Dokumentasi Keperawatan

 Pengertian Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan yang rumit yang sangat beragam serta
memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. (Capenito, 1999)

Menurut beberapa ahli, dokumentasi keperawatan memiliki beberapa pengertian yaitu:

Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari
tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah
diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010). Dan beberapa menurut beberapa
ahli lain :
Kozier dan ERB : Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan,
menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.

Ellis dan Nowlis : Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah :
pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Whole : Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi

dan mengevaluasi askep.

Jieger : Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada
klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang
dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan
kepada pasien.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam
bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat yang
meliputi lima tahap yaitu:
1. Pengkajian
2. Penentuan diagnosa keperawatan
3. Perencanaan tindakan keperawatan
4. Pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan
5. Evaluasi perawatan
Semua proses kegiatan tersebut dicatat dan dapat dipertanggung jawabkan. Kesimpulan dari
Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :

1. Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.

2. Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

 Tujuan Dokumentasi keperawatan

Tujuan dilakukan dokumentasi keperawatan memikiki tujuan sebagai berikut:
1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dalam melakukan pencatatan yang dilakukan oleh seorang perawat bukan sekedar menulis dan
mencatat saja. Bahkan dilapangan banyak yang mengatakan kalau dokumentasi yag dilakukan
perawat hanya lah sia-sia semata karena catatan yang dilakukan oleh perawat jarang mendapat
respon yang baik dari perawat yang lain. Bahkan dari seorang dokter pun jarang diperhatikan,
padahal orang pertama yang mengetahui keadaan pasien di rumah sakit tersebut adalah perawat.
Rata-rata waktu yang digunakan dalam melakukan dokumentasi keperawatan dibutuhkan 35 - 40
menit, kenapa begitu agak lama? Karena perawat sering melakukan pencatatan yang berulang-ulang
dan terkadang hasil yang didapatkan dari dokumentasi tersebut kurang berkualitas. Namun apakah
harus berhenti disana? Tentu saja tidak karena bagaimanapun dokumentasi yang dilakukan oleh
seorang perawat harus tetap dilakukan karena informasi yang didapatkan sangat berarti untuk
perkembangan pasien
Dalam prakteknya, dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai pencatatan belakang akan
tetapi memiliki manfaat yang sang penting. Baik itu untuk masa sekarang atau mendatang.

 Prinsip Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy

(Carpenitto, 1991). Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity

sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan
tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang
tidak sesuai.

Misal :

 Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

 Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

2. Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus

mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.

Misal :

 Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain.
Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk
menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh
salah atau tertukar dengan klien lain.

Misal :

 Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
 Atribut Atribut Dokumentasi Keperawatan

1. Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.

2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan lain.
3. Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).
4. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
5. Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.
6. Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
7. Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.
8. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

AISYIYAH CAHYA NINGRUM

DIII – KEPERAWATAN

KELAS KASUARI