Penanganan Nyeri Kanker

Pendekatan Terapi Non Interventional

Kartika Widayati Taroeno-Hariadi

Taroeno
Div. Hematologi dan Onkologi Medik,
Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada
RSUP DR Sardjito
YOGYAKARTA
 Pendahuluan
• Nyeri sering dijumpai pada penderita kanker. Lebih dari 70% penderita
kanker stadium lanjut disertai nyeri.
• Prevalensi nyeri pada kanker setelah terapi sebesar 33%, 59% dalam terapi,
dan 64% dalam stadium metastasis.
• Syndrome nyeri dan tipe nyeri yg berbeda bisa terjadi pada berbagai
stadium kanker, dan ternyata tidak mendapat penanganan yang memadai
• Kanker tersering disertai nyeri adalah kanker pancreas (44%) dan kepala
leher (40%)
• Nyeri kanker merupakan masalah utama Sistem Kesehatan seluruh dunnia
PENGKAJIAN dan PENGKAJIAN ulang

Nyeri pasien Penyampain

informasi
pada pasien
dan famili
 Pengkajian Nyeri

• Sebab, tipe, onset, lokasi, ada • Deskripsi kualitas nyeri

tidak penjalaran, durasi, ngilu, kencang, tertekan
intensitas, perbaikan, sindrom
nyeri, patofisiologi, nyeri saat ngilu, tajam, kram, melilit
istirahat atau gerak tertembus, kesemutan, panas,
• Faktor pemicu berdering
• Faktor Pereda
• Obat yg dipakai, efek, dan
tolerabilitas
 Pengkajian Pasien
• Pemeriksaan fisik, imaging, atau
lab
• Gangguan pada aktivitas sehari-
hari, aktivitas kerja, sosial, pola
tidaur, fungsi seksual, nafsu
makan, psikologis, mood,
wellbeing, dan coping
• Pengaruh nyeri, penyakit,
pengobatannya pada fisik,
psikis,dan sosial
• Adanya care giver, status
psikologis, kesadaran penyakit,
QOL, anxietas, depresi, problem
komunikasi, dan gangguan
kepribadian
• Tanda dan gejala klinis yang
berkaitan
• Komorbiditas
• Status performance,
opiodphobia, ketergantungan
alcohol dan obat
 Pengkajian pasien dan keluarga

• Luangkan waktu untuk mengkaji kebutuhan pasien dan keluarganya

ALAT PENGKAJIAN NYERI
 PRINSIP MANAGEMEN NYERI
KANKER
• Pasien harus diedukasi tentang
nyeri, managemen nyeri, dan harus
ikut aktif dalam program
penanganan nyeri
• Munculnya nyeri diatasi dengan
penanganan ATC ( around the
clock) dan atasi nyeri breakthrough
(BTcP)
• Analgetik diberikan regular, tidak
boleh bila perlu
• Bila memungkinkan pilihan
pertama adalah sediaan oral
ATC is a mainstay approach in cancer pain
 Pendekatan
Terapi terintegrasi nyeri
Analgetik
kanker kanker

nyeri
psikoterapi
kanker

Terapi
rehabilitatif
intervensional
TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK NYERI KANKER
 TERAPI NYERI BERDASAR KEPARAHAN
DAN STATUS INFLAMASI
MILD MODERATE SEVERE

• NSAID or
coxib or • Weak opioid ±
inflam NSAID or coxib
aspirin Strong opioid ±
mation • Combination
ombination of
• Paracetamol weak opioid and NSAID or coxib
and (NSAID paracetamol ±
or coxib or NSAID or coxib
aspirin)
± Adjuvant (antidepressant, corticosteroid, α-2 adrenergic agonist,
neuroleptic, anticonvulsant) if needed

No Combination of
inflam Paracetamol weak opioid and
mation paracetamol Strong opioid
Developed by Cancer Pain Management Advisory Board member based on WHO ladder
 Paracetamol
Advantages • Does not produce end-organ
end toxicity
commonly seen with NSAIDs on the
gastrointestinal tract, kidney and
cardiovascular
• Lack the CNS and opioid-related side
effects
Discadvantages • Lacks anti inflammatory effect
• If used as single drug, its analgesic
potency is less than that of NSAIDs
• Less potent analgesic effect as compared
to NSAIDs
• Has a dose--related hepatotoxicity (in high
dose)
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed: Oct 2005
 NSAID/COX inhibitors
NSAID/COX-2

Advantages • Show antiinflammatory effect

• Lack the CNS and opioid-related side
effects
Disadvantages • Gastrointestinal side effects
(dyspepsia, hemorrhage, ulcer)
• Renal perfusion 
• Blockade of platelet function
• Fluid and sodium
s retention
• Hypertension
ypertension
• Risk of cardiovascular events  (stroke,
MCI)

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological
Basis of Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed: Oct 2005
 Opioids
Advantages • Strong
trong analgesic
analge effect
• Do not produce end-organ
end toxicity
commonly seen with NSAIDs on the GI
tract, kidney and cardiovascular
• Relatively safe when used in
appropriate doses and when
monitored effectively
• No ceiling effect (strong opioid)
Disadvantages • Opioid related side effects:
nausea, vomiting, constipation,
drowsiness
rowsiness, dizziness, respiratory
depression tolerance ,risk of abuse
depression,

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed:: Oct 2005
 Kombinasi Non--opioid and opioid

• Paracetamol/ opioid lemah fixed combination sebagai

pendekatan analgesia multi modalitas
• Paracetamol + codeine
• codeine analgesia dependent on CYP2D6 metabolism
• Paracetamol + tramadol :
• synergistic mechanism of action
ction and pharmacokinetic profile (onset
and duration)
• Additive dan potensiasi sinergistik

• Profil onset dan durasi yang diinginkan

1. Ho ML, Chung CY, Wang CC et al. Efficacy and safety of tramadol/acetaminophen
tramadol in the treatment of breakthrough pain in cancer patients. Saudi Med
J. 2010 Dec;31(12):1315-9.
2. Rodrfguez RF, Castillo JM, Castilo MdP, et al. Codeine/Acetaminophen and Hydrocodone/Acetaminophen Combination Tablets for the Management of
Chronic Cancer Pain in Adults: A 23-Day, Prospective, Double-Blind,
Blind, Randomized, Parallel-Group Study. Clinical Therapeutics/Volume 29, Number 4,
2007
Kombinasi tramadol-paracetamol
tramadol
• KEUNTUNGAN:
• Berbagai tempat aksi
• synergistic effect  dose reduction is applicable  side
effect are less than single components
• Tidak sebabkan peptic ulcer, hipertension, CVA, and
kerusakan ginjal

• Kerugian:
• Spektrum efek samping seperti paracetamol dan tramadol

Ho ML, Chung CY, Wang CC et al. Efficacy and safety of tramadol/acetaminophen in

the treatment of breakthrough pain in cancer patients. Saudi Med J. 2010
Dec;31(12):1315-9.
FARMAKOKINETIK TRAMADOL DAN PARASETAMOL

3 Paracetamol/Tramadol • Aksi cepat (onset

cepat)Paracetamol
Pain relief
2 Paracetamol/
Para-
Paracetamol Tramadol • Efek jangka lama
cetamol
tramadol
1
Tramadol
Tramadol
0
Time
0 2 4 6 8 10
(hours)

Medve RA, Wang Julia, Karim . Tramadol and Acetaminophen for dental pain. Anesth prog 48:79-81.
48:79 2001
Ho ML, Chung CY, Wang CC et al. Efficacy and safety of tramadol/acetaminophen
/acetaminophen in the treatment of breakthrough pain in cancer patients. Saudi Med J.
2010 Dec;31(12):1315-9. Schnitzer. Anaesthesiology. 1996;20(S12):13
 Formulasi Opioid untuk Nyeri Kanker

• Formulasi Sustained release

oral: MST, oxycodone, hydromorphone
hydromorphon
transdermal: fentanyl, buprenorphine*
buprenorphine

• Dosis lebih rendah memungkinkan strategi‘start low-go slow’

untuk mengurangi efek samping

• Efektif pada hampir semua tipe nyeri termasuk neuropatik

*not yet available in Indonesia
 Opioid Oral Untuk Nyeri Kanker

Equianalgesic Starting
Drug
oral dose oral dose
Adults ≥ 50 kg Adults ≤ 50 kg
Morphine 30 mg q3-4 h 15-30 mg q3-4 h 0.3 mg/kg q3-4 h
Codeine 130 mg q3-4 h 60 mg q3-4 h 1 mg/kg q3-4 h
Hydromorphone 5 - 7.5 mg q3-4 h 6 mg q3-4 h 0.06 mg/kg q3-4 h
Hydrocodone* 30 mg q3-4 h 10 mg q3-4 h 0.2 mg/kg q3-4 h
Levorphanol* 4 mg q6-8 h 4 mg q6-8 h 0.02 mg/kg q6-8 h
Meperidine* 300 mg q2-3 h Not recommended Not recommended

Oxycodone 20 mg q3-4 h 10 mg q3-4 h 0.2 mg/kg q3-4 h

*not yet available in Indonesia

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed:: Oct 2005
Kesetaraan opioid oral dan parenteral dan potensi relative obat-
obat
dibanding morfin berdasar studi dosis tunggal

Opioid agonists Parenteral Oral dose Factor (IV to Duration of

dose PO) action
Codeine 130 mg 200 mg 1.5 3-4 h
Fentanyl 100 mcg - - 1-3 h
Morphine 10 mg 30 mg 3 3-4 h
Tramadol - 50-100
100 mg - 3-7 h
Hydromorphone 1.5 mg 7.5 mg 5 2-3 h
Levorphanol* 2 mg 4 mg 2 3-6 h
Oxycodone - 15-20
20 mg - 3-5 h
Oxymorphone* 1 mg 10 mg 10 3-6 h
Hydrocodone* - 30-45
45 mg - 3-5 h
*not yet available in Indonesia
 Profile of analgesik transdermal

• Konsentrasi plasma lebih stabil

• Pemberian lebih jarang
• Efek samping sistemik lebih jarang di dapatkan
• Lebih sesuai untuk pasien dengan rute oral yang
bermasalah
• Lebih sesuai dan lebih mudah bila injeksi tidak
memungkinkan
 Panduan Umum Penggunaan Opioid
• Untuk nyeri persisten, segera mulai pemberian opioid terjadwal
dengan dosis ‘rescue’ bila dibutuhkan
• Antisipasi dan atasi konstipasi dan efek samping lainnya
• Beri dukungan psikososial
• Edukasi anggota keluarga dan pramurukti pasien
• Optimalkan penanganan terintegrasi
• Pertimbangkan pemberian analgetic adjuvant (antidepresan,
antikonvulsan)
 Panduan Nyeri Kanker Pada Opioid
Naive
 Panduan Nyeri Kanker pada Opioid
Resisten
 Penanganan Efek Samping Opioid
• Efek samping opioid harus ditangani segera
• Efek samping bisa muncul karena obat-obat
obat lain yang digunakan atau
akibat kanker yang diderita
• Keluarga atau pramurukti harus diedukasi mengenai efek samping
dan cara antisipasinya
• Penggunaan opiod yang lama bisa sebabkan hipogonadism
Efek samping Pencegahan dan penanganan
konstipasi Banyak minum, makan serat alami, tetap olahraga
Gunakan laksansia bisacodil oral atau rectal. Lactulose
30-60 ml/hari, sorbitol, magnesium hydroxide
Target BAB 1-2 hari
Nausea Pastikan defekasi tiap hari teratur
Profilaksis dengan anti emesis
Bila berlangsung terus diberi metoclopramide 10 mg
PO 4 kali sehari; haloperidol 0.5 mg PO tiap 8 jam
Ondansetron 8 mg PO 3 x sehari, atau granisetron 2
mg PO perhari
Pruritus Kaji penyebabnya
Pertimbangkan penggantian
Beri naloxone infus kontinyus 0.25 mcg/kg/jam
Difenhidramin 25 mg PO atau IV tiap 6 jam
Cetirizine 5-10 mg PO /hari
Prometazine 12.5 mg PO tiap 6 jam
Hydeoxyzine 25 mg PO atau IM tiap 6 jam
Efek samping Penanganan
Depresi pernapasan Larutkan 1 ampul naloxone (0.4 mg/ml) dalam 9 ml
NACL sehingga total volume 10 ml. suntikkan 1-2 ml
(0.04-0.08) tiap 30-60 menit.
Maksimum dosis 1 mg

sedasi Cari penyebab dari fatigue akibat kanker atau dari

opiod
Cari sebab (CNS , interaksi dg obat sedasi lain,
hypercalcermia, dehidrasi, infeksi, hypoxia)
Beri dosis opioid yang lebih rendah
Pertimbangkan rotasi opiod
Berikan caffein 100-200 mg PO
ROTASI OPIOID (Switching)
Switching) dan KONVERSI
Dilakukan pada penanganan nyeri kanker karena

toleransi sehingga sebabkan eskalasi

dicurigai timbulkan hiperalgesia
tidak bisa mentoleransi efek samping

Dimulai dengan dosis 30-40% dari dosis semula

Tentukan Dosis kebutuhan morfin dalam 24 jam

Formula 200 mg morfin = 100 microgram/ jam fentanil

.
Konversi atau Rotasi Berbagai Opioid
Menjadi Fentanyl Transdermal
• Pasien memerlukan 30 mg morfin oral sustained-release tiap 12 jam
dan akan diganti dengan fentanyl transdermal
• Kebutuhan morfin per 24 jam = 60 mg
• Formula tiap 200 mg morfin setara dengan 100 mcg/jam fentanil
• Fentanyl transdermal yg dibutuhkan = 30 mg, dibulatkan pada
sediaan terdekat 25 mcg/jam ( 12.5 mcg; 25 mcg; 50 mcg;75 mcg;100
mcg)
Konversi atau Rotasi Berbagai Opioid
Menjadi Fentanyl Transdermal
• Seseorang membutuhkan oxymorfon 10 mg per 12 jam dan akan
diganti dengan fentanyl transdermal
• Dosis oxymorfon per hari = 20 mg
• 10 mg oxymorfon setara dengan 30 mg morfin; jadi kebutuhan 60 mg
morfin per hari
• Formula 100 mcg fentanyl = 200 mg morfin 
• Fentanyl yang dipakai 25 mcg/jam
Dosis rekomendasi konversi dari obat opioid lain
ke transdermal Fentanyl
Transder Morphine Codeine Oxycodone Hydromorphone*
mal (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)
Fentanyl
(mcg/h) IV/SC Oral IV/SC Oral Oral IV/SC Oral
25 20 60 130 200 30 1.5 7.5
50 40 120 260 400 60 3 15
75 60 180 390 600 90 4.5 22.5
100 80 240 520 500 120 6 30

IV = intravenous
SC = subcutaneous
O = oral
Penanganan sindrom Nyeri Kanker
Spesifik
Jenis Nyeri Kanker Strategi
Nyeri inflamasi NSAID dan kortikosteroid
Nyeri Metastasis tulang dan emergensi onkologi NSAIDs, acetaminophen, steroid
Biphosphonate
Nyeri diffuse : hormonal terapi atau kemoterapi
Lokal : radioterapi, penguatan vertebra,
radiofrequensi ablation
Pertimbangkan adanya fraktur patologis
Pertimbangkan konsultasi ke ortopedi
Pertimbangkan intervensional management
Obstruksi Saluran Cerna Evaluasi penyebab. Bila karena kanker upayakan
tindakan operatif
Parsial : kortikosteroid dan metoclopramide
Paliasi ; puasa, NGT. Anticholinergic, dan octrotide
Nyeri saraf Ditambahkan kortikosteroid, antidepresan,
anticonvulsan
 Latihan Simulasi
1. Seorang wanita menderita nyeri pada pinggang dan kelemahan
anggota gerak bawah. BAB sulit.. BAK Lancar. Nyeri muncul mulai 6
bulan makin lama makin berat,, dan menganggu tidur, nafsu makan
menurun. 2 minggu terakhir nyeri muncul bahkan saat tiduran dan
rasa pegal, dan seperti patah, kesemutan menjalar, dan kedua
tungkai tidak bisa digerakkan.
pemeriksaan fisik dijumpai benjolan di payudara kanan dan
supraklavikula kanan.. Paraparesis inferior
Ilustrasi hasil-hasil imaging (contoh
contoh)
Bagaimana kita melakukan pengkajian
nyeri?

Kualitas dan kuantitas Comprehensive Pain

nyeri
Pain Intensity Rating assesment

Pengalaman
Etiologi
Patofisiologi
Pain specific syndrome
Tujuan yang diharapkan tiap pasien
Risiko toleransi dan abuse
Terapi apa yang harus diberikan

• Management terapi nyeri berat dengan opioid naïve

• Pilihan terapi
• Supportive terapi
• Terapi nyeri kanker spesifik syndrome
• Terapi nyeri sesuai patofisiologi dan etiologi
• Pencegahan dan penanganan efek samping terkait obat obat anti
nyeri
 Evaluasi Nyeri dan Reassessment
• Bagaimana cara melakukannya ?
• Bagaimana dosis harian?
• Bagaimana mengatasi breakthrough ? Dengan obat apa ?
 Nyeri menjadi VAS 1 dengan morfin iv 10 mg/hari

• Bila akan menggunakan oral morfin sustained release berapa dosis ?

• Apa yang harus diedukasikan pada pasien?
• Pasien sering lupa minum obat,, dan timbul mual berlebihan, dokter
memikirkan untuk mengganti dengan preparasi transdermal .
• Apa pilihannya ?
• Berapakah Dosisnya?