Nama klien :
Pemeriksa :
Tanggal :
NILAI PASIEN ITEM PENILAIAN
MAX
ORIENTASI
5 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Apa … sekarang ?
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
5 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Dimana kita … sekarang ?
a. Tempat sekarang
b. Negara
c. Kota
d. Rumah sakit / Gedung
e. Lantai berapa
REGISTRASI
3 Menyebutkan 3 objek
(Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang tidak berkaitan secara jelas
dan perlahan, kemudian intruksikan pasien mengulang nama 3
objek tersebut. Respon pasien digunakan untuk menilai skor yang
didapat. Pemeriksa mengulangi lagi sampai pasien bisa mengerti,
jika memungkinkan).
PERHATIAN DAN KALKULASI
5 Mengeja kata dari belakang atau menyebutkan angka dari belakang
Contoh bisa digunakan salah satunya :
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” BAPAK “
menjadi “K-A-P-A-B”
Atau
Minta klien menghitung mundur dari 100 dikurangi 7 setiap
angkanya (93, 86, 79, 72, 65)
MENGINGAT
3 Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
(Sebelumnya saya sudah memberitahu anda nama tiga hal, dapatkah
anda memberitahu saya apa itu ?)
BAHASA
2 Penamaan
Tujukan 2 benda dan minta klien untuk menyebutkannya seperti :
a. Jam tangan
b. Pensil
1 Pengulangan
Minta klien untuk mengulang tiga kalimat berikut “Tak ada jika dan
atau tetapi”
3 Perintah tiga langkah :
a. Ambil kertas
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
1 “Silakan baca ini dan melakukan apa yang dituliskan.” (Instruksi
tertulis adalah “TUTUP MATA ANDA.”)
1 “Buat dan menulis kalimat tentang apa pun.” (Kalimat ini harus
berisi kata benda dan kata kerja.)
1 “Silakan menyalin gambar ini.” (Pemeriksa memberikan pasien
selembar kertas kosong dan meminta klien untuk menggambar
simbol di bawah ini. Semua ada 10 sudut dan dua harus
berpotongan.)
INTERPRETASI DARI MMSE
Metode Skor Interpretasi
Single Cutoff <24 Abnormal
Range/ <21 Peningkatan kemungkinan demensia
Rentang > 25 Penurunan kemungkinan demensia
Education/ <21 Abnormal untuk pendidikan 8 tahun sekolah
Pendidikan <23 Abnormal untuk pendidikan SMA
<24 Abnormal untuk pendidikan tinggi (perkuliahan)
Severity/ 24-30 Tidak ada gangguan kognitif
Kerasnya 18-23 Gangguan kognitif ringan
0-17 Gangguan kognitif parah