Visum Et Repertum Mayat Tenggelam
Visum Et Repertum Mayat Tenggelam
PERMINTAAN
PEMERIKSA
Tanggal : 15 Mei 2017 Nama : dr. Osi Arosi
NIP : 19861015201412.2.001
Instansi : UPTD Puskesmas Kopo-Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
KORBAN PEMERIKSAAN
Nama : Tn. Dicky Sukmawan Bin Maman Tanggal : 15 Mei 2017
Kelamin : Laki-laki Pukul : 11.00 WIB
Perihal : Keterangan Laporan Medik
Tempat Ruang : Balai Pemeriksaan Umum Puskesmas Kopo
Pemeriksaan Luar
Penutup
Demikian Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan lembaran negara No.
350 tahun 1937 untuk dipergunakan bilamana perlu.
Kopo-Serang, 15 mei 2017
Dokter pemeriksa