PRO-JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL

No. VER : A901/04/V/2017/Reskrim
No. RM : /VER/ / / /2017

PERMINTAAN

Tanggal : 15 Mei 2017 Nama : Nur Rohman Triamtono, S.H

No. Pol : NRP : 67030231
Penyidik :Instansi : Ajun Komisaris Polisi

PEMERIKSA
Tanggal : 15 Mei 2017 Nama : dr. Osi Arosi
NIP : 19861015201412.2.001
Instansi : UPTD Puskesmas Kopo-Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

KORBAN PEMERIKSAAN
Nama : Tn. Dicky Sukmawan Bin Maman Tanggal : 15 Mei 2017
Kelamin : Laki-laki Pukul : 11.00 WIB
Perihal : Keterangan Laporan Medik
Tempat Ruang : Balai Pemeriksaan Umum Puskesmas Kopo

Pemeriksaan Luar

• Label mayat : Tidak ada..................................................................................................................//

• Penutup mayat : Kantong Jenazah berwarna kuning berbahan plastik bertuliskan POLISI dengan
risleting di kedua ujungnya ukuran panjang 200 cm dan lebar 100 cm….........................................//
• Pembungkus mayat : Tidak ada.....................................................................................................//
• Pakaian mayat : - Bandana berwarna kuning kunyit dan abu menutupi
wajah.......................... ....................................................................................................................//
- Celana panjang jeans bewarna biru gelap....................................................................................//
- Celana dalam berwarna abu bertuliskan kalimat SAY YES...........................................................//
• Perhiasan mayat : gelang kombinasi plat dan butiran di pergelangan tangan kiri berwarna hitam
berbahan kayu dengan tali kain................................................................................................. .....//
• Pengikat mayat : Tidak ada................................................................................................ .......//
• Benda di samping mayat : Tidak ada............................................................................... .........//
• Identifikasi umum : Dijumpai sesosok jenazah utuh laki-laki, bernama Tn. D, perawakan sedang,
panjang badan 160 cm, warna kulit gelap. Rambut berwarna hitam, keriting, dan tidak mudah
dicabut................................................................................. ............................................ ........//
• Identifikasi khusus : Bermata besar dan berbibir tebal.......................................................... //
• Tanda-tanda kematian : - Lebam mayat dijumpai dibeberapa bagian tubuh dengan batas tidak
jelas............................................................................................................................................//
- Kaku mayat dijumpai di kelopak mata dan rahang.................................................................//
- Penurunan suhu: pada perabaan tubuh mayat teraba dingin tapi tidak memakai
termometer. .............................................................................................................................//
• Pembusukan : bau menyengat.................................................................................................//
• Tanda-tanda lain : Tidak ada.................................................................................................//
• Kepala : Bentuk kepala bulat, simetris. .................................................................................//
• Rambut : - Berwarna hitam, keriting, tidak gampang dicabut , panjang rambut depan 2 cm, rambut
samping 1 cm, belakang 3 cm .............................................................................................//
• Wajah : - Simetris, bentuk bulat. .....................................................................................//
• Mata : - Alis mata bentuk lurus tebal, simetris, bewarna
hitam................................................................................................................................//
- Kedua mata tertutup bola mata utu.............................................................................//
- Kelopak mata kaku........................................................................................................//
- Bulu mata warna hitam lurus dan pendek....................................................................//
• Telinga : - Bentuk simetris............................................................................................//
• Hidung : - Bentuk simetris, ukuran panjang 4 cm, lebar 4 cm, dan tinggi 2
cm……………………………............................................................................................………//
• Mulut : - Simetris, mulut tertutup rapat ...................................................................//
- Lidah tertutup katupan gigi ..................................................................................................//
- Pendarahan dari rongga mulut .................................................................................//
- Rahang kaku...............................................................................................................//
- Jumlah gigi sulit ditentukan karena mulut sulit dibuka (rahang kaku). .....................//
• Kumis : Tidak ada......................................................................................................//
• Jenggot : beberapa helai tipis...................................................................................//
• Gigi : - Warna kekuningan........................................................................................//
• Tenggorokan : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena mulut sulit
dibuka. .......................................................................................................................//
• Dagu : Tidak dijumpai kelainan. ............................................................................//
• Leher : Tidak dijumpai kelainan. ............................................................................//
• Dada : - Luka memar di dada kiri bagian atas batas tidak
jelas..................................................................................................................//
- Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang rusuk..................................................//
• Perut : - Bentuk simetris......................................................................................//
- luka memar di perut kiri batas tidak
jelas.........................................................................................................................//
- Luka lecet di perut kiri bawah lanjutan luka memar di perut kiri atas berbentuk titik-titik berukuran
setengah senti meter pada area kurang lebih diameter panjang 5 cm, lebar 7
cm...........................................................................................................................//
• Punggung : Tidak ditemukan luka dan lebam.....................................................//
• Pinggang : Tidak ditemukan luka dan lebam.....................................................//
• Anggota gerak atas : - Dijumpai tanda-tanda patah tulang siku lengan
kanan....................................................................................................................//
- Warna kuku kebiruan.........................................................................................//
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..............................................................//
• Anggota gerak bawah : - tidak dijumpai kelainan.............................................//
- Warna kuku pucat............................................................................................//
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................................//
• Kulit : - Berwarna gelap...................................................................................//
• Organ kelamin : - Zakar berkhitan...................................................................//
• Dubur :-Tidak dijumpai kelainan ataupun feses..............................................//

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan. ..............................................................//

Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan. ........................................................//

Kesimpulan
Telah dilakukan pemeriksaan sesosok jenazah yang dikenal dengan nama D berjenis kelamin laki-laki,
perawakan sedang, panjang badan 160 cm, warna kulit gelap, rambut berwarna hitam, keriting, dan
tidak mudah dicabut. Lama kematian diperkirakan kurang dari 48 jam sebelum pemeriksaan. Dari
hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa penyebab kematian kemungkinan adalah asfiksia,
trauma kepala dan syok hipovolemik e.c hemoragik pada luka memar pada perut kiri akibat ruda
paksa tumpul. Penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam.

Penutup
Demikian Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan lembaran negara No.
350 tahun 1937 untuk dipergunakan bilamana perlu.
Kopo-Serang, 15 mei 2017
Dokter pemeriksa

Dr. Osi Arosi

NIP. 19861015 201412.2.001