KAT PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah Swt yang telah melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus
seminar Asuhan keperawatan pada anak M.S dengan dengan diagnosa
medis pertusisdi Ruangan PICU Rsud.Prof.Dr.H.Aloei Saboe
Kami menyadari masih banyak kekurangan yang disebabkan oleh keterbatasan
pengetahuan, wawasan dan kemampuan penulis. Oleh karena itu, penulis sangat
menghargai masukan guna penyempurnaan dalam penyusunan laporan kasus
seminar.s

Gorontalo, November 2019

penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………...…………………i
DAFTAR ISI…………………………………………..………………..ii
BAB I PENDAHULUAN
Latar belakang……………………………………………………………………….1
Rumusan masalah…………………………………………………………………....2
Tujuan umum………………………………………………………………………...2
Tujuan khusus………………………………………………………………….…….2
Definisi…………………………………………………………………………….….3
Etiologi……………………………………………………………….……………….3
Patofisiologi……………………………………………………………………..........3
Phatway..……………………………………………………………………………..6
Manifestasi..…………………………………………………………….………….…7
Pemeriksaan penunjang..…………………………………………………..…….….9
Komplikasi……………………………………………………………..………….….9
Penatalaksanaan……………………………………………………………………10
Pengkajian…………………………………………………………………………..11
Diagnosa keperawatan………………………………………………….………….14
Intervensi keperawatan…………………………………………………….……...15
Dataumum………………………………………………………….........……….…23
riwayat kesehatan saat ini………………………………………………….…...….24
Pengkajian fisik…………………………………………………………….…….…25
Rumusan masalah………………………………………………………….……….32
Intervensi Keperawatan………………………………………………….……...…34
Implementasi……………………………………………………………….…….…38

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pertusis merupakan salah satu jenis penyakit yang disebabkan oleh bordetella
pertussis atau hemophilus peruses, adenovirus tipe 1,2,3 dan 5 dapat ditemukan
dalam traktus respiratorius, traktus gastrointestinalis, dan traktus genitourinarius
penderita pertussis bersama-sama bordetella pertusisi atau tanpa adanya bordetella
pertussis. Bordetella pertussis adalah suatu kuman atau bakteri yang kecil, tidak
bergerak, gram negative, dan didapatkan dengan melakukan swab pada daerah
nasofaring. Pertusis juga bisa disebut sebagai Tussis Quinta, Whooping Caught, batuk
rejan maupun batuk seratus hari . penyakit ini tersebar diseluruh dunia, terutama di
tempat-tempat yang padat penduduknya dan biasanya dapat berupa epidemic pada
anak. Epidemic adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam
masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi daripada
keadaan yang lajim pada waktu daerah tertentu. Pertussis dapat mengenai semua
golongan umur. Hal ini dikarenakan tidak ada kekebalan pasif pada ibu yang bisa
diberikan secara langsung pada saat melahirkan seorang anak. Penderita penyakit ini
terbanyak berusia 1-5 tahun dan lebih banyak laki-laki, daripada perempuan. Cara
penularannya melalui kontak dengan penderita pertussis ( WHO, 2015).

Menurut salah satu lembaga penelitian kesehatan dunia Communicable

Disease Control (CDC) 2010 Annual Mordibidity Report mengatakan bahwa insiden
pertussis meningkat setiap 3 sampai 5 tahun sekali. Pada tahun 2010 peningkatan
kembali terjadi, seperti di Los Angels terjadi peningkatan kasus sejak 50 tahun
terakhir yaitu 972 kasus saat ini (696 diagnosa pasti, 276 suspect). Dengan angka
kejadia 991 kasus per 100.000 jiwa. Sedangkan di Calipornia angka kejadian
pertussis yaitu 233 kasus per 100.000 jiwa ( Annaul, 2010 ).

1
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana Asuhan keperawatab dari pertussis

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
1. Untuk lebih memahami apa itu pertussis serta bagaimana pengobatannya
2.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui apa itu pertussis
2. Untuk mengetahui penyebab dari pertussis
3. Untuk mengetahui Tanda Dan gejalah dari pertussis
4. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari pertussis
5. Untuk mengetahui apa saja komplikasi dari pertussis
6. Untuk mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang dari pertussis
7. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan dari pertussis
8. Untuk mengetahui bagaimana Asuhan Keperawatan Dari Pertusis

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERTUSIS

A. Konsep Medik
1. Definisi
Pertusis adalah penyakit saluran nafas yang disebabkan oleh bakteri
Bordetella pertusis. Nama lain penyakit ini adalah tussis quinta,whooping cough,batuk
rejan, batuk 100 hari. (Arif Mansjoer, 2000).
Pertusis adalah penyakit infeksi yang ditandai dengan radang saluran nafas
yang menimbulkan serangan batuk panjang yang bertubi-tubi, berakhir dengan
inspirasi berbising. (Ramali, 2003)

2. Etiologi
Pertusis pertama kali dapat diisolasi pada tahun 1900 oleh Bordet dan
Gengou, kemudian pada tahun 1906 kuman pertusis baru dapat dikembangkan
dalam media buatan. Genus Bordetella mempunyai 4 spesies yaitu Bordetella
pertusis, Bordetella Parapertusis, Boredetella Bronkiseptika, dan Bordetella
Avium. Bordetella pertusis adalah satu-satunya penyebab pertusis yaitu bakteri gram
negatif, tidak bergerak, dan ditemukan dengan melakukan swab pada daerah
nasofaring dan ditanamkan pada media agar Bordet-Gengou. (Arif Mansjoer,
2000).

3. Patofisiologi
Bordetella pertusis setelah ditularkan melalui sekresi udara pernafasan
kemudian melekat pada silia epitel saluran pernafasan. Mekanisme pathogenesis
infeksi oleh Bordetella pertusis terjadi melalui empat tingkatan yaitu perlekatan,
perlawanan terhadap mekanisme pertahanan pejamu, kerusakan local dan akhirnya
timbul penyakit sistemik. Pertusis Toxin (PT) dan protein 69-Kd berperan pada
perlekatan Bordetella pertusis pada silia. Setelah terjadi perlekatan, Bordetella
pertusis, kemudian bermultiplikasi dan menyebar ke seluruh permukaan epitel

3
saluran nafas. Proses ini tidak invasif oleh karena pada pertusis tidak terjadi
bakteremia. Selama pertumbuhan Bordetella pertusis, maka akan menghasilkan
toksin yang akan menyebabkan penyakit yang kita kenal dengan whooping cough.
Toksin terpenting yang dapat menyebabkan penyakit disebabkan karena
pertusis toxin. Toksin pertusis mempunyai 2 sub unit yaitu A dan B. Toksin sub
unit B selanjutnya berikatan dengan reseptor sel target kemudian menghasilkan
sub unit A yang aktif pada daerah aktivasi enzim membrane sel. Efek LPF
menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke daerah infeksi.
Toxin mediated adenosine diphosphate (ADP) mempunyai efek mengatur
sintesis protein dalam membrane sitoplasma, berakibat terjadi perubahan fungsi
fisiologis dari sel target termasuk lifosit (menjadi lemah dan mati), meningkatkan
pengeluaran histamine dan serotonin, efek memblokir beta adrenergicdan
meningkatkan aktifitas insulin, sehingga akan menurunkn konsentrasi gula darah.
Toksin menyebabkan peradangan ringan dengan hyperplasia jaringan
limfoid peribronkial dan meningkatkan jumlah mukos pada permukaan silia, maka
fungsi silia sebagai pembersih terganggu, sehingga mudah terjadi infeksi sekunder
(tersering oleh Streptococcus pneumonia, H. influenzae dan Staphylococcus
aureus ). Penumpukan mucus akan menimbulkan plug yang dapat menyebabkan
obstruksi dan kolaps paru. Hipoksemia dan sianosis disebabkan oleh gangguan
pertukaran oksigenasi pada saat ventilasi dan timbulnya apnea saat terserang
batuk. Terdapat perbedaan pendapat mengenai kerusakan susunan saraf pusat,
apakah akibat pengaruh langsung toksin ataukah sekunder sebagai akibat anoksia.
Terjadi perubahan fungsi sel yang reversible, pemulihan tampak apabila sel
mengalami regenerasi, hal ini dapat menerangkan mengapa kurangnya efek
antibiotic terhadap proses penyakit. Namun terkadang Bordetella pertusis hanya
menyebabkan infeksi yang ringan, karena tidak menghasilkan toksin pertusis.
Cara penularan pertusis, melalui:
a. Droplet infection
b. Kontak tidak langsung dari alat-alat yang terkontaminasi

4
c. Penyakit ini dapat ditularkan penderita kepada orang lain melalui percikan-
percikan ludah penderita pada saat batuk dan bersin
d. Dapat pula melalui sapu tangan, handuk dan alat-alat makan yang dicemari
kuman-kuman penyakit tersebut.
Tanpa dilakukan perawatan, orang yang menderita pertusis dapat
menularkannya kepada orang lain selama sampai 3 minggu setelah batuk
dimulai.

5
4. Pathway Bordella pertusis

Inhalasi droplet

Masuk ke alveolis

Reaksi antigen – antibody

Peningkatan Radang pada paru Tuberke pecah Eksudasi

Aktivitas sluler
Peningkatan produksi secret Fibrosis jaringan paru
Metabolisme
meningkat Akumulasi secret Iskemia jaringan paru

Pemecahan Obstruksi jalan napas Reseptor saraf terangsang

KH, protein,lemak
dan penekanan Fungsi pernapasan terganggu Neuntransmeter bradikinin,
pada saraf pusat serotomin, dan histamin
lapar di otot Peningkatan pernapasan keluar

Pola napas tidak

Penurunan nafsu Nyeri Akut
efektif
makan
Terbentuknya eksudat Suplay O2 dalam darah
Penurunan Asupan di saluran napas menurun
Nutrisi
Infeksi pada saluran
BB menurun Pernapasan atas Perfusi perifer tidak
efektif

Proses infeksi
Defisit Nutrisi
Termoregulasi tidak
efektif
Aktivitas seluler Peningkatan metabolisme
Peningkatan produksi panas

6
5. Manifestasi Klinis
Menurut Guinto-Ocampo H. (2006), periode inkubasi pertusis berkisar
antara 3-12 hari. Pertussis merupakan penyakit 6 minggu (a 6-week disease) yang
dibagi menjadi: stadium catarrhalparoxysmaldan convalescent
a. Stadium 1
Stadium ini berlangsung 1-2 minggu. Stadium ini disebut juga catarrhal
phase, stadium kataralis, stadium prodromal, stadium pre-paroksismal.
Stadium ini tidak dapat dibedakan dengan infeksi saluran pernafasan bagian
atas dengan common cold, kongesti nasal, rinorea, dan bersin, dapat disertai
dengan sedikit demam (lowgrade fever ), tearing dan conjunctival suffusion. Pada
stadium ini, pasien sangat infeksius (menular) namun pertusis dapat tetap
menular selama tiga minggu atau lebih setelah onset batuk. Kuman paling
mudah diisolasi juga pada stadium ini.
Menurut Rampengan (2008), masa inkubasi pertusis 6-10 hari (rata-
rata 7 hari), perjalanan penyakitnya berlangsung antara 6-8 minggu atau
lebih. Adapun manifestasi klinis pada stadium ini adalah:
1.) Gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, yaitu dengan timbulnya
rinore dengan lendir yang cair dan jernih.
2.) Infeksi konjungtiva, lakrimasi
3.) Batuk dan panas yang ringan.
4.) Kongesti nasalis
5.) Anoreksia
Batuk yang timbul mula-mula pada malam hari, lalu siang hari, dan
menjadi semakin hebat. Sekret banyak, menjadi kental dan lengket. Pada
bayi, lendir mukoid sehingga menyebabkan obstruksi jalan nafas, dimana
bayi terlihat sakit berat dan iritabel.
b. Stadium 2
Stadium ini berlangsung 2-4 minggu atau lebih. Stadium ini disebut
juga paroxysmalphase, stadium akut paroksismal, stadium paroksismal,
stadium spasmodik. Penderita pada stadium ini disertai batuk berat yang tiba-

7
 tiba dan tak terkontrol (paroxysms of intense coughing ) yang berlangsung
selama beberapa menit. Bayi yang berusia kurang dari 6 bulan tidak disertai
whoopyang khas namun dapat disertai episode apnea(henti nafas sementara)
dan berisiko kelelahan (exhaustion).Menurut Rampengan (2008), manifestasi
klinis pada stadium ini adalah:
1) Whoop(batuk yang berbunyi nyaring), sering terdengar pada saat
penderita menarik nafas di akhir serangan batuk.
2) Batuk 5-10 kali, selama batuk anak tidak dapat bernafas, dan di akhir
serangan batuk anak menarik nafas dengan lebih setelah onset batuk.
Kuman paling mudah diisolasi juga pada stadium ini. Menurut
Rampengan (2008), masa inkubasi pertusis 6-10 hari (rata-rata 7 hari),
perjalanan penyakitnya berlangsung antara 6-8 minggu atau lebih.
Adapun manifestasi klinis pada stadium ini adalah: 1)
c. Stadium 3
Stadium ini berlangsung 1-2 minggu. Stadium ini disebut juga stadium
konvalesens. Menurut Guinto-Ocampo H. (2006) dan Garna H., et.al. (2005),
pada stadium konvalesens, batuk dan muntah menurun. Namun batuk yang
terjadi merupakan batuk kronis yang dapat berlangsung selama berminggu-
minggu. Dapat terjadi petekie pada kepala/leher, perdarahan konjungtiva,
dapat terjadi ronki difus.
Menurut Rampengan (2008), manifestasi klinis pada stadium ini
adalah:
1) Whoop dan muntah berhenti
2) Batuk biasanya masih menetap dan segera menghilang setelah 2-3
minggu.
3) Beberapa penderita akan timbul serangan batuk paroksismal kembali
dengan whoopdan muntah-muntah. Episode ini terjadi berulang dalam
beberapa bulan bahkan hingga satu atau dua tahun, dan sering
dihubungkan dengan infeksi saluran nafas bagian atas yang berulang

8
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan sputum
b. Pemeriksaanserologisuntuk Bordetella pertussis
c. Elisa
Elisa dapat dipakai untuk menentukan IgM, IgG, dan IgA serum terhadap
“filamentous hemoaglutinin (FHA)” dan toksin pertussis (TP). nilai IgM-FHA
dan IgM-TP serum tidak bernilai dalam penentuan seropositif oleh karena
menggambarkan respon imun primer dan dapat disebabkan oleh penyakit atau
vaksinasi. IgG langsung terhadap toksin pertussis merupakan test yang paling
sensitif dan spesifik untuk infeksi akut.
d. Leukositosis (15.000-100.000/mm3) dengan limfositosis absolut selama
stadium 1 (catarrhal) dan stadium 2 (paroxysmal)
e. Didapatkan antibodi (IgG terhadap toksin pertusis)
f. Foto thorax

7. Komplikasi
Komplikasi dari pertusis adalah sebagai berikut:
a. Sistem pernafasan
Dapat terjadi otitis media, bronkhitis, bronchopneumonia, atelektasis yang
disebabkan sumbatan mukus, emfisema, bronkietaksis, dan tuberculosis yang
sudah ada menjadi bertambah berat. b.
b. Sistem pencernaan
Muntah-muntah yang berat dapat menimbulkan emasiasis (anak menjadi
kurus sekali), prolapsus rectum atau hernia yang mungkin timbul karena tingginya
tekanan intra abdominal, ulkus pada ujung lidah karena tergosok pada gigi atau
tergigit pada waktu serangan batuk, juga stomatitis
c. Susunan saraf
Kejang dapat timbul karena gangguan keseimbangan elektrolit akibat
muntah-muntah, kadang-kadang terdapat kongesti dan edema pada otak, mungkin
pula terjadi perdarahan otak

9
 d. Lain-lain
Dapat pula terjadi perdarahan lain seperti epistaksis, hemoptisis dan
perdarahan subkonjungtiva.

8. Penatalaksanaan
Menurut Garna, et.al. (2005), terapi pertusis adalah : a.
a. Suportif
1.) Isolasi (1-2 minggu)
2.) Mencegah faktor yang merangsang batuk (debu, asap rokok)
3.) Mempertahankan status nutrisi dan hidrasi.
4.) Memberikan oksigen bila sesak nafas
5.) Pengisapan lender
6.) Obat untuk mengurangi batuk paroksismal dengan kortikosteroid
(betametason) dan salbutamol (albuterol).
b. Eradikasi bakteri Pilihan obat yang dapat diberikan adalah :
1) Eritromisin
Dosis: 40-50 mg/Kg berat badan/hari, maksimal 2 gram/hari, p.o.,
dibagi dalam 4 dosis selama 14 hari.
2) Klaritromisin
Dosis: 15-20 mg/Kg berat badan/hari, maksimal 1 gram/hari, p.o.,
dibagi dalam 2 dosis selama 7 hari.
3) Azitromisin
Dosis: 10 mg/Kg berat badan/hari, sehari 1x, p.o., dibagi selama 5
hari.
4) Kotrimoksasol
Dosis: 50 mg/Kg berat badan/hari, p.o., dibagi dalam 2 dosis,
selama 14 hari. 5)
5) Ampisilin
Dosis: 100 mg/Kg berat badan/hari, p.o., dibagi dalam 4 dosis
selama 14 hari.

10
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pola napas persepssi kesehatan danpemeliharaan kesehatan
Ds : 1) Panen mengatakan sering batuk-batuk
Do: 1) Nampak lemah
b. Pola nutrisi dan metabolik
Ds :1) Nafsu makan hilang
2) mual /muntah
Do :1) Turgor kulit jelek
2) Penurunan massa otot
3) Penurunan BB
c. Pola elemininati
Do: 1) Bab dan bak lancar
Ds: 1) Urin berbau amoniak dan berwarna kuning
d. pola aktivitas dan lahhan
ds : 1) Batuk panjang,kelelahan,demam ringan
do : 1) Sesak,kelelahan otot dan nyeri
e. pola tidur dan istirahat
ds :1) Mudah terbangun
do :2) Gelisah
f. pola persepsi koguitif
ds :1) Panen mengatakan komunikatif terhambut adanya batuk
do :1) Nyeri
2) mual
g. pola persepsi dan konsep diri
do :1) Gelisah
h. pola peran dan hubungan dengan sesama
do :1) Dirawat ditempat khusus
i. pola keproduksi dan seksualitas
Ds :1) Penurunan gairah seksual

11
 Do :1) Kendaan umum lemah,kehdakmampuan beraktivitas
j. pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
ds :1) Pasien mengatakan stres terhadap batuk yang dialaminya
do :1) gelisah
k. pola sistem kepercayaan
ds :1) Pasien mengatakan mengalami kesejahteraan spiritual
do :1) Rajin beribadah

12
2. penyimpangan KDM :
Boedetella Pertusis

Inhalasi droptet

Masuk ke alveolus

Reaksi antigen – antibody

Radang pada paru

Produksi secret meningkat

Akumulasi secret

Terbentuknya Obstruksi jalan napas Suplay O2 dalam

eksudat di darah menurun
saluran napas
Bersihan jalan Perfusi perifer
napas tidak efektif tidak efektif

Infeksi pada saluran

Pernapasan atas

Proses infeksi

Aktivitas seluler

Termoregulasi
Peningkatan metabolisme Peningkatan produksi panas, menggigil
tidak efektif

13
3. Diagnosa keperawatan
1) Pola nafas tidak efekti
2) Nyeri akut
3) Perfusi perifer tidak efektif
4) Hipertermia
5) Defisit nutrisi

14
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
No Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif Pola napas membaik dengan Manajemen pola napas
kriteria hasil : Observasi
1. Dipsneu menurun 1. Monitor pola napas (
2. Penurunan otot bantu napas frekuensi, kedalaman,
menurun usaha napas)
3. Pemajangan fae ekspirasi 2. Monitor bunyi napas
menurun tambahan ( misalnya
4. Ortopnea menurun gurgling, mengi, wheezing,
5. Pernapasan pursetlip ronchi kering)
menurun 3. Monitor sputum ( jumlah,
6. Pernapasan cuping hidung warna, aroma)
menurun Terapeutik
7. Frekuensi napas membaik 4. Pertahankan kepatenan
8. Kedalaman napas membaik jalan napas dengan head till
9. Ekskursi dada membaik dan chin lift (juw trust jika
10. Ventilasi semenit membaik dicurigai servikal)
11. Kapasitas vital membaik 5. Posisikan semifowler atau
12. Diameter thoraks interior fowler
posterior membaik 6. Berikan minum hangat
13. Tekanan ekspirasi menurun 7. Lakukan fisoterapi dada,
14. Tekanan inspirasi menurun jika perlu
8. Lakukan pengisapan lendir
< 15 detik
9. Berikan oksigen bila perlu

15
 Edukasi
10. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
11. Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran
2. Nyeri akut Tingkat nyeri menurun dengan Manajemen nyeri
kriteri hasil : Observasi
1. Keluhan nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, durasi,
2. Meringis menurun frekuensi, kualitas,
3. Sikap protektif menurun intensitas nyeri
4. Gelisah menurun 2. Identifkasi skala nyeri
5. Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respon nyeri
6. Menarik diri menurun non verbal
7. Berfokus pada diri sendiri 4. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
8. Diaforesis menurun memperingan nyeri
9. Perasaan depresi terktekan 5. Monitor efek samping
menurun penggunaan analgetik
10. Perasaan takut mengalami Terapeutik
cedera menurun 6. Berikan teknik non
11. Anoreksia menurun farmakologi untuk
12. Perineum terasa tertekan mengurangi rasa nyeri
menurun 7. kontrol lingkungan yang
13. Uterus teraba membulat memperberat ras nyeri
menurun 8. fasilitasi istrahat dan tidur
14. Ketegangan otot menurun 9. pertimbangkan jenis dan
15. Pupil dilatasi menurun sumber dalam pemulihan

16
 16. Mual menurun edukasi
17. Muntah menurun 10. jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
11. jelaskan strategi meredakan
nyeri
12. anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
13. anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
kolaborasi
14. kolaborasi pemberian
analgetik

3. Perfusi perifer tidak Perfusi perifer meningkat dengan Perawatan sirkulasi

efektif kriteri hasil : Observasi
1. kekuatan nadi perifer 1. periksa sirkulasi perifer (
meningkat mis. Nadi perifer, edema,
2. penyembuhan luka pengisian kapiler, warna,
meningkat suhu, anclebrachial indeks)
3. sensasi meningkat 2. identifikasi faktro resiko
4. warna kulit pucat menurun gangguan sirkulasi (mis.
5. edema perifer menurun Diabetes, perokok, orang
6. nyeri ekstremitas menurun tua, hipertensi dan kadar
7. kelemahan otot menurun kolestrol tinggi)
8. kram otot menurun 3. monitor panas, kemerahan,
9. bruit femoralis menurun nyeri, atau bengkak pada
10. neksrosis menurun ektremitas
11. pengisian kapiler membaik terapeutik

17
12. turgor kulit membaik 4. hindari pemasangan ifus
13. akral membaik atau pengambilan darah di
14. tekanan darah sistolik area keterbatan perfusi
membaik 5. hindari pengukuran tekanan
15. tekanan darah diastolic darah pada ekstemitas
membaik dengan keterbatasan perfusi
16. tekanan arteri rata – rata 6. hindari penekanan dan
membaik pemasangan tourniquet
17. indeks ankrebranchial pada area yang cedera
membaik 7. lakukan pencegahan infeksi
8. lakukan perawatan kaki dan
kuku
9. lakukan hidrasi
edukasi
10. anjurkan berhenti merokok
11. anjurkan berolahrag rutin
12. anjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari
kulit terbakar
13. anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan darah
antikoagulan dan
penurunan kolestrol, jika
perlu
14. anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
15. anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat

18
 beta
16. anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat (
mis. Melembapkan kulit
pada kaki)
17. anjurkan program
rehabilitas vascular
18. ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (
mis. Rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega 3)
19. informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luak tidak
sembuh, hilangnya rasa)
4. Hipertermia Termoregulasi membaik dengan Observasi
kriteria hasil : 1. monitor tanda-tanda vital (
1. mengigil menurun mis. Suhu tubuh, frekuensi
2. kulit merah menurun napas dan tekanan darah)
3. kejang menurun 2. monitor intake dan output
4. akrosianosis menurun cairan
5. fasokontriksi menurun 3. monitor kompliksi akibat
6. kutis memorata menurun demam ( mis, kejang,
7. pucat menurun penurunan kesadaran, kadar
8. takikardi menurun elektrolit abnormal,
9. takipnea menurun ketidakseimbangan asam
10. bradikardi menurun basah, aritmia)

19
 11. dasar kuku sianostik terapeutik
menurun 4. tutupi badan dengan
12. hipoksia menuru selimut atau pakaian denga
13. suhu tubuh membaik tepat ( mis. Selimut atau
14. suhu kulit membaik pakaian tebal saat merasa
15. kadar glukosa darah dingin dan selimut atau
membaik pakaian tipis saat merasa
16. pengisian kapiler membaik panas)
17. ventilasi membaik 5. lakukan tepid sponge, jika
18. tekanan darah membaik perlu
6. berikan oksigen jika perlu
edukasi
7. anjurkan tirah baring
8. anjurkan memperbanyak
minum
kolaborasi
9. kolaborasi pemberian
cairan intravena dan
elektrolit, jika perlu
10. kolaborasi pemberian
antipiretik
11. kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
5. Defisit nutrisi Status nutrisi membaik dengan Manajemen nutrisi
kriteria hasil : Observasi
1. porsi makan yang 1. identiftifikasi status nutrisi
dihabiskan meningkat 2. identifikasi makanan yang
2. kekuatan otot mengunyak disukai
meningkat 3. identifikasi alergi dan

20
3. kekuatan otot menelan intoleransi makanan
menignkat 4. monitor asupan makanan
4. serum albumin meningkat 5. monitor berat badan
5. verbalisasi keingintan untuk 6. monitor pemeriksaan
meningkatkan nutrisi laboratorium
meningkat edukasi
6. pengetahuan tentang pilihan 7. anjurkan posisi duduk
makanan yang sehat 8. anjarkan diet yang
meningkat diprogramkan
7. pengetahuan tentang kolaborasi
minuman yang sehat 9. kolaborasi pemberian
meningkat medikasi sebelum makan
8. pengetahuan tentang standar 10. kolaborasi dengan ahli gizi
asupan nutrisi yang tepat untuk jumlah kalori nutrien
meningkat
9. penyiapan dan penyimpanan
meningkat
10. makanan yang aman
meningkat
11. minuman yang aman
meningkat
12. sikap terhadap makanan,
minuman sesuai dengan
tujuan kesehatan meningkat
13. perasaan cepat kenyang
menurun
14. nyeri abdomen menurun
15. sariawan menurun
16. rambut rontok menurun

21
17. diare menurun
18. berat badan membaik
indeks masa tubuh (IMT)
membaik
19. frekuensi makanan
membaik
20. nafsu makan membaik
21. bising usus membaik
22. tebal lipatan kulit trisep
membaik

22
 ASUHAN KEPERAWATAN PERTUSIS PADA An. M.S DIRUANGAN PICU
DI RUMAH SAKIT PROF. DR. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. M.S
Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo, 26 April 2019
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Isimu Utara
Tanggal MRS : 25 Oktober 2019
Golongan Darah :-
Umur : 6 Bulan
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Suku : Gorontalo
Dx Medis :Pertusis
Ruangan : PICU
Sumber Informasi : Orang Tua

2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Tn. A.s Umur : 34 Tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Isimu Utara
Ibu
Nama : Ny. E.h Umur : 26 Tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Isimu Utara

23
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : Pertusis
2. Keluhan Utama : Batuk
3. Alasan MRS : Ayah klien mengatakan klien dibawah ke RSUD Prof. Dr. H.
Aloei Saboe dengan keluhan batuk yang sudah lama, batuk yang produksi sputum
berlebih.Badan panas, menggigil, dan sesak, Sebelumnya klien dibawah ke PKM
isimu raya, lalu dikasih rujukan ke RSUD MM Dunda Limboto dan dirujuk lagi
RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe.
4. Riwayat Penyakit Sekarang : Ayah klien mengatakan klien batuk,dengan
produksi sputum yang banyak, badan panas, mengigil, nampak ada edema
dibagian pergelangan kaki. Ayah klien mengatakan klien tampak pucat.

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan :4 Kali
b. Keluhan saat hamil : Tidak ada
c. Riwayat terpapar radiasi : Tidak pernah
d. Riwayat terapi obat : Penambah darah
e. Kenaikan BB selama hamil : BB naik 4 kg = 50 Kg Naik 54 Kg
f. Imunisasi TT : 2 kali
g. Gol Darah ibu :A
h. Gol darah ayah :B
i. Kesehatan ibu saat kehamilan: Anemia
j. Obat- obat yang digunakan : Obat Penambah darah
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSUD MM Dunda Limboto
b. Lama dan jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
d. Komplikasi persalinan : Terdapat Robekan Pada Vagina

24
3. Post Natal
a. Kondisi Bayi : BBL : 2.700 gram PB : 40 cm
b. Penyakit anak : tidak ada
c. Problem menyusui : payudara sakit saat menyusui
4. Imunisasi
No Jenis Imunisasi Usia Pemberian Reaksi
1. Hep B (Hb 0) 0 Bulan Tidak ada
2. BCG , Polio 1 1 bulan Tidak ada
3. DPT, Hb 1 Tidak pernah dilakukan -

D. PENGKAJIAN FISIK
Hari/Tanggal : Senin, 28 oktober 2019
Pukul : 10.30 WITA
1. Pengukuran antropometri
a. Berat badan : 9 Kg
b. Tinggi badan : 70 cm
c. Lingkar kepala : 40 cm
d. Lingkar dada : 35 cm
e. Lingkar lengan atas : 11 cm
2. Tanda- Tanda Vital :
a. Nadi : 155x/menit
b. Respirasi : 38x/m
c. Suhu Tubuh : 38,5 ºC
3. Kepala : rambut tipis, sedikit, warna hitam, ubun-ubun cekung, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada lesi.
4. Kebutuhan Oksigenasi
a. Hidung : bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan.
b. Dada dan Paru: bentuk simetris, perkusi dada redup dibagian paru, ada bunyi
nafas tambahan ronchi kering di kedua lapang paru, pola nafas cepat.

25
 c. Jantung : bunyi S1 dan S2 terdengar, irama teratur, tidak ada nyeri
tekan, letak posisi jantung normal, tidak ada suara nafas tambahan.
5. Kebutuhan Nutrisi Dan Cairan
a. Mulut : tidak terdapat gangguan menelan, lidah putih, kotor, belum
ada gigi, mukosa kering, tidak adaperdarahan, terlihat sedikit secret dimulut.
b. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, bentuk simetris,
vena jugularis tidak teraba, tidak ada kekakuan, gerakan bebas normal.
c. Abdomen : abdomen tampak simetris tidak ada nyeri tekan, bising usus
normal 25x/menit, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
d. Riwayat Nutrisi: pada usia 0-6 bulan diberikan nutrisi ASI dan susu formula
SGM, lama pemberian dari lahir sampai dengan sekarang.
6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAK : Ayah klien mengatakan klien mengganti popok 1 hari
sebanyak 4 kali. Warna urin di popok berwarna kekuning-kuningan.
7. Pola nutrisi dan cairan
Sehat : Ayah klien mengatakan, klien pada pagi, sore dan malam hanyameminum
asi dan susu formula SGM, porsi minum untuk susu 500 cc/hari, dan nutrisi asi
tidak menentu.
Sakit : ayah klien mengatakan klien pada pagi, sore dan malam hanya meminum
susu formula 8x25 cc/hari
8. kebutuan eliminasi : BAB 2x/hari berwarna hijau, konsistensi ampas.
9. Kebutuhan aktivitas dan cairan
Sehat : klien bermain dengan sangataktif , tertawa
Sakit : klien serig menangis, jarang sekali bermain dan jarangsekali tertawa
a. Pola tidur
Sehat: Klien tidur pukul 19.00 pada malam hari, bangun pagi pada
pukul04.30, jam tidur klien dalam sehaari 9 Jam 30 Menit
(padamalam hari). Pada siang hari klien tidur pada pukl 09.00
danbangun pukul 14.00. jam tidur klien pada siang hari adalah 5
jam. ( Jam tidur normal pada usia 4-11 bulan = 11-14 jam).

26
 Sakit: Pada malam hari klien tidur pada pukul 20.00 dan bangun pagi pukul
05.30. pada siang hari tidur pada pukul 10.00 danbangun pukul 14.30.
total jam tidur klien saat sakit 13 jam.
10. Kebutuhan higiene personal
a. Frekuensi mandi :Selama dirumah sakit klien hanya diwashlap 2x
sehari, pagi dan sore
b. Tempat mandi : Tempat washlap diatas bed
c. Kebiasaan mandi : Selama dirumah sakit dibantu oleh perawat
d. Frekuensi sikat gigi : Tidak ada
e. Berpakaian : Bersih dan rapi
f. Keramas : Tidak ada
g. Kuku : Pendek dan bersih
11. Organ sensori
a. Mata : Sklera tidak ikterik, iris hitam konjungtiva anemis, ukuran pupil
simetris . pupil isokor.kornea mata normal, dan penglihatan baik .
b. Telinga : Simetris kanandan kiri, bersih, tidak ada cairan yang keluar tidak ada
sumbatan.
c. Kulit : Turgor kulit jelek terdapat edemapada pergelangan kaki, CRT> 3
Detik, suhu tubuh 38,5º C.
12. Data psiko sosio spiritual
a. Data psikologis : keadaan umum lemah, sering menangis.
b. Objektif : keluarga klien tidak pernah melaksanakan ibadah
selama dirumah sakit

27
 13. Pemeriksanaan diagnosis
Hasil labolatorium tanggal 26 /10/19 pukul 09.38.48
Jenis pemeriksaan Hasil satuan Nilai rujukan Ket

Hematologi -

Hemoglobin / Hb 8,3 g% 10,5 – 14 Abnormal

Leukosit 10100 /ul 6,0 – 14,0 Normal

Trombosit 826000 Juta/ ul 150000-450000 Abnormal

Hematokrit / pcv 26,4 % 40-50 Normal

Kimia klinik -

Faal Hati / jantung -

Albumin 3,4 g/l 3,2 – 4,5 Normal

14. Penatalaksaan medis

1. IFVD NaCl 0,9 gram
indikasi :sebagai pengganti cairan
Kontra :hipersensitif
2. PCT sirup 0,7 x 3 / 8 jam
2. Dexametason 1 Mg
indikasi : Auti Inflamassi, rheulimatik alergi
dermatitis rhinitis alergi.
Kontra :herpes simplex pada mata, diabetes mellitus,
osteoporosi, hipertesi, infeksi akut atau kronis.
3. Puyer batuk
4. Getamicine 15 mg
indikasi :infeksi primer dan sekunder pada kulit
Kontra :hipersensitivitas, insufisiensi ginjal
5. Meropenem 250mg/12 jam.
Indikasi : antibiotic untuk infeksi bakteri
Kontra:penyakit ginjal dan gangguan pencernaan

28
 6. Furosemide 5mg / iv
indikasi : Terapi tambahan pada edema paru
Kontra : Gagal ginjal akut, hipkalemia, hipovolemia ginjal
atau hati
7. Nebulizer nacl 0,9% + combivent repsule. ½ repsule/ jam
indikasi : Mengencerkan dahak

I. IDENTIFIKASI DATA
1. Data subjektif
a. Ayah klien mengatakan klien batuk berlendir
b. Ayah klien mengatakan klien pucat
c. Ayahklien mengatakan badan klien panas naik turun
d. Ayah klien mengatakan klien menggigil saat panas
2. Data objektif
a. Produksi sputum berlebih
b. Sputum berwarna kuning
c. Sputum kental
d. Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi kering dikedua lapang paru
e. Imunisasi DPT tidak pernah dilakukan
f. Klien nampak pucat
g. Akral dingin
h. Terdapat edema pada pergelangan kaki
i. Konjungtiva anemis
j. CRT > 3 detik
k. Turgor kulit jelek
l. Hb 8,9% (normal = 10,5 – 14)
m. Suhu kulit teraba panas
n. Klien tampak sesak
o. Tanda- Tanda Vital :Suhu Badan : 38,5oc
Frekuensi Napas : 30x/menit

29
 Frekuensi Nadi : 156x / menit
p. Tuhu tubuh fluktuatif
Tanggal 28-10-2019 Pukul 10.00 38,5º C
Pukul 14.00 38º C
Pukul 21.00 37,5º C
Tanggal 29-10-2019 Pukul 06.00 36º C
Pukul 11.00 37,6º C
q. Menggigil saat panas

II. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN

GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/dSekresi Yang Tetahan
Data Subjektif :
a. Ayah klien mengatakan klien batuk berlendir
Data Objektif :
a. Produksi sputum berlebih
b. Sputum berwarna kuning
c. Sputum kental
d. Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi kering dikedua lapang paru
e. Imunisasi DPT tidak pernah dilakukan
2. Perfusi perifer tidak efektif b/d penurunan konsentrasi hemoglobin
Data Subjektif :
a. Ayah klien mengatakan klien pucat
Data Objektif :
a. Konjungtiva anemis
b. Turgor kulit jelek
c. CRT >3 detik
d. Hemoglobin 8,9 g/dl
e. Akral dingin
f. Terdepat edema pada pergelangan kaki

30
 g. Klien tampak pucat
3. Termoregulasi tidak efektif b/d Proses penyakit (Infeksi)
Data Subjektif :
a. Ayah klien mengatakan badan klien panasnaik turun
b. Ayah klien mengatakan klien menggigil ketika badan panas
Data Objektif :
h. Suhu kulit teraba panas
i. Menggigil disaat panas
j. TTV : Frekuensi napas : 30 x / menit
Frekuensi nadi : 156 x/ menit
Suhu badan 38,5 Oc
k. Suhu tubuh fluktuatif
Tanggal 28-10-2019
Pukul 10.00 38,5º C
Pukul 14.00 38º C
Pukul 21.00 37,5 º C
Tanggal 29-10-2019
Pukul 06.00 36 º C
Pukul 11.00 37,6º C

31
 III. RUMUSAN MASALAH
No. Tangga masalah Masalah
1. 28-10-2019 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Sekresi yang
tertahan
Data Subjektif :
a. Ayah klien mengatakan klien batuk berlendir
Data Objektif :
a. Produksi sputum berlebih
b. Sputum berwarna kuning
c. Sputum kental
d. Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi
kering dikedua lapang paru
e. Imunisasi DPT tidak pernah dilakukan
2. 28-10-2019 2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan
konsentrasi
Data Subjektif
a. Ayah klien mengatakan klien pucat
Data Objektif
a. Konjungtiva anemis
b. Turgor kulit jelek
c. CRT >3 detik
d. Hemoglobin 8,9 g/dl
e. Akral dingin
f. Terdepat edema pada pergelangan kaki
g. Klien tampak pucat
3. 28-10-2019 3. Termoregulasi tidak efektif b/d Proses penyakit
(Infeksi)
Data Subjektif :
a. Ayah klien mengatakan badan klien

32
 panasnaik turun
b. Ayah klien mengatakan klien menggigil
ketika badan panas
Data Objektif :
a. Suhu kulit teraba panas
b. Menggigil disaat panas
c. TTV : Frekuensi napas : 30 x / menit
Frekuensi nadi : 156 x/ menit
Suhu badan 38,5 Oc
d. Suhu tubuh fluktuatif
Tanggal 28-10-2019
Pukul 10.00 38,5º C
Pukul 14.00 38º C
Pukul 21.00 37,5 º C
Tanggal 29-10-2019
Pukul 06.00 36 º C
Pukul 11.00 37,6º C

33
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial pasien :An. M.S Ruangan : PICU

No. RM :00200335
DIAGNOSA
NO. LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
efektif b.d batuk tidak 2x24 jam bersihan jalan napas 1. Monitor frekuensi napas
efektif d.d produksi sputum diharapkan meningkat dengan criteria 2. Monitor bunyi napas tambahan
berlebih, terdapa bunyi hasil 3. Monitor jumlah dan warna sputum
napas tambahan ronchi 1. Batuk tidak efektif meningkat Terapeutik
kering di kedua lapang paru, 2. Prod. Sputum menurun 4. Posisikan semi fowler atau fowler
sesak. 5. Berikan minumanhangat
Domain : 0001 Edukasi
Kategori : fisiologi 6. Anjuran asupan cairan sesuai instruksi dokter
Subkategori ; respirasi Kolaborasi
Data Subjektif : 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator
a. Ayah klien mengatakan 8. Kolaborasi pemberian obat puyer batuk
klien batuk berlendir
Data Objektif :
a. Produksi sputum
berlebih
b. Sputum berwarna
kuning
c. Sputum kental
d. Terdapat bunyi napas

34
 tambahan ronkhi
kering dikedua lapang
paru
e. Imunisasi DPT tidak
pernah dilakukan
Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan Obsevasi
efektif b.d 2x24 jam diharapkan perfusi periferr 1. Periksa perfusi perifer
penurunan meningkat dengan criteria hasil: 2. Monitor bengkak pada ekstremitas
konsentrasi
1. Edema munurun Terapeutik
hemoglobin d.d.
hemoglobin 8,39 %, 2. Pengisian kapiler membaik 3. Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah
akral dingin, CRT 3. Turgor kulit membaik di area keterbatasan pefusi
>3 dtkm, turgor 4. Akral membaik Edukasi
kulit jelek, 4. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
konjungtiva anemis, dilaporkan
cedera pada Kolaborasi
pergelangan kaki.
s. 5. Pemberian produk darah
Domain : 0009
Kategori : fisiologi 6. Kolaborasi pemberian forasemide 5 gram/ IV
Subkategori:
sirkulasi
Data Subjektif :
a. Ayah klien
mengatakan
klien pucat
Data Objektif :
l. Konjungtiva
anemis
m. Turgor kulit

35
 jelek
n. CRT >3 detik
o. Hemoglobin
8,9 g/dl
p. Akral dingin
q. Terdepat
edema pada
pergelangan
kaki
r. Klien tampak
anemis/pucat
3. Termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
b.d. proses penyakit 2x24 jam diharapkan ptermoregulasi 1. Monitor suhu tubuh
(peradangan) d.d. suhu membaikt dengan kriteria hasil: 2. Monitor frekuensi napas, nadi, tekanan darah
tubuh fluktuatif, kulit teraba
1. Menggigil menurun 3. Monitor suhu tubuh
panas, menggigil.
Donmain : 0149 2. Suhu tubuh membaik Terapeutik
Kategori :lingkungan 3. Suhu tubuh membaik 4. Tingkatkan asupan cairan
Subkategori: keamanan dan 5. Lakukan kompres hangat
proteksi Edukasi
Subjektif : 6. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar
a. Ayah klien mengatakan udara dingin
badan klien panasnaik Kolaborasi
turun 7. Kolaborasi pemberian obatPCT 0.7/8jam
b. Ayah klien mengatakan
klien menggigil ketika
badan panas
Data Objektif :
a. Suhu kulit teraba

36
 panas
b. Menggigil disaat
panas
c. TTV :
Frekuensi napas : 30 x
/ menit
Frekuensi nadi : 156 x/
menit
Suhu badan 38,5 Oc
Suhu tubuh fluktuatif
Tanggal 28-10-2019
Pukul 10.00 38,5º C
Pukul 14.00 38º C
Pukul 21.00 37,5 º C
Tanggal 29-10-2019
Pukul 06.00 36 º C
Pukul 11.00 37,6º C

37
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : An. “M.S” Ruangan : PICU

No. RM : 00200335
No
Tgl/Jam IMPLEMENTASI Tgl/Jam Evaluasi
DX.
1. 28/09/2019 1. Memonitor frekuensi napas 13.30 S : Ibu klien mengatakan klien muntahnbatuk
11.30 Hasil: frekuensi napas 30x/menit berlendir
11.35 2. Memonitor bunyi napas tambahan’ O:
Hasil : Terdapat bunyi napas 1. Terdapa bunyi napasa tambahan ronchi kering
tambahan ronchi kering dikedua dikedua lapang paru
11.40 lapang paru 1. Prod. Sputum berkurang
3. Monitor jumlah dan warna sputum 2. Pernapasan = 38/menit
11.45 Hasil : Prod. Sputum banyak dan

38
 berwarna kunig
11. 50 4. Memposisikan semi fowler atau
fowler
11.55 Hasil : Klien tampak berada pada
pangkuan ibunya
5. Memberikan minum hangat
Hasil : klien tampak minum asi secara
langsung
6. Menganjurkan asupan cairan
Hasil : klien terpasang IVFD NaCl
7. Pemberian nebulizer nacl 0,9% +
combivent repsule. ½ repsule/ jam
8. Kolaborasi pemberian obat puyer
batuk
2 12.25 1. Memeriksa perfusi perifer
Hasil : Terdapat edema pada
13.00 pergelangan kaki dan CRT > 3 detik
2. Memonitor bengkak pada ekstremitas
13.0 Hasil : Terdapa bengkak pada
ekstremitas bawah.
3. Hindari pemasangan infuse atau
pengambilan darah di area
13.13 keterbatasan pefusi
Hasil : Tidak terpasang infuse atau
pengambilan darah di area perbatasan
perfusi
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor bunyi napas tambahan
2. Monitor jumlah dan wasrna sputum
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Memberikan minum hangat
5. Mengs
6. anjurkan asupan cairan
7. Pemberian nebulizer nacl 0,9% +
combivent repsule. ½ repsule/ jam
8. Kolaborasi pemberian obat puyer batuk
14.10 S : Ibu klien mengatakan klien masih pucat
O:
1. Terdapat edema pada pergelangan kaki
2. Hemoglobin 8,3 %
3. CRT > 3 detik
A: Masalah perfusi perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memeriksan perfusi perifer, oedmea, dan
dan pengisian perifer CRT
2. Memonitor bengkak pada ekstremitas
3. Hindari pemasangan infuse atau
pengambilan darah di area keterbataan
39
 4. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
Hasil : Tidak ada laporan tentang
tanda dan gejala yang darurat
5. Memberikan produk darah
6. Kolaborasi pemberian furosemide 5
mg/IV
3. 12. 25 1. Memonitor suhu tubuh
Hasil : Suhu tubuh : 38 ºC
12.40 2. Monitor frekuensi napas, nadi,
tekanan darah
Hasil : frekuensi napas 30x/m, nadi
12.45 156x/m
3. Monitor suhu kulit
12.40 Hasil : Suhu kulit teraba panas
4. meningkatkan asupan cairan
12.45 hasil:
5. Melakukan kompres hangat
Hasil : ibu tampak melakukan
kompres hangat
6. Menjelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar udara dingin
Hasil : Orang tua klien paham tentang
pencegahan hipotermi
7. Kolaborasi pemberian Pct sirup 0.7/8
perfusi
4. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
5. Memberikan produk darah
6. Kolaborasi pemberian furosemide 5
mg/IV
13.30 S : Ibu klien mengatakan panas klien naik turun
O:
1. Suhu tubuh = 38ºC
2. Suhu kulit terab panas
A : Masalah termoregulasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor frekuensi napas, nadi, tekanan
darah
3. Monitor suhu kulit
4. Meningkatatkan asupan cairan
5. Melakukan kompres hangat
6. Menjelaskan cara pencegahan hipotermi
karena terpapar udara dingin
Kolaborasi pemberian Pct sirup 0,7/8jam
40
 Jam
1. 29/09/2019 1. Memonitor frekuensi napas
06.00 Hasil: frekuensi napas 30x/menit
06.05 2. Memonitor bunyi napas tambahan’
Hasil : Terdapat bunyi napas
tambahan ronchi kering dikedua
06.10 lapang paru
3. Monitor jumlah dan warna sputum
Hasil : Prod. Sputum sedikit dan
06.15 berwarna kunig
4. Memposisikan semi fowler atau
06.20
fowler
Hasil : Klien tampak berada pada
pangkuan ibunya
5. Memberikan minum hangat
Hasil : klien tampak minum asi secara
langsung
6. Menganjurkan asupan cairan
Hasil : klien terpasang IVFD NaCl
7. Pemberian nebulizer nacl 0,9% +
combivent repsule. ½ repsule/ jam
8. Kolaborasi pemberian obat puyer
2. 06. 40 1. Memeriksa perfusi perifer
Hasil : Terdapat edema pada
pergelangan kaki dan CRT < 3 detik
2. Memonitor bengkak pada ekstremitas
Hasil : Terdapa bengkak pada
07. 30 S : Ibu klien mengatakan batuk berkurang
O : Frukensi napas 30x/menit
A : Bersihan jalan napas teratasi dan klien pulang
P : pertahankan intervenisi
1. Monitor frekuensi napas
2. Memonitor unyi napas tambahan
3. Monitor jumlah dan warna sputum
4. Memposisikan semi fowler atau fowler
5. Memberikan air hangat
6. Menganjurkan asupan cairan
7. Pemberian nebulizer nacl 0,9 %+
combivent repsule,½ repsule/ jam
8. Kolaborasi peberian obat puyer batuk
07. 40 S : Ibu klien mengatakan kllen sudah tidak lagi
pucat
O: Odema sedikit berkurang dan CRT < 3 detik
A : Perfusi perifer belum teratasi dan lien pulang
P : Pertahankan intervensi
1. memeriksa perfusi perifer
41
 ekstremitas bawah.
3. Hindari pemasangan infuse atau
pengambilan darah di area
keterbatasan pefusi
Hasil : Tidak terpasang infuse atau
pengambilan darah di area perbatasan
perfusi
4. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
Hasil : Tidak ada laporan tentang
tanda dan gejala yang darurat
5. Memberikan produk darah
6. Kolaborasi pemberian furosemide 5
mg/IV
06. 50 1. Memonitor suhu tubuh
Hasil : Suhu tubuh : 38 ºC
06.55 2. Monitor frekuensi napas, nadi,
tekanan darah
07.00 Hasil : frekuensi napas 30x/m, nadi
156x/m
07.30 3. Monitor suhu kulit
Hasil : Suhu kulit teraba panas
4. meningkatkan asupan cairan
5. Melakukan kompres hangat
Hasil : ibu tampak melakukan
kompres hangat
6. Menjelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar udara
2. memonitor bengkak pada ekstermitas
3. hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusiss
4. menginformasikan tanda dan gejala darurat
yang harus di laporkan
5. memberikan produk darah
6. kolaborasi pemberian furosemit 5mg/IV
07.50 S : Ibu klien mengatakan klien sudak tidak lagi
panas
O : Suhu tubuh :36 ºC
A : Termoregulasi teratasi dank lien pulang
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor frekuensi napas, nadi, tekanan
darah
3. Monitor suhu kulit
4. Meningkatatkan asupan cairan
5. Melakukan kompres hangat
6. Menjelaskan cara pencegahan hipotermi
karena terpapar udara dingin
42
 dingin 7. Kolaborasi pemberian Pct sirup 0,7/8jam
Hasil : Orang tua klien paham tentang
pencegahan hipotermi
7. Kolaborasi pemberian Pct sirup 0.7/8
Jam

43
44