TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

Seorang Pria 35 Tahun dengan TB Paru Milier yang Terkonfirmasi dengan

Pemeriksaan Mikrobiologi TCM (+) infeksi sekunder dan B20

PENYUSUN

Yulaikha Puspaningrum, S.Ked J510195046

Putri Rahmawati, S.Ked J510195092
Muhammad Adrian Syah Putra, S.Ked J510195110
PEMBIMBING
dr. Musdalifah, Sp.P, M.Kes
NIP. 197607272006042018

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Juni 2019

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS

 CASE REPORT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Seorang Pria 35 Tahun dengan TB Paru Milier yang

Terkonfirmasi
dengan Pemeriksaan Mikrobiologi TCM (+) infeksi sekunder dan
B20
Penyusun : Yulaikha Puspaningrum, S.Ked J510195046
Putri Rahmawati, S.Ked J510195092
Muhammad Adrian Syah Putra, S.Ked J510195110
Pembimbing : dr. Musdalifah, Sp.P, M.Kes NIP. 197607272006042018

Surakarta, 2019
Penyusun, Penyusun, Penyusun,

Yulaikha Puspaningrum Putri Rahmawati Muhammad Adrian Syah Putra

Menyetujui,

Pembimbing

dr.Musdalifah, Sp.P, M.Kes

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

dr. Iin Novita N.M., Sp.PD, M.Sc

Seorang Pria 35 Tahun dengan TB Paru Milier yang Terkonfirmasi dengan
Pemeriksaan Mikrobiologi TCM (+) infeksi sekunder dan B20
Yulaikha Puspaningrum *, Putri Rahmawati *, Muhammad Adrian S.P. *, Musdalifah **

* Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta

2
 ** Bagian Penyakit Paru, RSUD Kabupaten Karangayar

Abstrak

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium

tuberculosis. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim)
paru tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. Gejala utama pasien TB
paru yaitu batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala
tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu
makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan
fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Tuberkulosis milier merupakan kelainan
patologis berupa granuloma berukuran 12 mm, yang disebarkan secara hematogen dan
limfogen di organ paru atau ekstraparu. Pada tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada
pasien dengan HIV positif, karena terjadi penurunan sel limfosit T CD4+ yang
menyebabkan penurunan produksi IFN-γ dan IL-2. Pada kasus ini kami melaporkan pasien
laki-laki usia 35 tahun yang didiagnosis dengan Tb paru milier yang mana pasien datang
dengan keluhan sakit perut, sesak dan nyeri dada seperti ditusuk. Pasien mendapatkan
terapi obat antituberkulosis oral selama dirawat. Kesimpulan kasus ini menggambarkan
pasien tuberkulosis paru yang menunjukkan respon klinis dengan terapi antituberkulosis
oral.

3
Pendahuluan
Tuberkulosis adalah penyakit yang
disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis. Tuberkulosis paru adalah
tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru tidak termasuk pleura
(selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
Tuberkulosis milier merupakan kelainan
patologis berupa granuloma berukuran 12
mm, yang disebarkan secara hematogen
dan limfogen di organ paru atau
ekstraparu. Pada tuberkulosis milier lebih
sering terjadi pada pasien dengan HIV
positif, karena terjadi penurunan sel
limfosit T CD4+ yang menyebabkan
penurunan produksi IFN-γ dan IL-2.
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang penting di
dunia ini. Pada tahun 1992 World Health
Organization (WHO) telah mencanangkan
tuberkulosis sebagai «Global Emergency».
Laporan WHO tahun 2004 menyatakan
bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru
tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9
juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam)
positif. Di Indonesia berdasarkan Survei
Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun
2001 didapatkan bahwa penyakit pada
sistem pernapasan merupakan penyebab
kematian kedua setelah sistem sirkulasi.
Pada SKRT 2001 menyebutkan bahwa
tuberkulosis adalah penyebab kematian
pertama pada golongan penyakit infeksi.
Sementara itu dari hasil laporan yang
masuk ke subdit TB P2MPL Departemen
Kesehatan tahun ,2001 terdapat 50.443
penderita BTA positif yang diobati (23%
dari jumlah perkiraan penderita BTA
positif ). Tiga perempat dari kasus TB ini
berusia 15 – 49 tahun. Saat ini Indonesia
masih menduduki urutan ke 3 di dunia
untuk jumlah kasus TB setelah India dan
China. Gejala klinik tuberkulosis dapat
dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala
respiratorik (atau gejala organ yang
terlibat) dan gejala sistemik. Gejala
respiratorik adalah batuk ≥ 3 minggu,
batuk darah, sesak napas , nyeri dada.
Gejala sistemik adalah demam, malaise,
keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun. Faktor risiko tuberkulosis dibagi
menjadi 2 yaitu faktor lingkungan dan
faktor perilaku untuk faktor lingkungan
meliputi ventilasi, kepadatan hunian, suhu,
pencahayaan dan kelembaban. Faktor
perilaku meliputi kebiasaan merokok,
meludah atau membuang dahak di
sembarang tempat, batuk atau bersin tidak
menutup mulut dan kebiasaan tidak
membuka jendela. Selain itu dapat
dipengaruhi oleh faktor lain yaitu daya
tahan tubuh yang rendah, diantaranya
infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi juga mengeluh lemas. Pasien mengeluh
buruk). Diagnosis tuberkulosis dapat pandangan kabur (-), penurunan kesadaran
ditegakkan berdasarkan gejala klinik, (-), batuk (+), makan/ minum tersedak (-),
pemeriksaan fisik/jasmani, pemeriksaan gangguan pendengaran (-), keringat dingin
bakteriologik, radiologik dan pemeriksaan (-), batuk lama (-), mual (+), muntah (-),
penunjang lainnya. Pengobatan nafsu makan menurun (+), riwayat
tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu penggunaan obat (-), trauma kepala (-),
fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 BAB (+), BAK (+).
atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan Pasien makan dan minum tidak
terdiri dari paduan obat utama dan pilih-pilih, makan dan minum apa saja
tambahan. Jenis obat utama (lini 1) yang yang disediakan. Pasien rajin minum air
digunakan adalah: Rifampisin, INH, putih dan banyak makan sayur. Sehari-hari
Pirazinamid, Streptomisin, Etambutol. pasien bekerja sebagai pelayan disalah satu
Kombinasi dosis tetap (Fixed dose tempat makan. Pasien berangkat bekerja
combination) kombinasi dosis tetap ini setelah subuh dan pulang ke rumah sekitar
terdiri dari : Empat obat antituberkulosis pukul 21.00. diakui (sudah 3 bulan ini tidak
dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, merokok lagi) pasien tidak pernah
isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan berolahraga dan mengaku pernah
etambutol 275 mg dan tiga obat mengonsumsi “antimo” mengikuti ajakan
antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu temannya.
rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg dan Pasien memiliki berat badan 55
pirazinamid. 400 mg. Jenis obat tambahan kg, dan tinggi badan 170 cm dengan IMT
lainnya (lini 2) yang digunakan adalah: 17.95 kg/m2. Keadaan umum pasien
kanamisin, kuinolon. tampak sakit, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 106x,
Laporan Kasus
respiratory rate 24x, suhu 36.30 c dan
Pasien an Tn. S usia 35 tahun
SpO2 : 95%.Pada pemeriksaan fisik kepala
datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan
kesan normal, pada mata konjungtiva
keluhan nyeri perut, sesak dan nyeri dada
anemis, leher tidak ada pembesaran getah
seperti ditusuk. Keluhan lain yang
bening dan tidak ada peningkatan JVP,
dirasakan adalah batuk, nyeri tenggorokan,
paru kesan normal, jantung kesan normal,
dan kaki sulit digerakkan. Selain itu pasien

5
abdomen didapatkan nyeri tekan, dan tidak
terdapat edem pada kedua extremitas.
Pemeriksaan penunjang darah
rutin menunjukkan Hb: (11.1 g/dl), MCV:
(79.3 fl), hematokrit (33.2%), lekosit :
(4,84 x 103/uL), trombosit (368 x 103/uL),
Neutrofil%: (82,3) Limfosit: (12,7%).
Pada pemeriksaan Rontgen Thorax
menunjukkan cor bentuk dan letak jantung
normal, Paru: corakan paru vaskuler
meningkat tampak bercak retikulomoduler
pada lapangan paru kanan dan kiri lancip
bentuk dan struktur tulang normal kesan
cordalam batas normal dan cenderung
gambaran tb milier pemeriksaan
mikrobiologi TCM sputum (+)dan pada
pemeriksaan serologi didapatkan hiv (+).
Berdasarkan gejala, pemeriksaan
fisik dan penunjang pasien didiagnosis
dengan TB paru milier yang terkonfirmasi
dengan pemeriksaan mikrobiologi TCM
(+) infeksi sekunder dan B20. Pasien diberi
terapi oksigen 3 lpm via nasal kanul, infus
aminofusin hepar/24jam,infus tutofusin
Ops/24 jam, Ceftriaxone iv 2x1, Solvinex
3 x 1, omeprazole iv 2 x 1, Dosivec 2 x 300
mg, Paracetamol 3 x 500 mg, Proliver 3 x
1, ,Rifampisin 450mg 1x1, Isoniazid 350
1x1,Pirazinamid 500mg 1x2, Etambutol
500mg 1x2
6
Hari kedua observasi, pasien
mengeluh nyeri perut, nyeri dada seperti
ditusuk sesak nafas batuk nyeri tenggorok
dan kedua kaki sulit digerakan. Keadaan
umum pasien tampak sakit, kesadaran
kompos mentis tekanan darah 110/80, nadi
106 x, respirasi 24x, suhu 36.4 0c, spo2
95%. Pemeriksaan fisik mata konjungtiva
anemis, abdomen nyeri tekan dan lain lain
dalam batas normal. Terapi masih
dilanjutkan seperti hari pertama,.
Hari ketiga observasi, pasien
mengeluh nyeri perut,nyeri dada seperti
ditusuk, sesak nafas dan batuk. Keadaan
umum sedang, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 92x,
respirasi, 24x, suhu 36,80c, Spo2 99%.
Pemeriksaan fisik mata konjungtiva
anemis dan abdomen nyeri tekan lain lain
dalam batas normal. Terapi ditambahkan
dengan Antasid Syrup 3x 1 untuk
menetralkan asam lambung dan dirawat
bersama dengan interna.
Hari keempat observasi, pasien
mengeluh nyeri perut kanan dan kiri, sesak
nafas ,batuk dan tidak bias bab selama 4
hari. Keadaan umum sedang, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 130/90
mmHg, nadi 108x, respirasi, 24x, suhu
36,50c, Spo2 94%. Pemeriksaan fisik mata
konjungtiva anemis dan abdomen nyeri
tekan lain lain dalam batas normal. Terapi Hari kedelapan observasi, pasien
ditambahkan dengan Ondansetron 3x 1 mengeluh sesak,batuk nafsu makan
untuk mual dan muntah dan Laksadin berkurang dan nyeri perut kanan dan kiri,
syrup 3xCII untuk mengatasi konstipasi . Keadaan umum tampak lemas, kesadaran
Hari kelima observasi, pasien compos mentis, tekanan darah 100/60
mengeluh batuk dan sesak Keadaan umum mmHg, nadi 150x, respirasi, 23x, suhu
sedang, kesadaran compos mentis, tekanan 36,60c, Spo2 95%. Pemeriksaan fisik mata
darah 130/90 mmHg, nadi 118x, respirasi, konjungtiva anemis dan abdomen nyeri
0
24x, suhu 37,2 c, Spo2 96%. Pemeriksaan tekan lain lain dalam batas normal. Terapi
fisik mata konjungtiva anemis dan masih dilanjutkan.
abdomen nyeri tekan lain lain dalam batas Hari kesembilan observasi, pasien
normal. Terapi masih dilanjutkan . mengeluh sesak,batuk nafsu makan
Hari keenam observasi, pasien berkurang dan nyeri perut kanan dan kiri
mengeluh batuk ,sesak,nafsu makan dan pusing, kesadaran compos mentis,
berkurang dan nyeri perut kanan dan kiri, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 113x,
Keadaan umum tampak lemas, kesadaran respirasi, 21x, suhu 37,80c, Spo2 92%.
compos mentis, tekanan darah 100/90 Pemeriksaan fisik mata konjungtiva
mmHg, nadi 150x, respirasi, 23x, suhu anemis dan abdomen nyeri tekan lain lain
36,60c, Spo2 95%. Pemeriksaan fisik mata dalam batas normal. Terapi masih
konjungtiva anemis dan abdomen nyeri dilanjutkan
tekan lain lain dalam batas normal. Terapi Hari kesepuluh observasi, pasien
masih dilanjutkan. mengeluh sesak,batuk nafsu makan
Hari ketujuh observasi, pasien berkurang,mual,muntah, nyeri perut kanan
mengeluh batuk ,mual, muntah dan pusing, dan kiri dan pusing, kesadaran compos
Keadaan umum tampak lemas, kesadaran mentis, tekanan darah 130/100 mmHg,
compos mentis, tekanan darah 130/100 nadi 105x, respirasi, 23x, suhu 36,30c,
mmHg, nadi 105x, respirasi, 23x, suhu Spo2 95%. Pemeriksaan fisik mata
0
36,3 c, Spo2 95%. Pemeriksaan fisik mata konjungtiva anemis dan abdomen nyeri
konjungtiva anemis dan abdomen nyeri tekan lain lain dalam batas normal. Terapi
tekan lain lain dalam batas normal. Terapi masih dilanjutkan
masih dilanjutkan

7
 Hari kesebelas observasi pasien
jam 05.00 pasien ditemukan akral dingin
dengan kondisi nadi sudah tidak ada dan
sudah tidak bernafas lalu keluarga pasien
meminta untuk dilakukan pemeriksaan
jantung lalu dilakukan ekg hasil ekg pasien
flat dan pasien sudah tidak tertolong
diperikan pasien sudah tidak tertolong
sejak malam hari dan pada saat keluarga
tertidur.
Pembahasan
Telah dirawat seorang laki-laki
usia 35 tahun di bangsal Teratai 3 RSUD
Kabupaten Karanganyar dengan diagnosis
Tuberkulosis Paru Milier yang
terkonfirmasi dengan pemeriksaan
mikrobiologi TCM (+) infeksi sekunder
dan HIV-AIDS. Diagnosis pada pasien ini
ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesis didapatkan
keluhan pasien berupa batuk, sakit perut,
sesak, lemas dan nyeri dada yang seperti
ditusuk, serta pasien merasakan nyeri pada
tenggorokan dan kaki yang sulit
digerakkan. Pemeriksaan fisik yang
dilakukan pada pasien didapatkan berat
badan yang kurang, kondisi fisik terlihat
lemah, dan konjungtiva anemis. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan suara
peristaltik dan palpasi supel. Hasil dari
pemeriksaan darah rutin 3 diff didapatkan
eritrosit 4,47 (menurun) dan trombosit 368
(meningkat), serta pemeriksaan
mikrobiologi TCM didapatkan MTB
detected low. Pemeriksaan laboratorium
antiHIV didapatkan positif.
8
Pada tahun 1700, John Jacob
Manget menciptakan istilah ‘TB milier’
(berasal dari kata Latin 'miliarius' yang
berarti terkait dengan biji millet), untuk
menggambarkan permukaan paru yang
tertutup dengan nodul putih kecil yang
tegas. Mandell, Douglas, dan Bennet buku
teks ‘Prinsip dan Praktek Penyakit
Menular’ dengan tepat menggambarkan
patogenesis TB miliaria sebagai
'diseminasi hematogen progresif' M.
tuberculosis dari paru atau fokus luar paru
dan embolisasi ke tempat tidur vascular
dari hati, limpa, sumsum tulang, paru-paru
dan meninges (JE, et al., 2015)
Gejala klinis yang tidak spesifik
dan presentasi atipikal, diagnosis TB
miliaria menjadi tantangan bagi dokter.
Dengan munculnya imunosupresan dan
obat-obatan biologis, meningkatkan
kejadian organ transplantasi dan pandemi
global HIV, epidemiologi TB miliaria telah
berubah. Pada 2017, jumlah global dari
kasus TB baru dan yang kambuh yang
diberitahukan dan tingkat pemberitahuan
per 100.000 penduduk telah meningkat
sejak 2013, setelah 4 tahun (2009-2012) di
mana 5,7-5,8 juta kasus baru diberitahukan
setiap tahun. Peningkatan ini sebagian
besar dijelaskan oleh peningkatan
notifikasi di India (+ 44% antara 2013 dan
2017) dan Indonesia (+ 21% antara 2016
dan 2017). Jumlah kasus TB HIV-positif
yang diberitahukan hanya 51% dari
perkiraan 920.000 kasus TB baru di
antaranya orang yang hidup dengan HIV
(WHO, 2018)
Penyebaran hematogenik
generalisata akut (acute generalized
hematogenic spread) menyebabkan
timbulnya manifestasi klinis penyakit TB
secara akut, yang disebut TB diseminata.
Timbulnya penyakit bergantung pada
jumlah dan virulensi kuman TB yang
beredar serta frekuensi berulangnya
penyebaran. Tuberkulosis diseminata
terjadi karena tidak adekuatnya system
imun pejamu (host) dalam mengatasi
infeksi TB. Tuberkulosis milier merupakan
hasil dari acute generalized hematogenic
spread dengan jumlah kuman yang besar.
Semua tuberkel yang dihasilkan melalui
cara ini akan mempunyai ukuran yang
lebih kurang sama. Istilah milier berasal
dari gambaran lesi diseminata yang
menyerupai butur padi-padian/jewawut
(millet seed). Secara patologi anatomik,
lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3
mm, yang secara histologi merupakan
granuloma. (WERDHANI, 2016)
Mandells ‘Prinsip dan Praktik
Penyakit Menular’ dengan tepat
menggambarkan TB miliaria dalam tiga
kelompok. Kelompok 1, TB milier akut,
dikaitkan dengan reaksi jaringan yang
cepat dan khas secara histologis. Ini
muncul dengan gejala yang tidak spesifik,
termasuk demam, penurunan berat badan
dan sakit kepala. Temuan laboratorium,
termasuk jumlah sel darah putih normal,
hiponatremia dan hemoglobin rendah,
dapat dicatat. Gangguan difusi paru
kapasitas difusi paru dapat ditunjukkan dan
TB miliara fulminan dapat dikaitkan
dengan ARDS dan disebarluaskan
koagulasi intravaskular. Infiltrat militer
pada radiografi dada adalah yang utama
alasan TB miliaria dicurigai. Kelompok 2,
dikenal sebagai kriptik TB miliaria,
biasanya menggambarkan pasien yang
lebih tua dengan TB miliaria yang
diagnosisnya tidak jelas karena gambaran
klinis demam yang tidak diketahui asalnya,
rontgen dada normal dan tes tuberkulin
9
negatif. Kelompok 3, TB non-reaktif, hadir
dengan gambaran klinis sepsis dan bintik-
bintik yang tidak jelas pada radiografi
dada. Spesimen patologi kasar termasuk
abses lunak yang melibatkan hati dan
limpa.
Sensitivitas dan spesifisitas foto
thorax dalam mendiagnosis Tuberkulosis
yaitu 86% dan 83%. Hasil foto polos
thoraks yang didapatkan pada kasus ini
memperlihatkan adanya gambaran bercak
milier pada kedua lapangan paru.
Kehadiran TCM merupakan revolusi baru
dalam diagnosis TBC yang berkontribusi
terhadap diagnosis cepat kasus TBC dan
TB-MDR dalam waktu 2 jam
dibandingkan dengan pemeriksaan biakan
dan uji kepekaan dengan metode
konvensional yang membutuhkan waktu 3-
4 bulan. Pada pasien kasus ini telah
dilakukan pemeriksaan TCM didapatkan
hasil positif.
Kesimpulan
Kasus ini menggambarkan pasien
tuberculosis paru milier yang terkonfrmasi
dengan pemeriksaan TCM (+) dan B20.
Dibutuhkan observasi jangka panjang
untuk penyakit utama maupun penyerta
pada pasien ini.
Daftar Pustaka
Dr. R. Darmanto Djojodibroto, Sp. P,
FCCP, 2009. RESPIROLOGI (Respiratory
medicine). Jakarta: EGC.
Gayatri, N. I., Firmansyah, S., S, H. S. & Saputra, O. & Anam, K., 2016. Gaya
Rudiktyo, E., 2016. Prediktor Mortalitas Hidup sebagai Faktor Risiko Hipertensi
Dalam-Rumah-Sakit Pasien Infark pada Masyarakat Pesisir Pantai. Majority
Miokard ST elevation (STEMI) akut di Vol. 5 No. 3.
RSUD dr. Drajat Prawiranegara Serang,
Satoto, H. H., 2014. Patofisiologi
Indonesia. CDK, Volume 43.
Penyakit Jantung Koroner. Jurnal
Hans Wincen W, Z. A. F., 2018. Anestesiologi Indonesia, Volume 6.
Tuberkulosis Milier dan HIV-AIDS
Tuberkulosis, 2015. Infodatin. [Online]
dengan Drug-induced. Jurnal Kesehatan
Available at:
Andalas, Volume 7, pp. 92-95.
http://www.depkes.go.id/resources/downl
Herwati & Sartika, W., 2014. oad/pusdatin/infodatin/infodatin_tb.pdf
Terkontrolnya Tekanan Darah Penderita [Diakses 12 July 2019].
Hipertensi Berdasarkan Pola Diet dan
WERDHANI, R. A., 2016. Patofisiologi,
Kebiasaan Olahraga di Padang Tahun
Diagnosis, dan Klasifikasi Tuberkulosa.
2011. Jurnal Kesehatan Masyarakat,
Jakarta: FKUI.
Volume 8, p. 9.
WHO, 2018. Global Tuberculosis Reports
JE, B., R, D., MJ, B. & Mandell, 2015.
2018. Global Tuberculosis Reports, pp. 1-
Douglas and Bennett's Principles and
265.
Practice of Infectious Diseases. 8th
penyunt. s.l.:s.n.
PERKI, 2018. Pedoman Tatalaksana
Sindrom koroner akut. 4 penyunt. s.l.:s.n.
Putra, S., Elfi, E. F. & A., 2017.
Gambaran Faktor Risiko dan Manajemen
Reperfusi Pasien IMA-EST di Bangsal
Jantung RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Jurnal Kesehatan Andalas, Volume 6.

10