AKTA NIKAH SIRI

Telah dilangsungkan akad nikah pada hari Kamis tanggal 20 Oktober 2010 ( Hijri Dan
Masehi ) 18 sya’ban 1427 dan pukul 20.00 WIB

I. SUAMI
1. Nama Lengkap Dan Alias : Hendri Asral
2. Tempat Dan Tanggal Lahir : Selat Panjang, 07 Mei 1976
3.Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5.pekerjaan : Swasta
6.Tempat Tinggal : Tiban BTN
7.Status Belum Nikah : BELUM
8.Orang Tua Kandung: Ayah : Adi Karim
Ibu : Dasima
II. ISTRI
1. Nama Lengkap Dan Alias : Juliati
2. Tempar dan Tanggal Lahir : Medan, 12 Juli 1985
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : -
6. Tempat Tinggal : Tiban Garden
7. Status Belum Nikah : BELUM
8. Orang Tua Kandung: Ayah : Ismail
: Ibu : Rumiati

III. WALI NIKAH

1. Nama Lengkap : Nur Hasan
2. Status Wali (Nasab/Hakim): HAKIM

IV. MASKAWIN
A. Berupa Apa Dan Berapa : UANG
B. Pembayaran Tunai : TUNAI

I. SAKSI :

II. SAKSI :

Batam, 20 Oktober 2010

Wali Hakim ( Nasab )

Nur Hasan