau.Pasien menggunakan kaca mata baca sejak tahun
2012 dengan kekuatan lensa +2.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yll dan terkontrol
Riwayat trauma mata (-).
Riwayat infeksi mata berat (-)
 13

Riwayat sinusitis (-)

Riwayat pengobatan :
Menggunakan 2 obat tetes mata.
Riwayat Alergi Obat :
Peniciline (+)
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien
sekarang

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Vital sign : TD : 150/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,60C

STATUS OPTHALMOLOGI
OD OS
20/200 Visus tanpa 2/60
koreksi
Tidak dikoreksi Visus dengan Tidak dikoreksi
koreksi
Orthophoria Posisi bola mata Orthophoria
Gerakan bola
mata

Baik, kesegala arah Baik, kesegala arah

16 Tekanan bola 18
mata
Tenang, entropion (-) Palpebra regurgitasi pada pungtum
 14

Trikiasis bulu mata bagian lakrimal(+), sekret

bawah, distikiasis (-) mukopurulen (+), Massa
Eyelash extension bagian (+) entropion (-)
atas Trikiasis bulu mata bagian
bawah, distikiasis (-)
Eyelash extension bagian
atas
Normal Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-),
injeksi perikornea (-)
Tenang Kornea Tenang

Tenang Sklera Tenang

Dalam, hipopion (-) COA Dalam, hipopion (-)
Bulat, sentral, Ø 3 mm, Iris/pupil Bulat, sentral, Ø 3 mm,
refleks cahaya langsung dan refleks cahaya langsung
tidak langsung +/+ dan tidak langsung +/+

Keruh (+) Iris Shadow test Lensa Keruh (+) Iris Shadow test
(+) (+)
Funduskopi
(+) Menurun Refleks fundus (+) Menurun
Tidak dapat dinilai Vitreus Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai Papil Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai Retina Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai Makula Tidak dapat dinilai
 15

Sketsa
Massa

Sekret
mukopurulen

Dalam batas normal

RESUME :
Ny. DD 63 tahun,
Anamnesis: Mata berair dan merah, Mukopurulen, Kelopak mata sukar
dibuka terutama dipagi hari, Mata merah, Nyeri dirasakan seperti berdenyut,
Keluhan hilang timbul sejak 1 tahun, Penglihatan berkabut yang semakin
memberat sejak 2 tahun, Pemeriksaan oftalmologiPalpepra OS: massa (+),
Regurgitasi pungtum lakrimal (+), Mukopurulen (+), Konjungtiva : Injeksi
Konjungtiva (+), Lensa ODS : keruh (+), Iris shadow test (+)

Pemeriksaan anjuran :
Sediaan langsung : pewarnaan Gram
Kultur dan tes sensitivitas

Diagnosis Kerja:
Obstruksi duktus nasolakrimal ec Dakriosistitis kronik OS
Katarak sinilis imatur ODS
 16

Penatalaksanaan
Farmakologi :
Klindamisin tab 300 mg 3x1
Na diklofenak tab 25 mg 2x1
Ranitidine tab 150 mg 2x1
C Floxa ed 6 dd gtt 1
Nonfarmakologi :
Dakriosistorinostomi
Operasi katarak ODS
Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad kosmetikum : dubia ad bonam
 17

DAFTAR PUSTAKA

1. Irawati Y. Obstruksi duktus nasolakrimal. Dalam : Sitorus RS, Sitompul R,

Widyawati S, Bani AP, penyuting. Buku Ajar Oftalmologi. Edisi 1. Jakarta:
PB FKUI; 2017:432-6.
2. Worak SR. Nasolacrimal Duct Obstruction and Epiphora.
https://emedicine.medscape.com/article/1210141-overview#a4. Accessed
July 5, 2019
3. Vagge A, Ferro Desideri L, Nucci P, et al. Congenital Nasolacrimal Duct
Obstruction (CNLDO): A Review. Diseases. 2018;6(4):1-11
4. Sitorus RS. Obstruksi Duktus Nasolakrimal Kongenital. Dalam: Sitorus
RS, Sitompul R, Widyawati S, Bani AP, Penyunting. Buku Ajar
Oftalmologi. Edisi 1. Jakarta : PB FKUI; 2017:389-40.
5. Angel N castaneda, Levy Adriana VY. Nasolacrimal duct obstruction
review. JOJ Ophthalmol. 2017;3:3-6.
6. Monka A, Zhugli S. Nasolacrimal Duct Obstruction in Adults. IJSR.
2016;5:2014-6.
7. Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Maneksha V, Shivakumar C, Nithya V,
Mittal S. Comparative bacteriology of acute and chronic dacryocystitis.
Eye. 2008;22:953-60.
8. Grant G. Dacryocystitis. https://emedicine.medscape.com/article/1210688-
overview. Accessed July 5, 2019.
9. Sitompul R. Dakriosistitis. Dalam: Sitorus RS, Sitompul R, Widyawati S,
Bani AP, penyunting. Buku Ajar Oftalmologi. Edisi 1. Jakarta: PB FKUI;
2017:437-9.
10. American Academy of Ophthalmology. Development, Anatomy, and
Physiology of the Lacrimal Secretory and Drainage Systems. In: Orbit,
Eyelids, and Lacrimal System; American Academy of Ophthalmology
2018-2019:154-7.
11. Snell RS. Anatomi berdasarkan region. Ed 9. Jakarta : EGC; 2013.
12. Bowling, Brad. Chapter 2: Lacrimal drainage system. In. Kanski’s Clinical
Ophthalmology 8th ed. Elsevier. 2016. p.63-75.
13. Baehr M, Frostcher M. Nervus fasialis dan nervus intermedius. In: EGC,
ed. Diagnosis Topik Neurologi DUUS. 4th ed. Stuttgart; 2010:155.
14. Dahlan MR, Boesoirie K, Kartiwa A, Boesoirie SF, Puspitasari H.
Karakteristik Penderita Dakriosistitis di Pusat Mata Nasional Rumah Sakit
Mata Cicendo. MKB. 2017;49.281-6
.