MAKALAH

HUBUNGAN PERIODONTITIS DENGAN RHEUMATOID

ARTHRITIS

Disusun Oleh:
BENEDICTUS ALDO NOVA PRIYANKA
G991905013

Periode: 24 Oktober – 4 November 2019

Pembimbing:
drg VITA NIRMALA ARDANARI, Sp.Pros, Sp.KG

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019
 BAB I

PENDAHULUAN

Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob maupun anaerob. Organisme-
organisme ini merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan
sulkus gingiva, membran mukus, bagian dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Penyakit gigi
merupakan jenis penyakit diurutan pertama yang dikeluhkan masyarakat. Sebanyak 25,9%
penduduk Indonesia mengalami masalah gigi di tahun 2013. Selain itu, leluhan penyakit gigi
memliki dampak pada menurunnya produktivitas penderita. Lubang pada gigi merupakan
tempat jutaan bakteri. Jika bakteri masuk ke dalam pembuluh darah bisa menyebar ke organ
tubuh lainya dan menimbulkan infeksi. Salah satu masalah pada gigi adalah periodontitis.

Periodontitis merupakan penyakit inflamatorik kronis yang dapat dikenali dengan

rusaknya jaringan penyokong gigi. Periodontitis dapat menyebabkan hilangnya gigi dan dapat
menyebabkan penyakit sistemik dan penyakit autoimun. Salah satu penyakit autoimun yang
dapat terjadi akibat periodontitis adalah rheumatoid arthritis. Hal ini dapat terlihat dari
kemiripan karakteristik secara patologis dan imunologis. Pada keduanya terjadi peningkatan
infiltrasi dari sel-sel inflamatorik, peningkatan mediator pro-inflamasi seperti TNF α, IL-1, IL-
6, peningkatan aktivasi reseptor nuclear kappa β, dan lainnya. Selain itu berdasarkan penelitian,
ditemukan semakin tinggi keparahan dari rheumatoid arthritis maka semakin parah pula
periodontitis yang diderita (Molon et al, 2019).
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Periodontitis
1. Definisi
Periodontitis adalah suatu penyakit inflamasi pada jaringan penyokong gigi yang
disebabkan oleh mikroorganisme spesifik, mengakibatkan kerusakan progresif pada
ligamen periodontal dan tulang alveolar dengan pembentukan poket, resesi atau keduanya.
Penampakan klinis yang membedakan periodontitis dengan gingivitis adalah keberadaan
kehilangan perlekatan (attachment loss) yang dapat dideteksi. Hal ini sering disertai
dengan pembentukan poket periodontal dan perubahan densitas serta ketinggian tulang
alveolar di bawahnya. Pada beberapa kasus, resesi gingiva marginal dapat menyertai
attachment loss, yang menyembunyikan perkembangan penyakit apabila hanya dilakukan
pengukuran kedalaman poket tanpa dilakukan pengukuran tingkat perlekatan klinis
(Carranza et al.,2016)

Gambar 1. Periodontitis
2. Etiologi
a. Lokal:
 Plak
 Calculus
 Trauma gigi
 Karies
 Penumpukan sisa makanan
b. Sistemik:
 Diabetes mellitus
 Gangguan metabolism karbohidrat
3. Patogenesis

Awalnya mikrobioma dysbiotik terlokalisasi dalam email permukaan gigi, di bawah

margin gingiva, memulai imunitas bawaan dengan menstimulasi sel residen (sel epitel,
fibroblast ligamen periodontal, dan fibroblast gingiva dan sel dendritik) untuk
menghasilkan mediator peradangan sebagai respons terhadap bakteri lipopolysaccharide
(LPS) (melalui reseptor seperti tol). Sel residen yang terletak di jaringan ikat dan tulang
alveolar menghasilkan sitokin proinflamasi dan kemokin, termasuk (Tumor Necrosis
Factor- (TNF-), Interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-8, IL-12, IL-17 dan aktivator reseptor faktor
ligan kappa B nuklir (RANK-L). Mikroorganisme terletak di biofilm dapat mencapai
jaringan ikat dan menuju tulang alveolar, mengarah ke ekspresi RANK-L oleh osteoblas,
yang dapat dipertanggungjawabkan untuk resorpsi tulang terlihat selama proses penyakit.
Jika infeksi gagal diatasi, pelepasan mediator proinflamasi akan berlanjut dan aktivasi sel
B dan T memulai imunitas adaptif. Pada tahap ini, ikat jaringan menjadi diinfiltrasi oleh
limfosit dengan sel B (RANK-L) yang dominan lebih banyak daripada sel T. Sel-sel T
akan menghasilkan TNF-, RANK-L dan IL-17 yang mengarah pada peningkatan
osteoklastogenesis dan resorpsi tulang. Ini akan menghasilkan tanda-tanda klinis penyakit
yang ditandai dengan peningkatan kehilangan penempelan secara klinis (CAL.). (Molon
et al, 2019)

Dalam kondisi kesehatan normal, jaringan periodontal mampu mengatasi keberadaan

bakteri melalui beberapa mekanisme sistem kekebalan tubuh host (Carillo et al, 2019).
Namun, ketika terjadi ketidakseimbangan antara mekanisme kontrol infeksi dan biofilm
subgingiva (Carillo et al, 2019). -akibat Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, dan Treponema denticola (Mira et al,
2017) reaksi innate, inflamasi, dan adaptif distimulasi. Proses-proses ini menyebabkan
kerusakan jaringan yang mengelilingi dan menyokong gigi, dan akhirnya terjadi
kehilangan jaringan, tulang dan gigi (Silva et al, 2015)
 Gambar 2. Patogenesis Periodontitis

Gambar 3. Perbandingan periodontitis dengan gigi sehat

B. Rheumatoid Arthritis
1. Definisi
Rheumatoid arthritis (RA) merupakan suatu penyakit autoimun dimana persendian
mengalami peradangan sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya
menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi. Penyebab dari RA terkait dengan
keterlibatan persendian simetrik poliartikular, manifestasi sistemik dan tidak dapat
disembuhkan. RA diduga akibat dari disregulasi sistem imun tubuh sehingga
manifestasinya sistemik.
2. Patofisiologi
Rheumatoid arthritis merupakan akibat disregulasi komponen humoral dan
dimediasi oleh sel imun. Pada pasien RA menghasilkan antibodi yang disebut dengan
faktor reumatoid (RF). Pasien yang mempunyai RF seropositif cenderung memiliki
perjalanan penyakit yang lebih agresif dari pasien yang seronegatif. RA termasuk
penyakit autoimun sistemik yang menyerang persendian. Reaksi autoimun terjadi
dalam jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim dalam sendi,
kemudian enzim memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran
sinovial dan akhirnya membentuk pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan
dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi
yang akan mengganggu gerak sendi. Otot juga terkena karena serabut otot mengalami
perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi
otot (Suarjana, 2009).
 Gambar 4. Patogenesis Rheumatoid Arthritis
3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis RA dibagi menjadi 2 kategori yaitu manifestasi artikular dan
manifestasi ekstraartikular. Manifestasi artikular dibagi menjadi 2 kategori, yaitu
gejala inflamasi akibat aktivitas sinovitis yang bersifat reversibel dan gejala akibat
kerusakan struktur persendian yang bersifat ireversibel. Sinovitis merupakan kelainan
yang umumnya bersifat reversibel dan dapat diatasi dengan pengobatan
medikamentosa atau pengobatan non surgical lainnya (Shah and Clair, 2012). Gejala
klinis yang berhubungan dengan aktivitas sinovitis adalah kaku pagi hari. Beberapa
aspek lain yang berhubungan dengan sendi yaitu (Suarjana, 2009) :
a. Vertebrata Servikalis, merupakan segmen yang sering terlibat pada RA. Proses
inflamasi ini melibatkan persendian diatrodial yang tidak tampak oleh pemeriksaan.
Gejala dini umumnya bermanifestasi sebagai kekakuan pada seluruh segmen leher
disertai dengan berkurangnya lingkup gerak sendi secara menyeluruh.
b. Gelang bahu, pergelangan gelang bahu akan mengurangi lingkup gerak sendi
gelang bahu.
c. Kaki dan pergelangan kaki, keterlibatan persendian metatarsophalangeal
(MTP), telonavikularis dan pergelangan kaki merupakan gambaran yang khas pada
RA.
 d. Tangan, keterlibatan persendian pergelangan tangan, metacarphophalangeal
(MCP), dan proximal inerphalageal (PIP) hampir selalu dijumpai pada RA.
Manifestasi ekstraartikular pada RA meliputi (Shah and Clair, 2012) :
a. Konstitusional, 100% terjadi pada pasien RA dengan ditandai adanya
penurunan berat badan, demam >38,30 C, kelelahan dan pada banyak kasus sering
terjadi kaheksia (malnutrisi) yang secara umum merefleksi derajat inflamasi dan
biasanya mendahului terjadinya gejala awal pada kerusakan sendi.
b. Nodul, merupakan level tertinggi pada penyakit ini dan terjadi 30 – 40% pada
penderita.
c. Sjogren’s syndrome, terjadi hanya 10% pasien dengan ditandai adanya
keratoconjutivitas sicca (dry eyes).
d. Vaskulitis, hanya terjadi hanya terjadi pada <1% penderita dengan penyakit RA
yang sudah kronis.
e. Limfoma, resikonya pada pasien RA mencapai 2–4 kali lebih besar
dibandingkan populasi umum. Hal ini disebabkan karena penyebaran B-cell
lymphoma secara luas.
C. Hubungan Periodontitis dengan Rheumatoid Arthritis
Proses Citrullination
Keterlibatan tidak langsung P. gingivalis yang merupakan salah satu
penyebab tersering dari periodontitis dalam patogenesis RA melalui ekspresi PAD
dan proses citrullination pertama kali dijelaskan pada 2004 (Hajshengallis, 2015;
Wegner et al, 2010; Rosenstein et al, 2004). Citrullination adalah proses dari
modifikasi pasca-translasi asam amino arginin menjadi citrulline, yang dimediasi
oleh PAD. Enzim sel-sel imun seperti limfosit T dan B, neutrofil, monosit dan
makrofag, mengarah ke produksi antibodi anti-CCP. Isoform PADI4 adalah yang
paling penting untuk autoimunitas dan tidak aktif selama homeostasis (Routsias et
al,2011; Mangat et al, 2010) . Ketika protein citrullinated terbentuk secara
berlebihan mereka dapat bertindak sebagai autoantigen, yang mengarah ke produksi
auto-antibodi yang mendukung patogenesis penyakit rematik (Scannapieco, 2016).
Sampai saat ini, P. gingivalis (mikroorganisme oral paling umum yang terlibat
dalam periodontitis) adalah satu-satunya yang diketahui mikroorganisme dengan
kemampuan untuk mengekspresikan enzim PPAD (dikenal sebagai PPAD untuk
membedakan bakteri ini enzim dari rekan manusia PAD). Enzim PAD berhubungan
langsung dengan pembentukan Anti-Citrullinated Protein Antibodies dan
memainkan peran penting dalam patogenesis RA (McGraw, 1999; Rosenstein et al,
2004). Pasca terjemahan modifikasi arginin menjadi citrulline melalui enzim PAD
mengarah pada modifikasi struktur protein, dan pada individu yang secara genetik
rentan (misalnya, pada orang yang memiliki epitop-positif bersama) ini mungkin
menghasilkan respons imun terhadap antigen-antigen citrullinated. Citrullination
terkait dengan PAD yang diturunkan oleh inang dapat ditambah dengan PAD yang
berasal dari bakteri dan meningkatkan produksi anti-citrullinated protein
antibodies, yang dapat mendahului perkembangan RA, dan dengan demikian
memiliki peran etiologis dalam patogenesisnya (Darrah dan Andrade, 2018).
Dalam studi translasi, perbandingan wild-type (WT) P. gingivalis dengan
kekurangan PAD P. gingivalis atau P. intermedia (tanpa PAD) mendukung peran
PPAD sebagai penghubung mekanistik Infeksi periodontal yang diinduksi P.
gingivalis dan RA. P. gingivalis secara drastis menambah level autoantibodi untuk
kolagen tipe II dan epitop citrullinated sedangkan mutan PPAD-null lakukan tidak
(Maresz et al, 2013). Menariknya, pemberian inhibitor protein arginin deiminase
(inhibitor Pan-PAD, Cl-amidine) mengurangi keparahan arthritis yang diinduksi
kolagen (Collagen-Induced Arthritis) pada tikus, menunjukkan koneksi kausatif
antara PPAD dan RA (Willis et al, 2011).
Selain kemampuannya untuk mengekspresikan PPAD, P. gingivalis
menginduksi produksi pro-inflamasi sitokin (seperti IL-6 dan IL-1β) oleh sel-sel
imun (Gonzales et al, 2014). Dalam konteks ini, infeksi mulut dengan P. gingivalis
sebelum induksi RA meningkatkan sistem kekebalan yang merangsang respons sel
Th17 yang dapat mempercepat perkembangan radang sendi (Marchesan, 2013;
Mysak, 2014). P. gingivalis juga memiliki kapasitas untuk menyerang primer
kondrosit manusia ketika dikultur in vitro, mempengaruhi respons seluler, yang
dapat berkontribusi pada kerusakan jaringan selama patogenesis RA (Lundberg et
al, 2008; Pischon et al, 2009). Semua karakteristik P. gingivalis ini menyarankan
bahwa periodontitis, terkait dengan peningkatan prevalensi mikroorganisme ini,
dapat mempengaruhi perkembangan Pengembangan RA melalui proses
citrullination, aktivasi jalur terkait Th17. Diambil bersama-sama, informasi ini
mendukung peran penting untuk P. gingivalis dalam hubungan sebab akibat antara
periodontitis dan RA (Mikuls et al, 2014; Fuggle et al, 2016). Sebuah studi klinis
menyelidiki apakah P. gingivalis mempengaruhi titer anti-citrullinated protein
antibodies pada pasien. Mereka telah menyimpulkan bahwa pada pasien dengan
periodontitis, infeksi oral mungkin bertanggung jawab untuk menginduksi
autoimun tanggapan yang menjadi ciri RA (Lappin et al, 2013). Disarankan agar
pasien yang rentan RA mengalami periodontitis dapat terpapar antigen citrullinated
yang diproduksi oleh PPAD, yang dapat menyebabkan intraartikular peradangan
(Rosenstein et al, 2004). PAD peptida citrullinated menghasilkan ekspresi
kekebalan yang mengandung RF kompleks, yang mengarah ke reaksi inflamasi
lokal, baik di jaringan periodontal dan sinovium, melalui reseptor Fc dan C5a
(Rosenstein et al, 2004). Ini menunjukkan pengaruh timbal balik dari periodontitis
dan RA, yang dimediasi oleh anti-citrullinated protein antibodies dan RF.
Meskipun P. gingivalis adalah mikroorganisme terkait periodontitis yang
paling banyak dipelajari dalam patogenesis RA, sebuah penelitian baru-baru ini
mengidentifikasi mikroorganisme patogen periodontal lain, A.
actinomycetemcomitans, coccobacillus Gram-negatif, sebagai pemicu potensial
untuk patogenesis RA, memberikan koneksi baru dengan periodontitis (Konig et al,
2016 ). Studi ini menetapkan bahwa A. actinomycetemcomitans diinduksi
hiperitrullinasi dalam neutrofil inang melalui aktivasi enzim sitrullinasi yang tidak
teratur leukotoksin A pembentuk pori (LtxA — faktor virulensi utama A.
actinomycetemcomitans), menghasilkan citrullinome yang sejajar seperti yang
diamati secara lokal pada sendi yang terkena RA (Konig et al, 2016 ). Studi juga
menunjukkan bahwa LtxA menginduksi perubahan morfologi neutrofil dengan
pelepasan protein citrullinated. Selanjutnya, paparan leukotoksik A.
actinomycetemcomitans dikonfirmasi pada Pasien RA dengan periodontitis dan
berhubungan positif dengan kadar anti-citrullinated protein
antibodies. Menekankan hubungan ini antara A. actinomycetemcomitans dan
pengembangan RA, kelompok yang sama menunjukkan baru-baru ini gejala klinis
radang sendi (kekakuan pagi hari, tenosinovitis, poliartritis) dan antibodi anti-CCP
berhasil dikurangi ketika pengobatan antibiotik terhadap A. actinomycetemcomitans
adalah diresepkan untuk pasien, yang disajikan dengan A. actinomycetemcomitans
endokarditis (Mukherjee et al, 2018).
 Gambar 5. Proses citrullination sebagai awal dari Rheumatoid Arthritis

Gambar 6. Patogenesis dari Rheumatoid arthritis yang dipicu oleh Periodontitis

 DAFTAR PUSTAKA

Carillo JLM, et al. (2019). Pathogenesis of Periodontal Disease. Intech Open.

Darrah E. Andrade F. (2018). Rheumatoid arthritis and citrullination. Curr. Opin. Rheumatol.
30: 72–78.
Fuggle NR. Smith TO. Kaul A. Sofat N. (2016). Hand to Mouth: A Systematic Review and
Meta-Analysis of the Association between Rheumatoid Arthritis and Periodontitis. Front.
Immunol. 7: 80.
Hajishengallis G. (2015) Periodontitis: From microbial immune subversion to systemic
inflammation. Nat. Rev.
Immunol. 15: 30–44.
Gonzales JR. Groeger S. Johansson A. Meyle J. (2014). T helper cells from aggressive
periodontitis patients produce higher levels of interleukin-1 beta and interleukin-6 in
interaction with Porphyromonas gingivalis. Clin. Oral Investig. 18: 1835–1843.
Konig MF. Abusleme L. Reinholdt J, et al. (2016) Aggregatibacter actinomycetemcomitans-
induced hypercitrullination links periodontal infection to autoimmunity in rheumatoid
arthritis. Sci. Transl. Med. 8: 369ra176.
Lappin DF. Apatzidou D. Quirke AM et al. (2013). Influence of periodontal disease,
Porphyromonas gingivalis and cigarette smoking on systemic anti-citrullinated peptide
antibody titres. J. Clin. Periodontol. 40: 907–915.
Lundberg K. Kinloch A. Fisher BA. Wegner N et al. (2008). Antibodies to citrullinated alpha-
enolase peptide 1 are specific for rheumatoid arthritis and cross-react with bacterial enolase.
Arthritis Rheum. 58: 3009–3019.
Mangat P. Wegner N. Venables PJ. Potempa, J. (2010) Bacterial and human peptidylarginine
deiminases: Targets for inhibiting the autoimmune response in rheumatoid arthritis?
Arthritis Res. Ther. 12: 209.
Maresz KJ. Hellvard A. Sroka A. et al. (2013). Porphyromonas gingivalis facilitates the
development and progression of destructive arthritis through its unique bacterial
peptidylarginine deiminase (PAD). PLoS Pathog. 9
Marchesan JT. Gerow EA. Scha R et al. (2013). Porphyromonas gingivalis oral infection
exacerbates the development and severity of collagen-induced arthritis. Arthritis Res. Ther.
15: 186.
McGraw WT. Potempa J. Farley D. Travis J. (1999). Purification, characterization, and
sequence analysis of a potential virulence factor from Porphyromonas gingivalis,
peptidylarginine deiminase. Infect. Immun. 67: 3248–3256.
Mikuls TR. Payne JB. Yu F et al. (2014). Periodontitis and Porphyromonas gingivalis in
patients with rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheumatol. 66: 1090–1100.
Mira A, Simon-Soro A, Curtis MA. (2017). Role of microbial communities in the pathogenesis
of periodontal diseases and caries. Journal of Clinical Periodontology. 44: 23-38
Molon RSD et al. (2019). Linkage of Periodontitis and Rheumatoid Arthritis: Current Evidence
and Potential Biological Interactions. International Journal of Molecular Science. 20:4541
Mukherjee A. Jantsch,V. Khan R et al. (2018). Rheumatoid Arthritis-Associated
Autoimmunity Due to Aggregatibacter actinomycetemcomitans and Its Resolution With
Antibiotic Therapy. Front. Immunol. 9: 2352.
Mysak J. Podzimek S. Sommerova P. Lyuya-Mi Y et al. (2014). Porphyromonas gingivalis:
Major periodontopathic pathogen overview. J. Immunol. Res.
Newman MG, Takei HH, Carranza FA. (2016), Clinical Periodontology, 11th edition,
Philadelphia: Saunders Company
Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, et al. (2018). Periodontitis:
Consensus report of workgroup 2 of the 2017 world workshop on the classification of
periodontal and peri-implant diseases and conditions. Journal of Periodontology. 89:173-
182
Pischon N. Rohner E. Hocke A. N’Guessan P et al. (2009). Effects of Porphyromonas
gingivalis on cell cycle progression and apoptosis of primary human chondrocytes. Ann.
Rheum. Dis. 68: 1902–1907
Rosenstein ED. Greenwald RA. Kushner LJ.;Weissmann, G. (2004). Hypothesis: The humoral
immune response to oral bacteria provides a stimulus for the development of rheumatoid
arthritis. Inflammation. 28: 311–318.
Routsias, JG. Goules, JD. Goules, A, et al. (2011). Autopathogenic correlation of periodontitis
and rheumatoid arthritis. Rheumatology. 50: 1189–1193
Shah A. Clair EW. (2012), Rheumatoid Arthritis, Harrison’s Principle of Internal Medicine
ed.18 Chapter 231. USA.
Scannapieco FA. Cantos A. (2016) Oral inflammation and infection, and chronic medical
diseases: Implications for the elderly. Periodontology 2000. 72: 153–175.
Suarjana, I Nyoman. (2009). Artritis Reumatoid Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi
V. Jakarta: Interna Publishing.
Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. (2018). Staging and grading of periodontitis:
Framework and proposal of a new classification and case definition. Journal of
Periodontology. 89: 159-172
Wegner, N. Wait, R. Sroka, A.et al. (2010) Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas
gingivalis citrullinates human fibrinogen and alpha-enolase: Implications for autoimmunity
in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 62: 2662–2672
Willis VC. Gizinski AM. Banda NK et al. (2011) N-alpha-benzoyl-N5-(2-chloro-1-
iminoethyl)-l-ornithine amide, a protein arginine deiminase inhibitor, reduces the severity
of murine collagen-induced arthritis. J. Immunol. 186: 4396–4404
Zhao X et al. (2018). AssoCollagen-induced arthritistion of Periondontitis with Rheumatoid
Arthritis and the Effect of Non-Surgical Periodontal Treatmen on Disease Activity in
Patients with Rheumatoid Arthritis. Medical Science Monitor. 24:5802-5810