ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENERIMA MANFAAT (PM) NY.

P
DENGAN NYERI KRONIS DI RUANG FLAMBOYAN
RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING
SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan

Gerontik

Pembimbing Lapangan : Lita Vokalita, MPS.Sp

Dosen Pembimbing : Ns. Muhammad Mu’in, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.Kom

Oleh :

1. Eriani Septia 22020115120017

2. M. Fikky Hafidz K. 22020115130089
3. Noviana Rohmah 22020115120026
4. Ressy Amalia Anjani 22020115120030

Kelas A15.1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG, 2018
 LEMBAR PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Eriani Septia 22020115120017

2. M. Fikky Hafidz K. 22020115130089
3. Noviana Rohmah 22020115120026
4. Ressy Amalia Anjani 22020115120030

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Laporan Manajemen Asuhan

Keperawatan Gerontik yang kami susun sebagai syarat untuk memenuhi mata kuliah
Manaskep Gerontik pada Departemen S1 Keperawatan Universitas Diponegoro
seluruhnya merupakan hasil karya kami sendiri.

Adapun bagian-bagian tertentu dalam penulisan laporan Manaskep Gerontik

yang kami kutip dari hasil karya orang lain telah dituliskan dalam sumbernya secara
jelas, sesuai dengan norma, kaidah, dan etika penulisan karya ilmiah.

Apabila dikemudian hari ditemukan, seluruh atau sebagian laporan Manaskep

Gerontik ini bukan hasil karya kami sendiri atau adanya plagiasi dalam bagian-
bagian tertentu, kami menerima sanksi sesuai dengan perundang undangan yang
berlaku.

Semarang, 27 Agustus 2018

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lansia atau lanjut usia menurut peraturan pemerintah Republik
Indonesia nomor 43 tahun 2015 adalah seseorang yang berumur 60 tahun
ke atas (Kemenkes, 2017). Proses menua (aging) adalah proses alami yang
disertai adanya penurunan kondisi fisik, psikologis maupun sosial yang
saling berinteraksi satu sama lain. Keadaan itu cenderung berpotensi
menimbulkan masalah kesehatan secara umum maupun kesehatan jiwa
secara khusus pada lansia. Masalah kesehatan jiwa pada lansia termasuk
juga dalam masalah kesehatan yang dibahas pada pasien-pasien geriatri
dan psikogeriatri yang merupakan bagian dari gerontologi. Masalah
kesehatan lansia meliputi aspek fisiologis, psikologis, sosial, kultural
ekonomi, dan lain-lain (Sunaryo, dkk. 2015).
Rumah sosial pelayanan lanjut usia Pucang Gading berada di jalan
Letjen Sarwo Edi Wibowo km 1, Plamongan Sari, Semarang dan terdiri
dari 7 ruang. Ruang Flamboyan berada di sebelah ruang Anggrek.
Ruangan ini terdiri dari 12 penerima manfaat yang semua anggotanya
adalah perempuan.
Menurut riskesdas (2013) dalam Kholifah (2016), artritis adalah
penyakit tidak menular (PTM) terbanyak ke dua pada lansia dan penyakit
terbanyak pertama adalah hipertensi. Berikut tabel urutan penyakit pada
lansia berdasarkan Riskesdas (2013) dalam Kholifah (2016) :

Tabel 1.1 Sepuluh penyakit terbanyak pada lansia tahun 2013

Prevalensi menurut kelompok umur

No Jenis Penyakit
55-64 tahun 65-74 tahun 75 tahun +
1. Hipertensi 45.9 57 63.8
2. Artritis 45 51 54.8
3. Stroke 33 46 67
 4. Penyakit paru obstruksi 5.6 8.6 9.4
kronik
5. DM 5.5 4.8 3.5
6. Kanker 3.2 3.9 5
7. Peny. Jantung koroner 2.8 3.6 3.2
8. Batu ginjal 1.3 1.2 1.1
9. Gagal Jantung 0.7 0.9 1.1
10. Gagal Ginjal 0.5 0.5 0.6

Nyeri kronis pada lansia dapat disebabkan karena gangguan

muskuloskeletal atau artritis. Adanya nyeri pada ekstremitas bawah dapat
menyebabkan hambatan dalam berjalan sehingga beberapa lansia harus
menggunakan alat bantu jalan. Gangguan pola tidur pada lansia juga dapat
memengaruhi kualitas hidup dan berhubungan dengan angka mortalitas
yang tinggi (Yurintika, dkk, 2015). Selain itu, gangguan rasa nyaman
akibat gatal-gatal juga dapat terjadi pada lansia. Oleh karena itu, dalam
laporan ini kelompok akan menjelaskan masalah-masalah serta intervensi
pada pasien kelolaan yaitu mbah P di ruang Flamboyan rumah pelayanan
sosial lanjut usia Pucang Gading, Semarang.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan dan memberikan asuhan keperawatan
pada lansia dengan gangguan nyeri kronis.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada lansia dengan
gangguan nyeri kronis.
b. Mahasiswa mampu merencanakan, melakukan dan
mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Klien dengan
masalah utama nyeri kronis.
c. Mahasiswa mampu memberikan intervensi kepada Klien individu
maupun kelompok asuhan keperawatan sesuai dengan
permasalahan lansia.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Nyeri Kronis
1. Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang
digambarkan sebagai kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang
yang berakhirnya tidak dapat diantisipasi atau diprediksi, dan
berlangsung lebih dari 3 bulan (NANDA, 2018).
2. Batasan karakteristik
a. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya.
b. Perubahan pola tidur akibat nyeri yang diderita klien
c. Anoreksia
d. Bukti nyeri dengan menggunakan standar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengungkapkannya
e. Ekspresi wajah nyeri
f. Laporan tentang perilaku nyeri atau perubahan aktivitas
g. Fokus pada diri sendiri
h. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
i. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan mengunakan standar
instrumen nyeri
3. Faktor yang berhubungan

Beberapa faktor yang diperkirakan mempengaruhi terjadinya nyeri

mencakup (Kaplan and Sadock, 1997 dalam Wahyuningtyas, dkk,
2015) :

a. Faktor psikodinamik. Arti simbolik dari gangguan tubuh mungkin

berhubungan dengan penebusan dosa atau kesalahan atau agresi
 yang ditekan. Nyeri dapat berfungsi sebagai cara untuk
mendapatkan cinta, suatu hukuman karena kesalahan, dan cara
untuk menebus kesalahan serta bertobat akan keburukan.
Mekanisme pertahanan yang digunakan oleh pasien dengan
gangguan nyeri adalah pengalihan, substitusi, dan represi.
b. Faktor perilaku. Perilaku sakit adalah didorong jika disenangi dan
dihambat jika diabaikan atau dihukum.
c. Faktor interpersonal. Nyeri yang sukar disembuhkan dipandang
sebagai cara untuk memanipulasi dan mendapatkan keuntungan
dalam hubungan interpersonal.
d. Faktor biologis. Korteks cerebral dapat menghambat pemicuan
serabut nyeri aferen. Serotonin kemungkinan merupakan
neurotransmitter utama di dalam jalur inhibitor desenden, dan
endorphin juga berperanan dalam modulasi nyeri oleh sistem saraf
pusat. Defisiensi endorphin tampaknya berhubungan dengan
penguatan stimuli sensorik yang datang. Beberapa pasien mungkin
memiliki gangguan nyeri, bukannya gangguan mental lain, karena
struktural sensorik dan limbik atau kelainan kimiawi yang
mempredisposisikan mereka mengalami nyeri.

4. Populasi Berisiko
a. Usia > 50 tahun
Usia mempunyai peranan yang penting dalam mempersepsikan dan
mengekspresikan rasa nyeri. Pasien dewasa memiliki respon yang
berbeda terhadap nyeri dibandingkan pada lansia. Nyeri dianggap
sebagai kondisi yang alami dari proses penuaan. Cara menafsirkan
nyeri ada dua. Pertama, rasa sakit adalah normal dari proses
penuaan. Kedua sebagai tanda penuaan. Usia sebagai faktor
penting dalam pemberian obat. Perubahan metabolik pada orang
yang lebih tua mempengaruhi respon terhadap analgesik opioid.
 Banyak penelitian telah dilakukan untuk mengetahui pengaruh usia
terhadap persepsi nyeridan hasilnya sudah tidak konsisten.
b. Gender wanita
Respon nyeri di pengaruhi oleh jenis kelamin. Logan dan Rose
(2004) telah melakukan penelitian terhadap sampel 100 pasien
untuk mengetahui perbedaan respon nyeri antara laki-laki dan
perempuan. Hasilnya menunjukan bahwa ada perbedaan antara
laki- laki dan perempuan dalam merespon nyeri yaitu perempuan
mempunyai respon nyeri lebih baik dari pada laki-laki.
c. Tinggat Pendidikan
Tingkat pendidikan mempunyai hubungan negatif dengan persepsi
nyeri, semakin rendah pendidikan menyebabkan peningkatan
intensitas nyeri dan disabilitas akibat nyeri. Hal tersebut
berhubungan dengan strategi coping, yaitu konsekuensi masing-
masing individu untuk menilai suatu keadaan.
d. Budaya
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut
kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena
mereka melakukan kesalahan jadi mereka tidak mengeluh jika ada
nyeri.

5. Kondisi Terkait
a. Gangguan muskuloskeletal kronis
b. Kontusio
c. Cedera tabrakan
d. Gangguan sistem saraf
e. Fraktur
f. Gangguan genetik
g. Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan
reseptor.
 h. Gangguan imun
i. Gangguan metabolik
j. Gangguan iskemik
k. Cedera otot
l. Pasca trauma
m. Peningkatan kadar kortisol lama
n. Cedera medula spinalis
o. Infiltrasi tumor.

B. Hambatan berjalan

C. Gangguan Pola Tidur

1. Definisi
Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal
2. Batasan Karakteristik :
a. Kesulitan berfungsi sehari-hari
b. Seseorang lanjut usia akan membtuhkan waktu lebih lama untuk
memulai tidur dan memilik waktu lebih sedikit untuk tidur
nyenyak.
c. Kesulitan mempertahankan tetap tidur, pada usia lanjut akan sering
terbangun pada malam hari.
d. Seiring dengan penurunan fungsi tubuh dalam kaitannya dengan
fisiologi tidur, jumlah kebutuhan tidur lansia mengalami
penurunan. Semakin tua usia seseorang maka semakin sedikit
jumlah jam tidur yang dibutuhkan (Heny, Sutresna, Wira, 2013
dalam Yurintika; dkk, 2015).
e. Menurunnya kualitas tidur lanjut usia akan berdampak buruk
terhadap kesehatan, karena dapat menyebabkan kerentanan
terhadap penyakit, stres, gangguan mood, kurang fresh,
 menurunnya kemampuan berkonsentrasi, dan menurunnya
kemampuan membuat keputusan (Potter & Perry, 2009).

3. Faktor yang berhubungan :

a. Gangguan karena cara tidur pasangan tidur.
Pasangan tidur mendengkur atau mengorok saat tidur dapat
menurunkan kualitas tidur yang lainnya.
b. Kendala lingkungan.
Tidur di lingkungan yang tenang dan nyaman akan membantu tidur
menjadi lebih nyenyak.
c. Kurang privasi.
d. Pola tidur tidak menyehatkan

4. Kondisi Terkait :
a. Imobilisasi.

D. Hambatan rasa nyaman

1. Definisi
Merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, budaya, dan/atau sosial.
2. Batasan karakteristik :
a. Perubahan pola tidur
b. Ansietas
c. Menangis
d. Merasa kurang senang dengan situasi
e. Gejala distres
f. Ketakutan
g. Merasa dingin
h. Merasa tidak nyaman
i. Merasa lapar
 j. Merasa hangat
k. Ketidakmampuan untuk rileks
l. Iritabilitas
m. Gatal
n. Merintih
o. Gelisah
p. Berkeluh kesah
q. Kurang puas dengan keadaan.
3. Faktor yang berhubungan :
a. Kurang kontrol situasi
b. Kurang privasi
c. Sumber daya tidak adekuat
d. Kurang pengendalian lingkungan
e. Stimuli lingkungan yang mengganggu
4. Kondisi terkait :
a. Gejala terkait penyakit
b. Program pengobatan
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA MBAH P RUANG FLAMBOYAN

RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING,
SEMARANG

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama lansia : Mbah P
b. Usia : 86 tahun
c. Agama : Islam
d. Suku : Jawa
e. Jenis kelamin : perempuan
f. Nama wisma : Rumah Pelayanan Sosial Lanjut
Usia “Pucang Gading” Semarang
g. Pendidikan : Tidak Bersekolah
h. Riwayat pekerjaan : Pedagang
i. Status perkawinan : Janda
j. Pengasuh wisma : Lita Vokalita, MPS.Sp

2. Alasan berada di panti

Mbah P berkata “kulo niki dibeta tonggo kulo jenenge S mbak. Kulo
mpun mboten gadah bojo, anake nggeh mpun ninggal mbak sakit niku
diabetes, griya kulo nggeh sampun kelep niku kenging banjir.
Keluarga kulo nggeh niki (menunjuk ke semua lansia). Seneng teng
mriki rencange katah.”
3. Dimensi biofisik
a. Riwayat penyakit (dalam 6 bulan terakhir)
Mbah P berkata “darah tinggi, rematik, bisul nang bokong iki karo
gatel-gatel nang kene mubeng nganti geger (menunjuk area perut
dan punggung). Nggeh niku mboten wonten liyane.”
b. Riwayat penyakit keluarga
Mbah P berkata “Anak kulo niku namung setunggal jaler. Anak
kulo niku ninggale tahun neko ninggal goro-goro gulo tinggi niku
lak diabetes a mbak. Nek bojone kulo riyen gerah liver.”
c. Riwayat pencegahan penyakit
1) Riwayat monitoring tekanan darah
Mbah P berkata “kulo rutin ngunjuk obat saking dokter (Mbah
P memperlihatkan obat yang di konsumsi). Nek tensi yo angger
dino mbak angger wonten tensi kulo nderek. Kulo wingi tensine
150/80 mbak. Munggah mudun mbak. Lha iki diwenehi pil
darah tinggi barang.”
2) Riwayat vaksinasi
Mbah P berkata “kadose nggeh lengkap mbak tapi kulo mpun
supe mboten kelingan.”
3) Skrining kesehatan yang dilakukan
Mbah P berkata “kulo dereng nate perikso selain teng mriki
mbak. Jaman riyin sakderenge teng mriki nggeh kulo niki
piyambakan mboten nate perikso.”
d. Status gizi (diukur dengan grafik indeks masa tubuh)
BB mbah P : 36 kg
Tinggi badan mbah P : (1.83x46) – (0.24x86) + 84.88 = 148 cm
IMT : BB/TB2 = 36/(1.48)2 = 16.4 Kg/mm2
LILA : 22 cm (sedang)
e. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi
1) Perubahan pada mulut
a) Mbah P berkata “tesih sae mbak nggih saget ngrasakke
panganan tapi nggeh iki untune mbahe kari pitu hehe. Isin
mbak. Yo isih kuat nggo ngunyah rakiro mek pitu. Mboten
sariawan niki nggeh tesih sae iso ngrasakno panganan. Nek
legi yo legi nek asin yo asin. Dadine nek maem yo alun-alun
thitik thitik ndok.”
b) Gigi mbah P terlihat sudah banyak yang tanggal dan total
giginya saat ini yaitu 7 (di rahang atas 1 dibagian tengah dan
6 gigi di rahang bawah).
2) Perubahan berat badan
Mbah P berkata “bobote wingi wis ditimbang telu nem. Kadang
nggeh telu nem kadang nggeh telu pitu. Kadang munggah
medun. Saiki telu nem.”
3) Masalah nutrisi
a) Mbah P berkata “nggih maem ya maem mbak wayahe
maem nggeh nderek medal pas dipanggil ngoten niku. Kulo
nggih tingkrik-tingkrik ngoten dangu mlampahe nggeh
kakie gerah kok mbak dadose ilun-ilun.”
b) Mbah P berkata “nek maem yo telas, sedinten nggeh ping
tigo diparingi jajan nggeh tak maem mbak. Kadang nggeh
nek badane sakit niku sing mboten marai doyan maem. Tapi
nggeh maem. Untune wes ntek lahyo maem hehe. Lah pye
mbak jenenge wes tuwo ngko nek gak maem yo ngeleh
malah tambah sakit.”

f. Masalah kesehatan yang dialami saat ini

Mbah P berkata “niki mbak kakie sakit. Gerahe nggeh sengkring-
sengkring kaku ngoten. Ajeng ngadek niku nggeh susah. Mlampah
 nggeh nek mboten ngangge niki (menunjuk walker) nggeh mboten
saget mboten kiat ngoten.”

g. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Mbah P berkata “nggih nek obat-obatan nggeh mbak. Niku
diparingi doktere (mbah P membuka laci tempat menyimpan
obatnya dan memberitahukan ke kelompok). Obat kados ngeten
niki mbak nggeh kulo minum biasane pas siang. Nek dalu mboten.
Tapi nek badane sakit pusing nggeh niku nginum paramex mbak
mangke terus badane niki kepenak. Nggeh nek sakit sarasan.”
Mbah P berkata “kulo nginum obat niki mbak (ditunjukkan ke
kelompok : Vitamin B1, Diclofenac sodium, Ibuprofen, Calcium
lactate) pas siang tok. Aku ntuke yo soko doktere seminggu
sepindah perikso wonten niku poliklinik.”

h. Status fungsional (AKS) (dinilai dengan indeks KATZ)

1) Mbah P berkata “jipuk klambi soko lemari nggeh saget
piyambak. Nganggo klambi nggeh saget piyambak. Ngancingno
nggeh saget. Biasane nggeh piyambak.”
2) Mbah P berkata “pipis nggeh saget piyambak, nek mlebete
nggeh piyambakan kaleh niki (menunjuk walker) kakike gerah.
Ngagem jeronan nggeh piyambak wawik piyambak. Tesih
saget.”
3) Mbah P berkata “pindahe niku mboten saget, kakike loro
sengkring-sengkring kaku ngoten. Nek arep mlampah nggeh
ngagem niki cekelan niki (menunjuk walker). Ngadek nggeh
sami. Nek mboten ngoten nggeh mboten saget. Mbahe mpun
sepuh hehe.”
4) Mbah P berkata “nek kudu pipis nggeh keroso terus mlampah
kamar mandi, eek lah nggeh teng WC. Saget piyambak tapi
 nggeh kalih cekelan niki mbak. mboten nate ngagem pampers
mbak.”
5) Mbah P berkata “maem saget piyambak mbak. Nggeh biasane
maem teng ngajeng niku to. Nek maem ayam nggeh tak cuwil-
cuwil niku mbak terus nyendok nasi.”

Aktivitas Mandiri Tergantung

Mandi √
Memakai pakaian √
Toileting √
Berpindah √
Kontinensia √
Makan √

Berdasarkan hasil pengukuran menggunakan kuisioner

indeks katz diperoleh nilai B (Mbah P mampu melakukan semua
aktivitas kecuali berpindah) (Lampiran 3).

i. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1) Mobilisasi
Tes Keseimbangan
a) Mbah P berkata “jalan nggeh susah mesti dibantu kaleh niki
(menunjuk ke alat bantu jalan). Nek tangi ngeten niku nggeh
cekelan. Nek mlampah nggeh saget dibantu niki
(mempraktikkan cara berjalan). Kakike niki sengkring-
sengkring kaku mbak. Nek wonten kegiatan nggeh kulo
nderek tapi nggeh namung keplok-keplok mboten saget
hehe.”
b) Mbah P berkata “pindahe niku mboten saget, kakike loro
sengkring-sengkring kaku ngoten. Nek arep mlampah nggeh
ngagem niki cekelan niki (menunjuk walker). Ngadek nggeh
 sami. Nek mboten ngoten nggeh mboten saget. Mbahe mpun
sepuh hehe.”
Berdasarkan pengkajian risiko jatuh (POMA), mbah P
memiliki skor 19 yang berarti risiko jatuh sedang (lampiran
4).
2) Berpakaian
a) Mbah P berkata “jipuk klambi soko lemari nggeh saget
piyambak. Nganggo klambi nggeh saget piyambak.
Ngancingno nggeh saget nggeh piyambakan mbak hehe. Kulo
saline nggeh bola bali. Bakda senam nggeh salin terus
nderek rebana, karokean tapi namung keplok-keplok.”
3) Makan dan minum
a) Mbah P berkata “maem saget piyambak mbak. Nggeh
biasane maem teng ngajeng niku to. Nek maem ayam nggeh
tak cuwil-cuwil niku mbak terus nyendok nasi.”
(mempraktikkan cara makan dan minum).
b) Mbah P berkata “kulo maem ping tigo sedinten diparingi
saking mriki pas enjing ngeten niku bakda senam nggeh
diparingi jajan kaleh wedang teh niku segelas maeme
nggeh telas. Mimike nggeh biasa mboten katah, nek katah
mangke kudu pipis terus. Paling nggeh niki teh kalih toyo
petak niki.”
c) Mbah P berkata, “mboten wonten maeme nggeh biasa tesih
enak. Kulo nggeh telas maeme.”
Recall makanan 24 jam :
Waktu makan Jenis
Pagi - Nasi 1 centong
- Oseng-oseng kacang 1
sendok makan
- Telur ½ porsi
- Kerupuk 1 buah
 - Teh manis 1 gelas ukuran
300cc
Siang - Nasi 1 centong
- Sop 1
- Tempe 1 buah
- Pisang 1 buah
- Teh manis 1 gelas ukuran
300cc
- Air putih 1 gelas ukuran 300
cc.
Malam - Nasi 1 centong
- Oseng-oseng sawi 1 sendok
makan
- Tahu bakso 1 buah
- Air putih ½ gelas ukuran 300
cc.

4) Toileting
a) Mbah P berkata “pipise ping tigo sedinten enjing kaleh
sonten dalu niku kadang-kadang. Pipise nggeh biasa titik
soale nginume nggeh biasa mboten katah.”
b) Mbah P berkata “nek eek nggeh sedinten pisan nggeh
kadang-kadang sedinten ping kalih. Nggeh lancar mawon.”
c) Mbah P berkata “nek kudu pipis nggeh keroso terus
mlampah kamar mandi, eek lah nggeh teng WC. Saget
piyambak tapi nggeh kalih cekelan niki mbak. mboten nate
ngagem pampers mbak.
5) Personal Hygiene
a) Mbah P berkata “mandi nggeh ping pindo to enjing
sakderenge subuh kalih sonten terus nggeh gantos klambi.
Nggih sikatan, keramas piyambak.”
 6) Mandi
Mbah P berkata “mandi nggeh ping pindo to enjing sakderenge
subuh kalih sonten. nggih mandi saget mbak mboten mboten
dibantu nggeh piyambak. Wong tesih saget nggeh mboten
dibantu. Sikatan kosokan nggih saget piyambak niki tangane
nggeh tesih saget nggih paling kaleh ndodok niku tapi cekelan
niki (menunjuk walker). Nek mlampah teng kamar mandi nggeh
piyambak ngangge niki (menunjuk walker).”

4. Dimensi psikologis
a. Status kognitif (Short Portable Mental State Quesionnare /
SKLIENSQ)
Berdasarkan hasil pengkajian SKLIENSQ yang sudah
dilakukan pada mbah P, statuskognitif mbah P masih baik /
fungsi intelektual utuh karena skor kesalahan berjumlah 2
yaitu tidak mampu menyebutkan umur yang tepat dan tanggal
serta bulan lahirnya (lampiran 1).
b. Perubahan yang timbul terkait status kognitif
Mbah P berkata “nggih niku mbahe dadi gampang supe, tapi
nggeh tesih katah sing iling.”
c. Dampak yang timbul terkait status kognitif
1) Mbah P berkata “kulo gampang supe namine tiyang mbak.
hehe.”
2) Mbah P lupa dengan umurnya saat ini dan mbah P menjadi
agak susah mengingat nama mahasiswa.

5. Status depresi (pengukuran dengan skala depresi)

Berdasarkan hasil pemeriksaan status depresi menggunakan kuesioner
GDS, skor depresi mbah P adalah 4 yang berarti tidak ada gangguan
depresi (Lampiran 2).
a. Perubahan yang timbul terkait status depresi
 Mbah P berkata “kulo mpun masrahke sedaya kaleh gusti
Allah mbak. Nek diparingi gesang nggeh Alhamdulillah.”
b. Dampak yang timbul terkait status depresi
Mbah P berkata “mboten wonten mbak. Kulo seneng teng
mriki rame rencange katah.”
c. Keadaan emosi
1) Ansietas
Mbah P berkata “mboten mbak kulo mboten cemas wong
bojo kaleh anak kulo nggeh mpun mboten wonten sedaya
kulo nggeh mpun mboten mikir nopo-nopo sing penting
nggih kulo teng mriki saget dahar, rencange katah.”
2) Perubahan perilaku
Mbah P berkata “kulo nggeh ngeten-ngeten mawon mbak
hehe. Kulo teng mriki nggeh mpun patang taun dadose
nggeh mpun kenal kaleh kulo.”
3) Mood
Mbah P berkata “kulo niku seneng nek wonten rencange
katah. Nggih biasane nggeh kaleh mbah K nopo mbah L
nggeh kaleh mbah W. Omong-omongan biasa. Kulo seneng
cerito-cerito mbak.”

6. Dimensi fisik
a. Luas wisma
Mbah P berada diruangan flamboyan dengan ukuran ruangan
15 x 5 meter. Didalam ruangan terdapat 1 kamar mandi, 10
tempat tidur MBAH P dengan masing-masing lemari.
b. Keadaan lingkungan didalam wisma
1) Penerangan
Penerangan didalam ruangan cukup baik sumua lampu
menyala dan saat siang sinar matahari bisa masuk ke
dalam ruangan.
 2) Kebersihan dan kerapian
Ruangan didalam wisma bersih dan penataan barang yang
ada diruangan cukup tertata rapi dan tidak berantakan.
3) Pemisahan ruangan antara pria dan wanita
Ruangan antara pria dan wanita sudah dipisah
4) Sirkulasi udara
5) Udara masu melalui ventilasi, jendela dan pintu. Didalam
ruangan terdapat 10 ventilasi dan 10 jendela yang selalu
terbuka saat siang hari. Pintu juga selalu terbuka.
6) Keamanan
7) Ruangan flamboyan cukup aman. Kondisi lantai bersih
dan tidak licin
8) Sumber air minum
9) MBAH P minum dengan air galon aqua yang terdepat di
dalam ruangan terletak didepan
a. Ruang berkumpul bersama
Ruangan aula untuk tempat berkumpul bersama digunakan untuk
bebagai kegiatan lansia. Fasilitas yang ada diruangan cukup lengkap.

1. Keadaan lingkungan diluar wisma

a. Pemanfaatan halaman
Terdapat halaman yang digunakan untuk lansia senam dan apel
dihalaman depan panti. Dan terdapat taman didalam panti untuk
lansia bersantai.
b. Pembuangan air limbah
Air limbah mengalir lewat selokan.
c. Pembuangan sampah
 Sampah di buang ditempat sampah yang terdapat di dalam setiap
ruangan dan halaman panti kemudian sampah dibuang ke TPA.
d. Sanitasi
Didalam ruangan flamboyan matahari bisa masuk kedalam ruangan
karena jendela dibuka. Ruangan tidak lembab.
e. Sumber pencemaran
Terkadang ruangan berisik kareana cukup ramai MBAH P yang
menempati ruangan tersebut.

7. Dimensi sosial
1. Hubungan lansia dengan lansia didalam wisma
Mbah P berkata, “baik mbak sering ngobrol, saya juga sering minta
tolong kerokin sama minta jemurin baju”.
2. Hubungan antar lansia diluar wisma
Mbah P berkata, “ ya baik mbak”.
3. Hubungan lansia dengan anggota keluarga
Mbak P berkata, “saya sudah tidak punya keluarga mbak, ada keluarga
jauh di Salatiga tapi tidak pernah komunikasi gak ada nomer telponnya
juga”.
4. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma
Mbah P berkata, “ sini ibu-ibunya baik-baik mbak”.
5. Kegiatan organisasi sosial
Mbah P berkata, “kalo kakinya gak sakit biasanya ikut kegaiatan senam
di lapangan, ikut karoke nari-nari di aula”.

8. Dimensi tingkah laku

1. Pola makan
Mbah P berkata, “saya makan 3 kali sehari di kasih dari sini kalo pagi itu
dikasih jajan sama teh manis, makanannya selalu dihabiskan”.
Mbah P berkata, “nggak, gak ada gangguan makan makannya masih
enak”.
 2. Pola tidur
Mbah P berkata, “ saya tidur jam 9 bangunnya jam 3 pagi, itu sering
bangun tengah malam kadang-kadang bangunnya karena mau pipis sama
karena batuk juga. Kalo sulit tidur gak ada”.
3. Pola eliminasi (BAK dab BAB)
Mbah P berkata, “ pipisnya 2 kali sehari pagi sama sore kalo malem itu
kadang-kadang, pipisnya dikit soalnya minumnya juga sedikit, kalo
BABnya 1 kali sehari rutin kadang-kadang 2 kali sehari gak ada kesulitan
BAB”.
4. Kebiasaan buruk lansia
Mbah P berkata, “ saya nggak ngerokok, obat-obatan juga nggak”.
5. Pelaksanaan pengobatan
Mbah P berkata, “ ya itu saya minum obat itu”. (menunjukkan obat-obat
yang dikonsumsi.
6. Kegiatan olahraga
Mbah P berkata, “ olahraga sekarang udah gak kuat kakinya sakit, kalo
kakinya gak sakit biasanya ikut”.
7. Rekreasi
Mbah P berkata, “ kalo keluar gitu nggak mbak mendingan disini ikut
kegiatan disini karoke nari-nari”.
8. Pengambilan keputusan
Mbah P berkata, “kalo ada maalah cerita sama temen-temen disini, kalo
sakit minta kerokin biasanya”.

9. Dimensi sistem kesehatan

1. Perilaku mencari pelayanan kesehatan
Mbah P berkata, “kalo sakit biasanya ke klinik sini, itu didepan ada
klinik saya minta obat bilang dulu sakitnya apa trus nanti dikasih obat
sama dokternya”.

2. Sistem pelayanan kesehatan

a. Fasilitas kesehatan yang tersedia
Didalam klinik faslitas kesehatan untuk lansia terbilang cukup
lengkap.
b. Jumlah tenaga kesehatan
Terdapat 1 dokter dan 1 perawat
c. Tindakan pencegahan terhadap penyakit
Mbah P berkata, “kalo sakit ya minum obat, kalo gak sakit ya gak
diapa-apain. Saya juga gak ada pantangan makan, makan ya makan.
d. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia
Terdapat klinik di dalam panti
e. Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan
Setiap 1 minggu sekali petugas klinik mengecek kesehatan lansia.
 Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran
Composmentis
2. Vital Sign
a. Suhu : 36,8 ˚C
b. TD : 140/60 mmHg
c. Nadi : 73 x/menit
d. RR : 18 x/menit

No Bagian yang Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

periksa
a Kepala - Bentuk - Tidak ada benjolan
bulatukuranmesocephal. dibagian frontalis.
- Rambut panjang diikat dan - Mbah P tidak merasakan
bersih. nyeri ketika di palpasi.
- Rambut dominan berwarna
putihdari pada hitam.
 - Rambut sedikit (tipis),
penyebaran rambut merata.
- Tidak terdapat perdarahan,
bekas luka, memar.
b Mata - Kelopak mata berwarna - Tidak terdapat nyeri tekan
coklat di area sekitar mata
- Bulu mata jarang, pendek - Tidak terdapat benjolan di
- Letak dan ukuran mata area sekitar mata
kanan-kiri simetris
- Tidak ada perdarahan
- Konjungtiva berwarna merah
muda
- Sklera berwarna putih (tidak
ikterik)
- Mbah P tidak katarak
- Mbah P tidak menggunakan
kaca mata
c Telinga - Telinga kanan dan kiri Mbah - Mbah P tidak merasa
 P simetris. nyeri pada saat dilakukan
- Bentuk telinga antara kanan palpasi.
dan kiri sama. - Tidak ada benjolan
- Tidak ada cairan yang keluar disekitar telinga.
dari lubang telinga.
- Telinga Mbah P terlihat
bersih, tidak ada kotoran.
- Mbah P tidak menggunakan
BTE (behind the ear)
- Pendengaran telinga kanan
normal,telinga kiri sedikit
berkurang.
- Tidak terdapat perdarahan.
d Hidung - Lubang hidung kanan dan - Tidak ada benjolan di
kiri simetris. sekitar hidung.
- Rambut hidung merata. - Mbah P tidak merasakan
- Tidak ada kotoran ataupun nyeri ketika dilakukan
sumbatan. palpasi.
 - Tidak ada keluaran
cairan/produksi sputum.
- Tidak terdapat polip.
- Indra pembau Mbah P tidak
terdapat gangguan.
- Tidak terdapat alat bantu
nafas.
e Mulut - Membran mukosa lembab - Tidak ada benjolan di
- Bibir simetris dan berwarna sekitar mulut dan lidah
kemerahan Mbah P .
- Tidak terdapat sariawan. - Mbah P tidak merasakan
- Jumlah gigi 7 nyeri ketika dilakukan
- Gigi berwarna sedikit palpasi.
kekuningan.
- Tidak terdapat perdarahan
gusi.
- Lidah tidak ada lesi dengan
warna merah muda.
 - Tidak terdapat sputum.
f Leher - Warna kulit leher Mbah P - Tidak ada pembesaran
sama dengan warna kulit vena jugularis.
bagian tubuh lain. - Mbah P tidak merasa
- Terdapat gerakan kelenjar nyeri ketika dilakukan
tiroid pada saat menelan. palpasi.
- Mbah P mampu menoleh ke
kanan dan kiri, menunduk
dan menengadah tanpa
hambatan.
g Paru - Bentuk dada kanan-kiri Terdengar suara - Getaran teraba sama - Sonor
simetris. vasikuler antara kanan dan kiri.
- Tidak terdapat retraksi dada, - Tidak terdapat nyeri
lesi, memar. tekan, benjolan, edema.
- Pergerakan dada saat
bernafas seimbang
h Jantung - Bentuk dada simetris. - Terdengar bunyi - Denyut jantung teraba - Pekak.
loop dup. teratur.
 - Irama jantung
normal
- Tidak ada suara
tambahan
i. Ekstremitas - Tidak terdapat edema pada - - Ekstremitas atas kanan -
atas ekstremitas atas Mbah P maupun kiri Mbah P
mampu melawan gravitasi
dan tahanan dengan skor
5.
- Capillary refill time < 2
detik.

j. Ekstremitas - Tidak terdapat edema pada - Ekstremitas bawah kiri

bawah ekstremitas bawah Mbah P. Mbah P merasa nyeri
seperti mati rasa.
-
B. ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Diagnosa
Keperawatan
Senin, 27 - Mbah P berkata “ nek tak gae Nyeri kronis
Agustus ngadek, sikilku iki rasane loro. Neg berhubungan
2018 tak gae mlaku-mlaku malah gak dengan gangguan
loro” muskuloskeletal
- P : mbah P berkata “sikil kiwo iki kronis
loro mbak koyok sengkring- (rheumatoid
sengkring. Dengkul iki lahyo mbak arthritis)
mengisor.” (00133)
- Q : mbah P berkata “Lorone koyok
sengkring-sengkring kaku. Kadang
yo cekit-cekit dewe.”
- R : mbah P berkata “Sikile kulo
dengkul nganti ngisor iki loro mbak
sing kiwo. Nek tak nggo mlaku yo
loro gak kuat nggih ngangge niki
(menunjuk walker).”
- S : Mbah P berkata “yo loro pas
ameh tilem nggeh kadang loro
senut-senut. Piro yo hehe limo yake
mbak hehe”

- T : mbah P berkata “lorone wis

patang tahun. Lorone iki nek digae
 ngadek, nek pas mlaku yo loro tapi
mboten gerah banget.”

DO:
- Mbah P terlihat memegangi walker
saat akan berjalan
- Mbah P tampak kesusahan dan
meringis saat berjalan
Senin, 27 DS : Hambatan
Agustus - Mbah P berkata “ini kakinya rasanya berjalan
2018 sakit mbak, susah digerakin berhubungan
makanya ini pakai tongkat. Berat dengan gangguan
sampai dua kilo kadang saya muskuloskeletal
malesnya itu berat.” kronis
- Mbah P berkata “nek jalan yo (rheumatoid
nganggo iki tapi susah. Ajeng arthritis)
ngadek ngeniku yo cekelan iki (00088)
(sambi menunjuk walker). Nek gak
ngono yo gak kuat. Sikile mbahe
loro mlaku adoh yo wegah kudune
yo nggowo iki.”
- Mbah P berkata “nek munggah
tangga nggih mboten saget, susah
nok. Paling yo diiwangi nok. Neng
panti dalane roto dadine iso mbahe.”
DO :
- Mbah P terlihat menggunakan
walker dalam berjalan
- Mbah P terlihat berjalan dengan
menggunakan walker secara hati-
hati dengan bertumpu pada walker
 dan kaki yang tidak sakit yaitu kaki
kanan.

Senin, 27 DS :
Agustus - Mbah P berkata, “kulo sare jam 9 Gangguan pola
2018 tangine jam tigo, kadang nggeh tidur
melek tengah wengi niku kudu pipis berhubungan
kadang nggeh pas pilek niku watuk. dengan kurang
Kadang nggih kelap-kelap mboten kontrol tidur
saget tilem mbak. Mboten ngertos (minum sebelum
rasane melek tak rem-remke nggeh tidur) dan
mboten tilem-tilem. Mboten wonten insomnia
sing dipikerke nggeh terahe (00198)
ngoten.”
- Mbah P berkata “kadang niki mbak
samparane sakit kaku mboten saget
tilem nggeh melek ngoten.”
DO :
- Berdasarkan pengukuran
menggunakan kuisioner PSQI
diperoleh hasil 6 yang artinya pola
tidur buruk (>5)

Senin, 27 DS: Gangguan rasa

Agustus - Mbah P berkata “ setiap habis mandi nyaman
2018 saya sering gatel -gatel diarea sini berhubungan
(menunjuk area perut) muter sampe dengan gatal pada
sini mbak (menunjuk area belakang tubuh mbah P
pinggang)” (00214)
- Mbah P berkata “ndak tau itu gatel -
 gatel e kenapa tapi setiap habis
mandi pasti gatel o nak”
- Terus saya agak ndak enak duduk e
karena ada bisul mbak di area
bokong (menunjuk area pantat),
sama di sebelah sini tapi yang disini
uda kecil o mbah dah mau ilang
(menunjuk area ketiak).

DO :
- Saat di inspeksi terdapat benjolan
kecil di area ketiak
- Saat di inspeksi di area abdomen
tidak terdapat ruam atau kemerahan,
tidak ada benjolan maupun lesi

C. PRIORITAS MASALAH
Diagnosa Keperawatan Prioritas Pembenaran
Nyeri kronis berhubungan High
dengan gangguan Priority
muskuloskeletal kronis
(rheumatoid arthritis)
(00133)
Hambatan berjalan Medium
berhubungan dengan Priority
gangguan muskuloskeletal
kronis (rheumatoid
arthritis)
(00088)
Gangguan pola tidur Medium
berhubungan dengan Priority
kurang kontrol tidur
(minum sebelum tidur)
dan insomnia
(00198)
Gangguan rasa nyaman Low Priority
berhubungan dengan gatal
pada tubuh mbah P
(00214)
 D. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
No. Kode NIC Intervensi
Keperawatan Umum Khusus
1. Nyeri kronis NOC NOC NIC
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan 1E-1400 Manajemen Nyeri
gangguan keperawatan dalam 3x20 tindakan keperawatan 1E-1400.1 a. Lakukan pengkajian nyeri secara
muskuloskeletal kronis menit diharapkan nyeri dalam 3x20 menit komprehensif pada Klien meliputi
(rheumatoid arthritis) berkurang dengan kriteria diharapkan PQRST.
(00133) hasil : pengetahuan mbah P 1E-1400.5 b. Bantu Klien mengenali penyebab
Nyeri : Efek yang mengenai manajemen nyeri.
mengganggu rematik meningkat 1E-1400.7 c. Tentukan akibat nyeri terhadap
(V V 2101) dengan kriteria hasil : kualitas tidur dan nafsu makan
a. Ketidaknyamanan Pengetahuan : Klien.
atau nyeri pada Manajemen Arthritis 1E-1400.11 d. Bantu Klien memilih terapi
ekstremitas bawah (IV S 1831) manajemen nyeri yang diinginkan.
mbah P berkurang a. Klien mampu 1E-1400.22 e. Jelaskan manfaat dan tujuan dari
menjadi skala 2 (VV melakukan latihan ROM kepada Klien
 210127) latihan Rom 1E-1400.24 f. Ajarkan Klien latihan ROM untuk
b. Klien dapat secara mandiri mengurangi nyeri sendi pada
melakukan rutinitas selama 1x Klien (Taufandas, dkk, 2018)
tanpa mengalami sehari (IV S 1E-1400.26 g. Monitor lokasi dan
gangguan karena 183112) ketidaknyamanan selama latihan
nyeri (V V 210119) b. Klien dapat ROM
c. Klien dapat memahami tata 1E-1400.31 h. Bantu Klien membuat jadwal
melakukan cara harian untuk melakukan terapi
pergerakan fisik penggunaan manajemen nyeri (Latihan ROM)
dengan baik (V V alat bantu 1E-1400.34 i. Evaluasi keefektifan manajemen
210113) dengan benar nyeri nonfarmakologi (latihan
(IV S 183124). ROM) pada Klien
1E-1400.25 j. Dorong Klien untuk
meminimalisasi penggunaan obat-
obatan kimia.
2. Hambatan berjalan NOC NOC NIC
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan 4V-6490 Pencegahan jatuh
gangguan keperawatan dalam 3x20 tindakan keperawatan 4V-6490.3 a. Kaji riwayat jatuh pasien
muskuloskeletal kronis menit diharapkan hambatan dalam 3x20 menit menggunakan POMA
(rheumatoid arthritis) berjalan pada Klien dapat diharapkan faktor 4V-6490.4 b. Identifikasi karakteristik
(00088) berkurang dengan kriteria penyebab hambatan lingkungan yang meningkatkan
hasil : berjalan pada Klien potensi jatuh (misal lantai licin)
Cara berjalan dapat berkurang 4V-6490.13 c. Instruksikan pasien untuk
(I C 0222) dengan kriteria hasil : menggunakan walker dengan tepat
a. Klien menggunakan Pengetahuan : 4V-6490.15 d. Pastikan walker dalam kondisi
postur yang tepat saat Manajemen Arthritis siap pakai.
berjalan (I C 022203) (IV S 1831)
b. Klien menggunakan a. Klien mengetahui 1A-0201 Peningkatan Latihan : Latihan
dasar topangan yang manfaat olahraga Kekuatan
kokoh (I C 022208) (senam lansia) 1A-0201.4 a. Jelaskan pada klien manfaat
c. Klien tidak merasa secara teratur (IV melakukan Manfaat senam lansia
sakit pada kaki saat S 183109). 1A-0201.15 b. Dukung klien untuk rutin
berjalan (I C b. Klien mengetahui mengikuti senam lansia yang
022215) cara untuk diadakan oleh panti (Syah, dkk,
d. Kaki kiri Klien tidak mencegah jatuh 2017).
menyeret saat (IV S 183126). 1A-0201.27 c. Tentukan perkembangan terhadap
melangkah ( I C pencapaian tujuan.
022216)
 e. Kaki Klien dapat
lebih lentur untuk
berjalan (I C
022223).

Pengetahuan : Pencegahan
jatuh
(IV S 1828)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 3x10
menit diharapkan resiko jatuh
pada mbah P dengan kriteria
hasil :
a. Klien mengetahui
penggunaan alat
bantu yang benar (IV
S 182801).

3. NOC NOC NIC

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan 1F-1850 Peningkatan tidur
berhubungan dengan keperawatan selama 3x10 tindakan keperawatan 1F-1850.5 a. Monitor jumlah jam tidur klien
kurang kontrol tidur menit, diharapkan pola tidur selama 3x10 menit, 1F-1850.6 b. Monitor pola tidur klien dan catat
(minum sebelum tidur) pada Mbah P membaik diharapkan gangguan kondisi fisik (nyeri pada
dan insomnia dengan kriteria hasil : tidur pada Mbah P ekstremitas yang mengganggu)
(00198) Tidur berkurang dengan 1F-1850.14 c. Anjurkan klien untuk tidak minum
(I A 0004) kriteria hasil : air maksimal 2 jam sebelum tidur
a. Klien mengatakan segar Tidur 1F-1850.15 d. Anjurkan klien untuk membatasi
saat bangun (I A (I A 0004) jam tidur siang
000408). a. Klien tidak 1F-1850.16 e. Anjurkan Klien untuk mengikuti
b. Klien mengatakan tidak terbangun di senam lansia secara rutin untuk
merasa lemas saat malam hari untuk meningkatkan kualitas tidur Klien
kegiatan (I A 000409). BAK (I A 000423). (Yurintika, dkk, 2015).
c. Klien dapat tidur tanpa b. Klien tidak lagi
terbangun di tengah kesulitan untuk
malam (I A 000418). tidur saat sudah
terbangun untuk
BAK atau merasa
nyeri pada kakinya
 (I A 000421).
c. Klien dapat
membatasi minum
(maksimal 2 jam
sebelum tidur) (IA
000406).
4. Gangguan rasa nyaman NOC NOC NIC
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Kontrol Gejala 2L-3550 Manajemen Pruritus
gatal pada tubuh mbah selama 3x10 menit (IV Q 1608) 2L-3550.1 a. Mengkaji penyebab gatal
P diharapkan status Setelah dilakukan 2L-3550.4 b. Gunakan salep atau lotion untuk
(00214) kenyamanan fisik klien intervensi selama menghilangkan gatal
membaik dengan kriteria 3x10 menit 2L-3550.9 c. Intruksikan klien untuk
hasil: diharapkan gatal pada menggunakan sabun mandi dan
Status Kenyamanan Fisik tubuh mbah P minyak untuk kulit
(V U 2010) berkurang dengan 2L-3550.11 d. Instruksikan klien untuk
a. Klien tidak mengalami kriteria hasil : menggunakan pakaian yang tidak
luka atau lecet akibat a. Klien mengetahui ketat dan berbahan halus
gatal (V U 201013). cara mencegah 2L-3550.16 e. Instruksikan klien untuk tidak
b. Klien mengetahui cara timbulnya gatal membiarkan area gatal lembab
 memakai baju yang (IV Q 160806) 2L-3550.12 f. Instruksikan klien untuk menjaga
nyaman (V U 201005). b. Klien mengetahui kuku tetap pendek.
c. Klien mengetahui cara untuk
pentingnya menjaga mengurangi gatal
kebersihan diri (V U (IV Q 160807)
201006)
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tujuan
Waktu Diagnosa Kep. Implementasi Evaluasi Formatif
Umum Khusus
Selasa, 28 NOC NOC 1. Salam S:
Agustus Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan 2. Kontrak waktu 1. PM responsif mau di
2018 keperawatan dalam 3x20 tindakan 3. Menjelaskan tujuan tindakan ajak bekerja sama dan
menit diharapkan nyeri keperawatan intervensi pada PM terbuka untuk
Pukul 1 berkurang dengan kriteria dalam 3x20 4. Melakukan pengkajian nyeri menceritakan keluhan
10.00 WIB hasil : menit diharapkan secara komperhensif pada PM nya
Nyeri : Efek yang pengetahuan meliputi PQRST 2. Hasil pengkajian
mengganggu mbah P mengenai nyeri :
(V V 2101) manajemen - P : mbah P berkata
d. Ketidaknyamanan rematik “sikil kiwo iki loro
atau nyeri pada meningkat mbak koyok
ekstremitas bawah dengan kriteria sengkring-
mbah P berkurang hasil : sengkring. Dengkul
menjadi skala 2 (VV Pengetahuan : iki lahyo mbak
 210127) Manajemen mengisor.”
e. Klien dapat Arthritis - Q : mbah P berkata
melakukan rutinitas (IV S 1831) “Lorone koyok
tanpa mengalami c. Klien sengkring-
gangguan karena mampu sengkring kaku.
nyeri (V V 210119) melakuka Kadang yo cekit-
f. Klien dapat n latihan cekit dewe.”
melakukan Rom - R : mbah P berkata
pergerakan fisik secara “Sikile kulo
dengan baik (V V mandiri dengkul nganti
210113) selama 1x ngisor iki loro
sehari (IV mbak sing kiwo.
S 183112) Nek tak nggo
d. Klien mlaku yo loro gak
dapat kuat nggih ngangge
memaham niki (menunjuk
i tata cara walker).”
pengguna - S : Mbah P berkata
an alat “yo loro pas ameh
bantu tilem nggeh kadang
dengan loro senut-senut.
benar (IV Piro yo hehe limo
S yake mbak hehe”
183124). - T : mbah P berkata
“lorone wis patang
tahun. Lorone iki
nek digae ngadek,
nek pas mlaku yo
loro tapi mboten
gerah banget.”
O:
1. PM terlihat
memegang area nyeri
yaitu area lutut
2. PM mempraktikan
berdiri menggunakan
tumpuan walker, terlihat
wajah nya menahan
 nyeri
A : pengkajian PQRST
telah sesuai
P : lanjutkan dengan
pemberian intervensi
nyeri

5. Membantu Klien mengenali S : PM mengatakan

10.05 WIB 1 penyebab nyeri. nyeri terjadi karena
rematik sesuai dengan
yang di beritahukan
oleh dokter yang telah
memeriksanya
O : PM menunjukkan
obat yang di berikan
 dokter untuk mengobati
sakit kakinya
A : PM mampu
mengenali penyebab
nyeri
P : lanjutkan dengan
intervensi nyeri

6. Menentukan akibat nyeri S : mengatakan kadang

10.10 WIB 1 terhadap kualitas tidur dan nafsu sulit tidur karena nyeri
makan Klien. di lutut tapi tetap dapat
makan seperti biasa
O:-
A : PM mengetahui
dampak dari nyeri
dikakinya
P : lanjutkan intervensi

7. Bantu Klien memilih terapi S : PM mengatakan

10.15 WIB 1 manajemen nyeri yang tidak tahu cara
diinginkan. menyembuhkan kaki
nya selain meminum
obat rutin
O:-
A : PM belum
mengetahui intervensi
yang dapat digunakan
untuk mengurangi nyeri
P : bantu PM dengan
menyarankan intervensi
yang dapat mengurangi
nyeri

8. Jelaskan manfaat dan tujuan S : PM mengatakan

10.20 WIB 1 dari latihan ROM kepada Klien setuju untuk di ajari
latihan ROM
O : PM terlihat
mendengarkan
 penjelasan praktikan
A : PM menerima
intervensi yang
ditawarkan
P : lanjutkan dengan
mengajarkan latihan
ROM

11.00 WIB 2 NOC NOC 9. Mengkaji riwayat jatuh PM S : PM mengatakan

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan menggunakan POMA setuju untuk di tanyai
keperawatan dalam 3x20 tindakan seputar resiko jatuh
menit diharapkan hambatan keperawatan O : hasil pengukuran
berjalan pada Klien dapat dalam 3x20 resiko jatuh
berkurang dengan kriteria menit diharapkan menggunakan POMA di
hasil : faktor penyebab peroleh skor : 19 yang
Cara berjalan hambatan artinya resiko jatuh
(I C 0222) berjalan pada tinggi
f. Klien menggunakan Klien dapat A : pengkajian telah
postur yang tepat saat berkurang dengan sesuai
 berjalan (I C 022203) kriteria hasil : P : lanjutkan dengan
g. Klien menggunakan Pengetahuan : memberi intervensi
dasar topangan yang Manajemen pencegahan resiko jatuh
kokoh (I C 022208) Arthritis
11.05 WIB 2 h. Klien tidak merasa (IV S 1831) 10. Mengidentifikasi S : PM mengatakan
sakit pada kaki saat c. Klien karakteristik lingkungan yang bahwa walker yang
berjalan (I C mengetahui meningkatkan potensi jatuh digunakan berat
022215) manfaat (misal lantai licin) sehingga tidak kuat
i. Kaki kiri Klien tidak olahraga berjalan jauh
menyeret saat (senam O : PM terlihat
melangkah ( I C lansia) secara mengangkat - angkat
022216) teratur (IV S walker miliknya
j. Kaki Klien dapat 183109). A : PM beresiko jatuh
lebih lentur untuk d. Klien dengan walkernya
berjalan (I C mengetahui P : lanjutkan dengan
022223). cara untuk intervensi mengajarkan
mencegah cara pencegahan jatuh
Pengetahuan : Pencegahan jatuh (IV S
jatuh 183126).
 (IV S 1828)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 3x10
menit diharapkan resiko jatuh
pada mbah P dengan kriteria
hasil :
Klien mengetahui
penggunaan alat bantu yang
benar (IV S 182801).

11.10 WIB 3 NOC NOC 11. Monitor jumlah jam tidur S : PM mengatakan
Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan klien tidur jam 21.00 lalu
keperawatan selama 3x10 tindakan terbangun lagi jam
menit, diharapkan pola tidur keperawatan 24.00 lalu tidur lagi jam
pada Mbah P membaik selama 3x10 01.00 dan bangun jam
dengan kriteria hasil : menit, 03.00 (5-6 jam tidur)
Tidur diharapkan
(I A 0004) gangguan tidur O : terlihat kantung
d. Klien mengatakan segar pada Mbah P mata di wajah PM
 saat bangun (I A berkurang dengan A : PM mengalami
000408). kriteria hasil : gangguan dalam pola
Klien mengatakan tidak Tidur tidur
merasa lemas saat kegiatan (I (I A 0004) P : lanjutkan dengan
A 000409) d. Klien tidak memberi intervesi
terbangun di pengaturan pola tidur
malam hari yang baik
untuk BAK (I
11.15 WIB 3 A 000423). 12. Monitor pola tidur klien dan S : PM mengatakan
e. Klien tidak catat kondisi fisik (nyeri pada sering terbangun karena
lagi kesulitan ekstremitas yang mengganggu) ingin pipis atau nyeri di
untuk tidur kaki
saat sudah O : berdasarkan hasil
terbangun pengukuran kualitas
untuk BAK tidur dengan PSQI
atau merasa diperoleh skor 6 yang
nyeri pada artinya kualitas tidur
kakinya (I A buruk
000421). A : PM mengalami
 Klien dapat gangguan pola tidur
membatasi P : lanjutkan dengan
minum pemberian intervensi
(maksimal 2 jam pengaturan pola tidur
sebelum tidur)
(IA 000406).

11.20 WIB 4 13. Mengkaji penyebab gatal S:

14. Penutup dengan 1. PM mengatakan gatal
pengambilan kesimpulan dan di area perut hingga
mengevaluasi respon PM punggung setiap setelah
15. Melakukan kontrak waktu mandi
untuk kegiatan esok hari 2. PM mengatakan
terdapat bisul di area
ketiak (sudah mengecil
dan kering) dan area
pantat di area pantat
terasa sakit dan masih
bengkak
 O:
1. Berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik tidak
terdapat ruam di area
abdomen maupun
pinggang
2. PM terlihat
memegang area ketiak
dan pantat
A : PM terganggu rasa
gatal dan bisul
P : berikan intervensi
yang dapat mengurangi
rasa ketidaknyamanan
PM
Rabu, 29 a. a. 1. Memberi salam S:
Agustus 2. Kontrak waktu dengan PM 1. PM setuju untuk di
2018 3. Menjelaskan tujuan ajarkan latihan ROM
memberikan intervensi 2. PM mengatakan saat
Pukul 4. Mengajarkan kepada PM latihan ROM bagian
10.00 WIB 1 latihan ROM dan memonitor lutut terasa sedikit nyeri
lokasi tidak nyaman saat latihan namun masih tetap
ROM dapat melakukan latihan
O : PM terlihat
mengikuti instruksi
praktikan untuk latihan
ROM
A : PM dapat mengikuti
serangkaian latihan
ROM dengan baik
P : lakukan ROM secara
rutin
1 5. Membantu PM membuat S : PM mengatakan
jadwal harian latihan ROM setuju untuk latihan
ROM setiap pagi
O:-
A : PM mengikuti
instruksi praktikan
 untuk latihan ROM
secara rutin
P : lanjutkan dengan
melaksanakan kegiatan
ROM kembali ke
esokan harinya
1 6. Mengevaluasi hasil dari S : PM mengatakan
latihan ROM yang telah setelah latihan ROM
dilakukan terasa lebih nyaman
sakit yang di rasakan
berkurang
O : terlihat nyaman
setelah latihan
A : intervensi berhasil
sebagian
P : lanjutkan intervensi
secara rutin
1 7. Menganjurkan pada PM untuk S : PM mengatakan
tidak ketergantungan terhadap tidak akan sering
 obat minum obat jika tidak
terlalu sakit
O:-
A : intervensi berhasil
sebagian
P : lanjutkan intervensi
latihan ROM
2 8. Mengajarkan PM cara S :
menggunakan walker dengan 1. PM mengatakan
benar untuk mencegah jatuh dan setuju untuk diajarkan
meminta PM memastikan cara menggunakan
kondisi walker baik walker yang tepat
2. PM mengatakan
walker nya berat jadi
merasa kelelahan saat
berjalan
3. PM mengatakan
walker nya sudah mulai
retak bagian kaki
4. PM mengatakan ingin
mendapatkan walker
baru
O:
1. PM terlihat
mempraktikan posisi
dari duduk lalu berdiri
menggunakan walker
dan mulai berjalan
2. PM mengikuti
instruksi praktikan
untuk memperbaiki
teknik pegangan agar
tidak jatuh
3. PM terlihat
mengangkat walker nya
4. PM menunjukkan
walkernya yang sudah
mulai retak bagian kaki
 penyangga
A : intervensi berhasil
sebagian
P : lanjutkan intervensi

2 9. Mengajarkan PM manfaat S : PM mengatakan

senam lansia dan meminta untuk akan lebih rutin
rutin melakukan kegiatan senam mengikuti senam lansia
lansia O : PM terlihat
mengikuti senam lansia
pada pagi hari ini
A : intervensi berhasil
P : lanjutkan intervensi
monitor kegiatan senam
lansia
3 10. Mengajarkan lansia agar S : PM mengatakan
tidak minum maksimal 2 jam nanti akan mengikuti
sebelum tidur agar malam nya saran praktikan untuk
tidak bolak - balik berkemih tidak minum 2 jam
 sebelum tidur
O:-
A : intervensi berhasil
sebagian
P : lanjutkan intervensi
monitor pola tidur
3 11. Menginstruksikan PM untuk S :
mengurangi jam tidur siang dan 1. PM mengatakan nanti
mengajarkan bahwa senam akan mencoba untuk
lansia juga dapat meningkatkan mengurangi tidur siang
kualitas tidur 2. PM mengatakan
setuju bahwa senam
lansia dapat
meningkatkan kualitas
tidur dan akan lebih
rutin mengikuti senam
O : PM terlihat menahan
diri untuk tidur pada
siang harinya
 A : intervensi berhasil
sebagian
P : lanjutkan dengan
monitor pola tidur PM

12. Mengajarkan PM untuk S : PM mengatakan

mengurangi gatal dengan akan mencoba
menggunakan salep atau lotion mengikuti saran dari
untuk menghilangkan gatal , praktikan
menggunakan sabun mandi dan O : PM terlihat antusias
minyak untuk kulit , mendengar saran dari
menggunakan pakaian yang praktikan
tidak ketat dan berbahan halus A : intervensi berhasil
dan tidak membiarkan area gatal sebagian
lembab, serta menjaga kuku P : lanjutkan dengan
tetap pendek. mengevaluasi rasa tidak
nyaman apakah dapat
berkurang
Kamis, 30 b. b. 1. Mengucap salam S : PM mengatakan
Agustus 2. Kontrak waktu bersedia mengulangi
2018 3. Menjelaskan tujuan kegiatan latihan ROM
Pukul 4. Menginstruksikan PM O : PM terlihat
10.00 WIB 1 mengulangi gerakan ROM yang mengulang gerakan
telah di ajarkan sebelumnya ROM yang telah
diajarkan praktikan
A : intervensi berhasil
P : kaji perubahan
setelah ROM
10.05 WIB 2 5. Mengevaluasi manfaat yang S : PM mengatakan kaki
diperoleh setelah latihan ROM nya lebih ringan untuk
digerakkan setelah
latihan ROM
O : PM terlihat lebih
nyaman saat berjalan
setelah mempraktikan
latihan ROM
A : intervensi berhasil
 P:-
10.10 WIB
2 6. Mengevaluasi kegiatan senam S : PM mengatakan
lansia apakah sudah rutin sekarang sudah rutin
dilakukan mengikuti senam lansia
O : PM terlihat
mengikuti kegiatan
senam lansia pada pagi
hari
A : intervensi berhasil
P : lanjutkan dengan
RTL pada PM untuk
tetap merutinkan
kegiatan senam lansia

10.15 WIB 3 7. Mengevaluasi pola tidur PM S : PM mengatakan

sudah mulai nyenyak
tidur nya setelah
mengurangi tidur siang
 dan mengikuti senam
O : PM terlihat bugar
A : intervensi berhasil
P:-

10.20 WIB 4 8. Mengevaluasi rasa gatal dan S :

bisul pada PM 1. PM mengatakan
masih terasa gatal
namun sudah berkurang
2. PM mengatakan bisul
nya sudah mengecil
O : PM terlihat nyaman
A : Intervensi berhasil
sebagian
P : lanjutkan dengan
RTL agar PM tetap
melakukan langkah
yang telah di ajarkan
untuk mengurangi rasa
gatal
 F. EVALUASI SUMATIF

Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif

Nyeri kronis S
berhubungan dengan O
gangguan A
muskuloskeletal kronis P
(rheumatoid arthritis)
(00133)
Hambatan berjalan S
berhubungan dengan O
gangguan A
muskuloskeletal kronis P
(rheumatoid arthritis)
(00088)
Gangguan pola tidur S
berhubungan dengan O
kurang kontrol tidur A
(minum sebelum tidur) P
dan insomnia
(00198)
Gangguan rasa nyaman S
berhubungan dengan O
gatal pada tubuh mbah A
P P
(00214)
G. RENCANA TINDAK LANJUT
Nama Lansia / Wisma : Mbah P / Flamboyan
Alamat :
Anggota Masalah Intervensi yang RTL Paraf
wisma Kesehatan telah dilakukan
Mbah P / Nyeri kronis
Flamboyan berhubungan
dengan
gangguan
muskuloskeletal
kronis
(rheumatoid
arthritis)
(00133)
Mbah P / Hambatan
Flamboyan berjalan
berhubungan
dengan
gangguan
muskuloskeletal
kronis
(rheumatoid
arthritis)
(00088)
Mbah P / Gangguan pola
Flamboyan tidur
berhubungan
dengan kurang
kontrol tidur
(minum
 sebelum tidur)
dan insomnia
(00198)
Mbah P / Gangguan rasa
Flamboyan nyaman
berhubungan
dengan gatal
pada tubuh
mbah P
(00214)

H. PEMBAHASAN
 DAFTAR PUSTAKA

Chabib, Luthfi., dkk. (2016). Review rheumatoid arthritis: terapi farmakologi,

potensi kurkumin dan analognya, serta pengembangan sistem nanopartikel.
Jurnal Pharmascience, 3(1), 10-18.
Depkes. (2016). Infodatin situasi lanjut usia (lansia) di Indonesia. Diakses pada
tanggal 27 Agustus 2018, dari :
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin%
20lansia%202016.pdf.

Kemenkes RI. (2017). Analisis lansia di Indonesia. Jakarta : Kementerian

Kesehatan.

Kholifah, Siti Nur. (2016). Keperawatan gerontik. Jakarta : Kemenkes.

NANDA. (2015). Nanda I Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2018-

2020. Jakarta: EGC.

Nurjannah, I & Tumanggor, R D. (2016). Nursing interventions Classification

(NIC). Edisi Bahasa Indonesia. Yogyakarta : CV Mocomedia.

Nurjannah, I & Tumanggor, R D. (2016). Nursing Outcome Classification (NOC).

Edisi Bahasa Indonesia. Yogyakarta : CV Mocomedia.

Potter, P. A., & Perry, A. G. (2005). Fundamental keperawatan. Buku 2 Edisi 4.

Jakarta: Salemba Medika.

Sitinjak, V. M., dkk. (2016). Pengaruh senam rematik terhadap perubahan skala
nyeri pada lanjut usia dengan osteoarthritis lutut. Jurnal Universitas
Tanjungpura, 4(2), 139-150.

Sunaryo., Wijayanti R., dkk. (2015). Asuhan keperawatan gerontik (edisi ke-1).
Yogyakarta : Andi.

Syah, Irhas, dkk. (2017). Efek pelatihan senam lansia dan latihan jalan tandem
dalam meningkatkan keseimbangan tubuh lansia di panti sosial Tresna
 Kasih Sayang Ibu Batusangkar Sumatra Barat. Sport and Fitness Journal,
5(1), 8-16.

Taufandas, M., dkk. (2018). Pengaruh range of motion untuk menurunkan nyeri
sendi pada lansia dengan osteoartritis di wilayah puskesmas Godean I
Sleman Yogyakarta. Jurnal Care, 6(1), 36-45.

Wahyuningtyas P., Sandra Juwita and Tugasworo, Dodik (2015). Pengaruh

derajat depresi dengan intensitas nyeri kronik (studi pada pasien rawat
jalan RSUP Dr. Kariadi Semarang). Diakses pada 28 Agustus 2018, dari:
http://eprints.undip.ac.id/46834/

Yurintika, F., dkk. (2015). Pengaruh senam lansia terhadap kualitas tidur pada
lansia yang insomnia. JOM, 2(2), 1116-1123

Lampiran 1

Status kognitif (Short Portable Mental State Quesionnare /

SKLIENSQ)

No. Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini
Mbah P berkata “niki tanggal 27, bulane
wolu tahune rong ewu wolulas.”
Benar
Mbah P berkata “dinten Senin.”
Benar
Mbah P berkata “niki namine panti lansia
Pucang Gading Semarang.”
 Benar
4 Berapa nomer telepon anda? Mbah P berkata “niki teng Pucang
Gading ruange Flamboyan. mboten
wonten nomere mbak.”
Benar
5 Berapa umur anda? Mbah P berkata “saiki wolu wolu mbak.”
Salah (umur saat ini adalah 86 tahun)
6 Kapan anda dilahirkan? Mbah P berkata “tahune telu loro
tanggale supe bulane nggeh supe mbak.
Nek Jowo niku sing penting lahir kaleh
iling tahune.”
Salah (tidak tahu tanggal dan bulan lahir)
7 Siapa nama presiden sekarang? Mbah P berkata “presiden saiki pak
Jokowi.”
Benar
8 Siapa nama presiden sebelumnya? Mbah P berkata “sederenge SBY, bu
Megawati.”
Benar
9 Siapa nama ibu anda? Mbah P berkata “ibune kulo niku
Tasriah.”
Benar
10 5+6 adalah? Mbah P berkata “rong puluh ewu
dikurangi tigang ewu nggeh tesih
pitulas.”
Benar

Jumlah kesalahan total :

Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh (status kognitif baik) karena terdapat 2
jawaban salah.

Lampiran 2

Status Depresi (GDS) pada mbah P

No Pertanyaaan Jawaban Skor

1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan Tidak 0
kehidupan anda?
2 Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan Ya 1
minat anda?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Ya 0
4 Apakah anda sering bosan? Ya 0
5 Apakah anda mempunyai semangat setiap Tidak 0
waktu?
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada diri Ya 0
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia setiap waktu? tidak 0
8 Apakah anda merasa jenuh? Ya 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada Ya 1
malam hari, dari pada pergi melakukan sesuatu
yang baru?
10 Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak Ya 1
mengalami masalah dengan ingatan anda
daripada yang lainnya?
11 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan tidak 0
hidup saat ini?
12 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Ya 0
13 Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? tidak 0
 14 Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan Ya 0
lagi?
15 Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih Ya 1
baik dari anda?

Berdasarkan hasil pemeriksaan menggunakan kuisioner status depresi diperoleh

skor 4 yang artinya tidak ada gangguan depresi ( <5)

Lampiran 3

Indeks Kemandirian Aktivitas Hidup Sehari-hari (Indeks KATZ) :

Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal keenam fungsi makan, kontinen, berpindah,
toileting, berpakaian, mandi.
B Kemandirian semua aktivitas hidup kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D Kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan.
E Kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali mandi, berpakaian,
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Seperti E tetapi ditambah berpindah dari suatu tempat dan satu
fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.

Berdasarkan hasil pengukuran menggunakan kuisioner

indeks katz diperoleh nilai B (Mbah P mampu melakukan semua
aktivitas kecuali berpindah).
Lampiran

Pengkajian Risiko Jatuh

Performance Oriented Mobility Assesment (POMA) Balance Tests

No Instruksi Reaksi Pasien Skor Skor

KLIEN
Mbah P
1 Keseimbangan Bersandar 0 1
duduk Tenang dan aman 1
2 Duduk ke Tidak mampu tanpa bantuan 0
berdiri Mampu dengan bantuan tangan 1 1
Mampu tanpa bantuan tangan 2

3 Upaya untuk Tidak mampu tanpa bantuan 0

bangkit (duduk Mampu dengan lebih dari 1 kali 1
ke berdiri) upaya 2
Mampu dengan 1 kali upaya 2
4 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 Stabil dengan bantuan 1
detik pertama) Stabil tanpa bantuan 2 2
5 Keseimbangan Goyah 0
berdiri Stabil dengan base luas/bantuan 1
Stabil dengan base sempit/tanpa 2 1
bantuan
6 Berdiri kaki Bereaksi akan jatuh 0
rapat, terapis Terhuyung 1
memberikan Goyah stabil 2 2
dorongan 3 kali
di dada
7 Berdiri dengan Goyah 0
kaki rapat dan Stabil 1 1
menutup mata
8 Berputar 360 Langkah tidak kontinyu 0 0
derajat Langkah kontinyu 1
Goyah 0
Stabil 1 1
9 Berdiri ke Tidak aman (salah penempatan, 0
duduk duduk dengan menjatuhkan diri
ke kursi)
Menggunakan tangan dengan 1 1
duduk perlahan
Aman dan duduk perlahan 2
SKOR KESEIMBANGAN: 12

No Instruksi Reksi KLIEN Skor Skor

Mbah P
1 Inisiasi bejalan Memulai dengan ragu-ragu 0
dengan instruksi Tanpa ragu-ragu 1 1
2 Panjang dan tinggi Tidak melewati kaki kiri yang 0
langkah menumpu
 Ayunan kaki Melewati kaki kiri yang menumpu 1 1
kanan Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1 1
Panjang dan tinggi Tidak melewati kaki kanan yang 0
langkah menumpu
 Ayunan kaki Melewati kaki kanan yang menumpu 1 0
kiri
Kaki kiri menyentuh lantai 0
Kaki kiri tidak menyentuh lantai 1 1
3 Kesimetrisan Jarak langkah kanan dan kiri tidak 0 0
langkah sama
Jarak langkah kanan dan kiri sama 1
4 Kontiyuitas Stop atau tidak kontiyu pada setiap 0 1
langkah langkah
kontiyu pada setiap langkah 1
5 Berjalan lurus pada Terdapat deviasi 0
jalur Deviasi moderat atau berjalan dengan 1 1
alat bantu
Berjalan lurus atau tanpa alat bantu 2
6 Trunk Badan instabil dan berjalan dengan alat 0 0
bantu

Badan tidak mengayun, tetapi lutut 1

menekuk atau tangan melebar
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat 2
bantu, tanpa kompensasi tangan
7 Posisi berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0

Tumit menyentuh lantai 1 1

Jumlah berjalan/gait 7

Total nilai = 12 +7 = 19
(Resiko terjatuh sedang)
Keterangan:
- 25-28 : resiko terjatuh rendah
- 19-24 : resiko jatuh sedang
- <19 : resiko jatuh tinggi.
Intepretasi Hasil: 19 (Resiko terjatuh sedang)