Mineral Trioxide Aggregate Apical Plug Dibantu Dengan

Membran Dalam Merawat Gigi Trauma Imatur Anterior:

Sebuah Laporan Kasus Klinis

Raji Viola Solomon, Parupalli Karunakar, Sevvana Sree Soumya, Puppala Siddhartha

ABSTRAK
Apeksifikasi menggunakan kalsium hidroksida memiliki banyak kelemahan,
seperti, perlu lebih banyak waktu perawatan, adanya peluang untuk terjadinya
fraktur pada gigi, dan kalsifikasi yang tidak sempurna pada dentinal bridge. Ada
banyak perawatan alternatif yang diperkenalkan, yang telah mendapatkan
popularitas, seperti, membentuk apical plug menggunakan bahan mineral trioxide
aggregate (MTA), untuk hasil yang sangat baik. Dalam kasus ujung apeks yang
terbuka lebar, sulit untuk membatasi restorasi sesuai dengan panjang kerja, karena
situasi seperti ini dapat menyebabkan bahan ekstrusi apikal ke dalam daerah
periapikal, yang dapat mencegah penyembuhan. Kondisi seperti ini dapat diatasi
dengan menggunakan membran kolagen resorbable, yang dapat membatasi
restorasi hingga panjang kerja dan mencegah ekstrusi bahan ke luar apeks. Laporan
kasus ini membahas manajemen non-bedah gigi imatur dengan menggunakan
membran sebagai penghalang, dengan apical plug MTA, diikuti oleh restorasi
mahkota.

Kata kunci: Apeksifikasi, membran kolagen, MTA, regenerasi

LATAR BELAKANG

Trauma pada gigi adalah masalah paling umum yang terjadi pada anak-anak

kelompok usia enam hingga dua belas tahun. Kasus trauma ini paling sering terjadi

saat perkembangan akar belum sempurna dan berakhir pada peradangan dan

nekrosis pulpa di sebagian besar kasus.

Selubung akar epitel Hertwigs membantu dalam perkembangan akar secara

sempurna. Trauma pada selubung pelindung ini menyebabkan berhentinya

perkembangan akar. Kasus dengan perkembangan akar yang tidak sempurna

menunjukkan akar dengan ujung apeks terbuka yang perlu ditutup dengan

pembentukan barrier jaringan keras, untuk mencegah infeksi bakteri dan untuk

menciptakan lingkungan yang cocok untuk pembentukan jaringan kalsifikasi di

daerah apikal.

Apeksifikasi didefinisikan sebagai, 'metode menginduksi barrier yang

terkalsifikasi ke dalam saluran akar dengan ujung apeks terbuka atau

pengembangan apikal akar yang belum sempurna dengan kondisi pulpa gigi

nekrotik'. Obturasi dan disinfeksi sistem saluran akar memainkan peran penting

untuk keberhasilan terapi endodontik. Sebelumnya, kalsium hidroksida adalah

pilihan bahan dan banyak teknik lain yang digunakan seperti kolagen, kalsium

fosfat, protein osteogenik, faktor pertumbuhan tulang, dan selulosa teroksidasi.

Kalsium hidroksida sebagai pengobatan pilihan memiliki beberapa

kelemahan seperti janji temu yang banyak dan tingkat kooperatif pasien yang

buruk, dan aplikasi jangka panjang kalsium hidroksida mengurangi resistensi

fraktur gigi. Barrier yang terbentuk dari kalsium hidroksida tidak sepenuhnya

terkalsifikasi dan berongga. Apeksifikasi menggunakan MTA sebagai bahan

pilihan memiliki banyak keuntungan, karena tidak melemahkan dentin dan dapat

diaplikasikan dalam lingkungan yang lembab dan janji temu yang banyak tidak lagi

diperlukan.

Torbinejad dkk, 1995, menyatakan bahwa bahan ini adalah bahan yang

paling biokompatibel, memiliki kapasitas penyegelan tertinggi, dan menginduksi

pertumbuhan sel.

Tidak mungkin untuk membatasi MTA dalam sepertiga apikal dalam kasus

CVEK tahap 1, 2 dan 3, di mana, itu harus dilengkapi dengan membran [Gambar

1].

Gambar 1. Tahap perkembangan akar menurut CVEK

Membran kolagen dimasukkan ke daerah kerusakan tulang di daerah

periapikal, yang tidak hanya menciptakan batas untuk menghalangi ekstrusi MTA,

tetapi juga menghambat invasi jenis sel yang tidak diinginkan, sehingga

memungkinkan sel untuk tumbuh dalam daerah cedera. Hal ini membantu dalam

penyembuhan jaringan periapikal dan regenerasi tulang lebih lanjut.

 Tujuan artikel ini adalah untuk menyajikan kasus-kasus dengan pulpa

nekrotik dan apeks terbuka yang dirawat menggunakan MTA dan membran

kolagen untuk regenerasi dan obstruksi MTA di luar apeks.

LAPORAN KASUS

Laporan Kasus 1

Seorang pasien pria berusia 23 tahun datang ke Departemen Endodontik dan

Konservasi Gigi dengan keluhan utama berupa gigi 11 patah dan berubah warna,

ada riwayat trauma pada usia sembilan tahun [Gambar 2]. Gigi yang bersangkutan

tidak merespons terhadap uji vitalitas panas dan listrik. Pemeriksaan radiograf

memperlihatkan apeks gigi masih terbuka lebar dengan lesi periapikal terkait

hubungannya dengan gigi seri sentral kanan maksila [Gambar 3].

Gambar 2. Foto klinis sebelum perawatan. Gambar 3. Radiografi diagnosis

Ada dua pilihan perawatan baik pengangkatan lesi secara perapikal dan

pengisian retrograde atau perawatan saluran akar non-bedah diikuti dengan

pengaplikasian apical plug MTA (Dental Tulsa DENTSPLY, DeTrey, Germany),

yaitu Apeksifikasi. Dengan mempertimbangkan usia pasien dan kebutuhan untuk

membatasi pemulihan di dalam apeks dan pembentukan kembali struktur tulang

yang hilang, perawatan non-bedah dengan membran kolagen dipilih. Pembukaan

akses disiapkan dan panjang kerja ditentukan [Gambar 4].

Gambar 4. Foto pengukuran panjang kerja

Persiapan biomekanik dilakukan dengan menggunakan teknik

konvensional. Irigasi dilakukan berulang kali dengan menggunakan 2,5% natrium

hipoklorit (NaOCl) dan larutan saline secara bergantian. Bahan dressing kalsium

hidroksida ditempatkan dan pasien dipanggil kembali setelah satu minggu. Saluran

akar ditemukan kering pada janji berikutnya dan saluran akar didebridasi dengan

2,5% NaOCl diikuti dengan 17% Ethylenediaminetetraacetic Acid (EDTA), dan

pembilasan akhir dengan 2% chlorohexidene. Menggunakan paper point, saluran

akar dikeringkan dan membran kolagen GTR (produk HEALIGUIDE /

Bioteknologi, ENCOLL Fermont, CA, USA) dipotong menjadi bagian-bagian yang

kecil dan sesuai, ditempatkan di wilayah periapikal menggunakan hand plugger

hingga sesuai dengan panjang kerja sampai halangan keras diperoleh [Gambar 5].
 Gambar 5. Penempatan membrane kolagen pada apeks sesuai panjang kerja

MTA ditempatkan di saluran akar menggunakan MTA carrier [Gambar 6].

MTA yang berikutnya ditempatkan dan dikondensasikan dengan menggunakan

hand plugger sampai ketebalan 4 mm tercapai [Gambar 7]. Cotton pellet basah

ditempatkan dan akses ditutup dengan bahan sementasi sementara. Dalam

pertemuan selanjutnya, bahan sementasi sementara dikeluarkan dan obturasi

dilakukan dengan menggunakan gutta percha termoplastis (Obtura / Spartan,

Fenton, MO, USA) [Gambar 8].

Gambar 6. MTA carrier

 Gambar 7. Apical plug MTA Gambar 8. Obturasi gutta-percha termoplastis

Pada pertemuan berikutnya, build-up komposit [Gambar 9] dilakukan,

diikuti preparasi mahkota [Gambar 10], dan pencetakan rahan atas dan bawah

dilakukan. Sementasi mahkota dilakukan pada pertemuan berikutnya [Gambar 11].

Radiografi periapikal diambil pada akhir tahun pertama perawatan dan

menunjukkan pengurangan ukuran lesi periapikal [Gambar 12].

Gambar 9. Build-up komposit Gambar 10. Preparasi mahkota gigi 11

Gambar 11. Sementasi mahkota gigi 11 Gambar 12. Satu tahun setelah
perawatan, tampak pengurangan
ukuran lesi periapikal

Laporan kasus 2

Seorang pasien wanita berusia 20 tahun datang ke Departemen Endodontik

dan Konservasi Gigi dengan keluhan utama gigi 21 patah, dengan riwayat trauma

pada usia sembilan tahun [Gambar 13]. Gigi yang bersangkutan tidak merespons

ketika menggunakan uji vitalitas panas dan listrik. Pemeriksaan radiografi

menunjukkan apeks masih terbuka lebar dengan lesi periapikal dengan insisivus

sentral kiri maksila [Gambar 14].

Gambar 13. Foto klinis sebelum perawatan Gambar 14. Radiografi diagnosis

Ada dua opsi perawatan, pengangkatan lesi periapikal dan pengisian

retrograde atau perawatan saluran akar non-bedah diikuti oleh apical plug MTA,

yaitu Apeksifikasi. Mempertimbangkan usia pasien, perawatan non-bedah dipilih,

pembukaan akses kemudian dilakukan dan panjang kerja ditentukan [Gambar 15].

Persiapan biomekanis dan protokol irigasi mirip dengan laporan kasus pertama.

Serupa dengan laporan kasus pertama, membran kolagen ditempatkan,

untuk mencegah ekstrusi MTA di luar apeks. Kemudian MTA ditempatkan di

saluran akar menggunakan MTA carrier. Penambahan selanjutnya ditempatkan

dan dikondensasikan dengan hand plugger hingga ketebalan 4 mm tercapai dan

ekstensi apical plug dan membran kolagen diverifikasi secara radiografi [Gambar

16].

Gambar 15. Pengukuran panjang kerja Gambar 16. Penempatan membran

kolagen dan MTA

Cotton pellet basah ditempatkan dan akses ditutup dengan bahan sementasi

sementara.

Setelah satu minggu, semen sementara dan cotton pellet dikeluarkan dan

pengerasan MTA diuji dengan lembut. Saluran akar diperkuat dengan fiber post

dan core dibangun dengan menggunakan resin komposit yang diperkuat [Gambar

17]. Selanjutnya, preparasi mahkota dilakukan [Gambar 18 dan 19] dan akhirnya

mahkota logam keramik disementasikan [Gambar 20].

 Gambar 17. Pemasukan fiber post Gambar 18. Preparasi mahkota

Gambar 19. Radiografi preparasi Gambar 20. Sementasi mahkota

mahkota

Radiografi periapikal diambil pada akhir tahun pertama perawatan, yang

menunjukkan pengurangan ukuran lesi periapikal, dengan penutupan apeks

[Gambar 21]. Pasien tercatat asimptomatik dan sepenuhnya puas dengan

perawatan.

Gambar 21. Kontrol satu tahun setelah perawatan

PEMBAHASAN
 Trauma gigi telah menjadi masalah utama dalam kedokteran gigi, yang

sering terjadi pada kelompok anak usia lima hingga sepuluh tahun. Hasil akhir dari

trauma ini adalah nekrosis pulpa. Nekrosis pulpa pada gigi permanen imatur

menciptakan gangguan pada pembentukan akar lebih lanjut dan penutupan apikal.

Dalam situasi seperti ini, selalu diperlukan untuk menerapkan terapi yang disebut

Apeksifikasi, untuk membuat penghalang kalsifikasi yang keras di ujung apikal

akar.

Kerugian utama kalsium hidroksida yang terkait dengan Apeksifikasi

adalah periode perawatannya, yaitu sekitar tiga hingga dua puluh satu bulan, dan

struktur yang terbentuk lebih berpori. Bahan ini memiliki kelemahan lain seperti

kegagalan untuk mengendalikan infeksi dan terjadinya infeksi ulang karena segel

sementara, dan fraktur di servikal.

Apeksifikasi menggunakan MTA bertindak sebagai monoblok utama. MTA

mengisi celah yang dihasilkan selama penyusutan material dengan pembentukan

endapan menyerupai kristal apatit. Kristal apatit yang tidak mengikat dan mengisi

celah berperan sebagai segel MTA. MTA memiliki beberapa sifat unggul - kurang

sitotoksik karena pH basa yang tinggi dan sangat biokompatibel. Hal ini juga

memiliki kapasitas untuk melepaskan ion kalsium dan fosfat, yang mengaktifkan

sel-sel blastik, yang membantu dalam pembentukan barrier dan bahkan dapat

mengeras dalam lingkungan yang basah.

Apeks yang terbuka lebar memiliki kesulitan dalam membatasi bahan

restoratif dan mencegahnya ekstrusi ke dalam jaringan periodontal. Karena

kurangnya disintegrasi dan resorpsi, ekstrusi bahan-bahan ke dalam jaringan

periodontal dapat menyebabkan persistensi proses inflamasi dan mencegah

perbaikan jaringan. Masalah utama dalam kasus apeks yang terbuka lebar adalah

kebutuhan untuk membatasi material ke apeks, sehingga menghindari ekstrusi

sejumlah besar bahan ke dalam jaringan periodontal.

Lemon menganjurkan penggunaan matriks ketika diameter perforasi lebih

besar dari 1 mm, untuk menghindari ekstrusi bahan penyegel. Penggunaan matriks

disarankan, karena penempatannya di daerah kerusakan tulang memberikan dasar

untuk bahan penyegel, terutama MTA, agar dapat ditempatkan dan dipadatkan.

Penggunaan matriks dapat menghindari ekstrusi material ke jaringan

periodontal, mengurangi kebocoran pada material penyegelan, dan memungkinkan

respons yang menguntungkan dari jaringan periodontal. Berbagai bahan telah

digunakan untuk pembentukan matriks, seperti, kalsium hidroksida, hidroksiapatit,

membran kolagen dan kalsium sulfat.

Sifat-sifat penting yang diperlukan untuk pemilihan membran penghalang

termasuk biokompatibilitas, oklusivitas sel, integrasi jaringan, efek pembuatan

ruang, dan pengelolaan secara klinis. Dua jenis membran digunakan untuk

pembentukan barrier, membran non-resorbable sintetis dan membran resorbable

sintetis. Membran non-resorbable memiliki semua sifat superior seperti porositas,

kekuatan, dan fleksibilitas, tetapi alasan untuk tidak disukai adalah sifat non-

resorbable, di mana perlu diangkat melalui pembedahan (Gotfredsen et al. 1993;

Becker et al. 1994; Simion et al. 1994). Ini juga menyebabkan ketidaknyamanan

pasien, peningkatan biaya, dan kemungkinan regenerasi tulang suboptimal.

Membran resorbable terbuat dari kolagen atau asam poli-glikolat, asam

polilaktat atau kopolimer (Hutmacher et al. 1996; Wang dan MacNeil 1998).

Membran kolagen ini secara mekanis bersifat lunak, dapat beradaptasi dengan baik,
dan mudah dimanipulasi, yang mungkin bermanfaat dalam aplikasi klinis. Sifat

menguntungkan lainnya dari kolagen termasuk fungsi hemostatik, semi

permeabilitas, memungkinkan lewatnya nutrisi, degradasi enzimatik alami, dan

kemampuan kemotaksis untuk menarik fibroblast.

Bahkan dalam keadaan basah atau kering membran resorbable memiliki

kekuatan ketahanan sobek dan koyak yang tinggi. Membran kolagen memiliki sifat

hidrofilik, di mana, dalam keadaan basah, tetap memiliki daya adhesi yang baik,

memungkinkan berbagai lapisan saling menempel. Dalam kondisi lembab,

membran lebih elastis, memungkinkan penutupan permukaan yang tidak teratur

atau tidak rata karena adanya kehilangan tulang di daerah periapikal.

Membran kolagen ini dapat dipotong-potong menjadi bentuk sesuai dengan

yang diperlukan dan ditempatkan dengan mudah ke dalam rongga yang ada akibat

hilangnya struktur tulang di daerah periapikal. Dalam penelitian ini, membran

kolagen resorbable digunakan untuk obstruksi efektif MTA keluar dari apeks dan

untuk menciptakan lingkungan pembentukan tulang lebih lanjut.

Ketebalan barrier 4 sampai 5 mm memberikan kekuatan yang cukup dan

segel yang efektif dengan kebocoran minim jika dibandingkan dengan ketebalan 2

sampai 3 mm. Terdapat insiden fraktur yang relatif tinggi pada gigi yang dirawat

dengan Apeksifikasi, karena dinding dentinal bridge yang tipis. Harus ada upaya

dilakukan untuk memperkuat akar yang belum matang. Dalam laporan kasus saat

ini setelah preparasi untuk akses dilakukan, panjang kerja ditentukan menggunakan

k-file dan bukan apex locater, karena dilaporkan dapat memberikan hasil yang tidak

akurat.
 Instrumentasi dilakukan hingga k-file 80 secara circumferential, tanpa

memberikan tekanan berlebih, untuk mencegah fraktur dinding dentin yang tipis.

Kalsium hidroksida berbasis air ditempatkan ke dalam kanal untuk memastikan

desinfeksi secara total, setelah itu plug MTA 4 mm ditempatkan untuk membentuk

barrier yang keras, yang dapat membantu proses obturasi. Obturasi dilakukan

dengan menggunakan gutta percha termoplastis, yang tidak memerlukan tekanan

pemadatan guna mencegah fraktur dinding dentin yang tipis.

Hachmeister dkk telah melaporkan bahwa prognosis jangka panjang yang

lebih baik untuk gigi imatur nekrosis dapat dicapai dengan prosedur apeksifikasi

MTA diikuti dengan internal bonding dengan bahan resin. Kombinasi apeksifikasi

dan perawatan internal bonding dapat menghilangkan komplikasi perawatan yang

dapat terjadi pada gigi imatur nekrosis. Teknik ini menggunakan MTA sebagai

barrier apikal dan rehabilitasi gigi menggunakan komposit dan mahkota

mengurangi waktu perawatan dan mungkin meningkatkan prognosis jangka

panjang.

SIMPULAN

Penggunaan MTA dalam prosedur apeksifikasi telah dibenarkan dalam

berbagai penelitian baik secara in vitro dan in vivo. Bahan ini memiliki berbagai

keuntungan untuk digunakan pada kasus apeks terbuka, misalnya, dapat

diselesaikan dalam satu kunjungan, dengan demikian, mengurangi jumlah

pertemuan klinis dan meningkatkan tingkat kooperatif pasien, dan memberikan

kemampuan penyegelan yang baik. MTA juga memiliki kemampuan untuk

mengatur kelembaban. Oleh karena itu, MTA dianggap sebagai anugerah bagi
kedokteran gigi, di mana dapat digunakan sebagai alternatif untuk prosedur aplikasi

kalsium hidroksida yang berkepanjangan.

Barrier kolagen adalah bahan biodegradable yang telah digunakan dalam

laporan kasus ini. Hal ini dapat mencegah ekstrusi bahan dan membatasi bahan

hingga ke apeks. Barrier kolagen juga dapat bertindak sebagai kerangka untuk

regenerasi jaringan keras.

Prosedur apexifikasi dengan bantuan membran merupakan teknik yang

layak dan dapat diandalkan, sebelum perawatan saluran akar konvensional,

terutama dalam kasus apeks imatur. Tinjauan literatur mengungkapkan tingkat

keberhasilan yang tinggi dalam apexifikasi satu langkah yang dibantu membran dan

non-membran. Namun, uji klinis prospektif jangka panjang yang membandingkan

kedua metode ini diperlukan, untuk menentukan kemanjurannya, terutama dalam

kasus seperti yang telah dipaparkan.

Hasil klinis dan radiografi yang berhasil dicatat dengan laporan kasus saat

ini.