LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

MASALAH UTAMA ISOLASI SOSIAL: MENARIK DIRI

A. Konsep Dasar Teori

1. Definisi
Isolasi sosial merupakan kondisi ketika individu atau kelompok
mengalami, atau merasakan kebutuhan, atau keinginan untuk lebih
terlibat dalam aktivitas bersama orang lain, tetapi tidak mampu
mewujudkannya (Carpenito, 2009).
Isolasi sosial adalah keadaan dimana seorang individu
mengalami penurunan atau bahkan sama sekali tidak mampu
berinteraksi dengan orang lain disekitarnya. Individu mungkin merasa
ditolak, tidak diterima, kesepian, dan tidak mampu membina hubungan
yang berarti dengan orang lain (Stuart & Sundeen, 2006).

2. Rentang Respon Sosial

Adapun rentang sosial dari adaptif sampai terjadi respon yang
maladaptif (Stuart & Sundeen, 2006), yaitu :

Respon Adaptif Respon

Maladaptif
Menyendiri Merasa sendiri Manipulasi
Otonomi Menarik diri Impulsif
Kebersamaan Tergantung
Narcissisme
Saling tergantung
 Gambar 1. Rentang respon sosial

Respon adaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan

dengan cara yang dapat diterima oleh norma-norma masyarakat.
Menurut Sujono & Teguh (2009) respon adaptif meliputi :
a. Solitude atau menyendiri
Respon yang dilakukan individu untuk merenungkan apa
yang telah terjadi atau dilakukan dan suatu cara mengevaluasi diri
dalam menentukan rencana-rencana.
b. Autonomy atau otonomi
Kemampuan individu dalam menentukan dan menyampaikan
ide, pikiran, perasaan dalam hubungan sosial. Individu mampu
menetapkan untuk interdependen dan pengaturan diri.
c. Mutuality atau kebersamaan
Kemampuan individu untuk saling pengertian, saling
memberi, dan menerima dalam hubungan interpersonal.
d. Interdependen atau saling ketergantungan
Suatu hubungan saling ketergantungan saling tergantung
antar individu dengan orang lain dalam membina hubungan
interpersonal.

Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan

masalah dengan cara-cara yang bertentangan dengan norma-norma
agama dan masyarakat. Menurut Sujono & Teguh (2009) respon
maladaptif tersebut adalah :
a. Manipulasi
 Gangguan sosial dimana individu memperlakukan orang lain
sebagai obyek, hubungan terpusat pada masalah mengendalikan
orang lain dan individu cenderung berorientasi pada diri sendiri.
Tingkah laku mengontrol digunakan sebagai pertahanan terhadap
kegagalan atau frustasi dan dapat menjadi alat untuk berkuasa pada
orang lain.
b. Impulsif
Respon sosial yang ditandai dengan individu sebagai subyek
yang tidak dapat diduga, tidak dapat dipercaya, tidak mampu
merencanakan, tidak mampu untuk belajar dari pengalaman dan
miskin penilaian.
c. Narkisisme
Respon sosial ditandai dengan individu memiliki tingkah laku
egosentris, harga diri yang rapuh, terus menerus berusaha
mendapatkan penghargaan dan mudah marah jika tidak mendapat
dukungan dari orang lain.
Sedangkan gangguan hubungan sosial yang sering terjadi pada
rentang respon maladaptif (Stuart & Sundeen, 2006), yaitu :
a. Menarik diri ; individu menemukan kesulitan dalam membina
hubungan dengan orang lain.
b. Tergantung (dependen) ; individu sangat tergantung dengan orang
lain, individu gagal mengembangkan rasa percaya diri.
c. Manipulasi ; Individu tidak dapat dekat dengan orang lain, orang
lain hanya sebagai objek.
d. Curiga ; tertanam rasa tidak percaya terhadap orang lain dan
lingkungan.
3. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
Menurut Stuart dan Sundeen, perilaku menarik diri
dipengaruhi oleh faktor predisposisi atau faktor yang mungkin
mempengaruhi terjadinya gangguan jiwa.
a. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi yaitu faktor yang bisa menimbulkan respon
sosial yang maladaptif. Faktor yang mungkin mempengaruhi
termasuk :
1. Perkembangan
Tiap gangguan dalam pencapaian tugas perkembangan
mencetuskan seseorang akan mempunyai masalah respon
maladaptif.
2. biologik
Adanya keterlibatan faktor genetik, status gizi, kesehatan umum
yang lalu dan sekarang.Ada bukti terdahulu tentang terlibatnya
neurotransmiter dalam perkembangan gangguan ini, tetepi
masih perlu penelitian.
3. Sosiokultural
Isolasi karena mengadopsi norma, prilaku dan sistem nilai yang
berbeda dari kelompok budaya mayoritas, seperti tingkat
perkembangan usia, kecacatan, penyakit kronik, pendidikan,
pekerjaan dan lain-lain.

b. Faktor Presipitasi
Stressor pencetus pada umumnya mencakup kejadian kehidupan
yang penuh stress yang mempengaruhi kemampuan individu untuk
berhubungan dengan orang lain dan menyebabkan ansietas.
 Stressor pencetus dapat dikelompokkan menjadi 2, yaitu :
1. Stressor sosiokultural
Menurunnya stabilitas keluarga dan berpisah dari orang yang
berarti, misalnya perceraian, kematian, perpisahan kemiskinan,
konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan) dan
sebagainya.
2. Stressor Psikologik
Ansietas berat yang berkepanjangan dan bersamaan dengan
keterbatasan kemampuan untuk mengatasinya, misalnya
perasaan cemas yang mengambang, merasa terancam.

4. Tanda dan Gejala

Observasi yang ditemukan pada klien dengan perilaku menarik
diri akan ditemukan (data objektif), yaitu apatis, ekspresi sedih, afeks
tumpul, menghindari dari orang lain (menyendiri), klien tampak
memisahkan diri dari orang lain, misalnya pada saat makan, komunikasi
kurang/tidak ada, klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien atau
perawat, tidak ada kontak mata, klien lebih suka menunduk, berdiam
diri di kamar/tempat terpisah, klien kurang mobilitas, menolak
berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau
pergi jika diajak bercakap-cakap, tidak melakukan kegiatan sehari-hari,
artinya perawatan diri dan kegiatan rumah tangga sehari-hari tidak
dilakukan, posisi janin pada saat tidur. Data subjektif sukar didapat jika
klien menolak berkomunikasi. Beberapa data subjektif adalah menjawab
dengan kata-kata singkat dengan kata-kata “tidak”, “ya”, atau “tidak
tahu”.
 Menurut buku panduan diagnosa keperawatan NANDA (2005)
isolasi sosial memiliki batasan karakteristik meliputi:
Data Obyektif :
1) Tidak ada dukungan dari orang yang penting (keluarga, teman,
kelompok)
2) Perilaku permusuhan
3) Menarik diri
4) Tidak komunikatif
5) Menunjukan perilaku tidak diterima oleh kelompok kultural
dominant
6) Mencari kesendirian atau merasa diakui di dalam sub kultur
7) Senang dengan pikirannya sendiri
8) Aktivitas berulang atau aktivitas yang kurang berarti
9) Kontak mata tidak ada
10) Aktivitas tidak sesuai dengan umur perkembangan
11) Keterbatasan mental/fisik/perubahan keadaan sejahtera
12) Sedih, afek tumpul

Data Subyektif:
1) Mengekpresikan perasaan kesendirian
2) Mengekpresikan perasaan penolakan
3) Minat tidak sesuai dengan umur perkembangan
4) Tujuan hidup tidak ada atau tidak adekuat
5) Tidak mampu memenuhi harapan orang lain
6) Ekspresi nilai sesuai dengan sub kultur tetapi tidak sesuai dengan
kelompok kultur dominant
7) Ekspresi peminatan tidak sesuai dengan umur perkembangan
 8) Mengekpresikan perasaan berbeda dari orang lain
9) Tidak merasa aman di masyarakat

5. Akibat Yang Ditimbulkan

Perilaku isolasi sosial : menarik diri dapat berisiko terjadinya
perubahan persepsi sensori halusinasi. Perubahan persepsi sensori
halusinasi adalah persepsi sensori yang salah (misalnya tanpa stimulus
eksternal) atau persepsi sensori yang tidak sesuai dengan
realita/kenyataan seperti melihat bayangan atau mendengarkan suara-
suara yang sebenarnya tidak ada.
Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun dari
panca indera, di mana orang tersebut sadar dan dalam keadaan terbangun
yang dapat disebabkan oleh psikotik, gangguan fungsional, organik atau
histerik.Halusinasi merupakan pengalaman mempersepsikan yang terjadi
tanpa adanya stimulus sensori eksternal yang meliputi lima perasaan
(pengelihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman, perabaan), akan
tetapi yang paling umum adalah halusinasi pendengaran.

6. Penatalaksanaan
a. Terapi Psikofarmaka
1) Chlorpromazine
Mengatasi sindrom psikis yaitu berdaya berat dalam kemampuan
menilai realitas, kesadaran diri terganggu, daya ingat norma sosial
dan tilik diri terganggu, berdaya berat dalam fungsi-fungsi mental:
faham, halusinasi. Gangguan perasaan dan perilaku yang aneh atau
tidak terkendali, berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari,
tidak mampu bekerja, berhubungan sosial dan melakukan kegiatan
 rutin. Mempunyai efek samping gangguan otonomi (hypotensi)
antikolinergik/parasimpatik, mulut kering, kesulitan dalam miksi,
hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler meninggi,
gangguan irama jantung. Gangguan ekstra pyramidal (distonia akut,
akathsia sindrom parkinson). Gangguan endoktrin (amenorhe).
Metabolic (Soundiee). Hematologik, agranulosis. Biasanya untuk
pemakaian jangka panjang. Kontraindikasi terhadap penyakit hati,
penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung (Andrey, 2010).

2) Haloperidol (HLP)
Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi
mental serta dalam fungsi kehidupan sehari-hari. Memiliki efek
samping seperti gangguan miksi dan parasimpatik, defeksi, hidung
tersumbat mata kabur , tekanan infra meninggi, gangguan irama
jantung. Kontraindikasi terhadap penyakit hati, penyakit darah,
epilepsy, kelainan jantung (Andrey, 2010).

3) Trihexyphenidil (THP)
Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk pasca ensepalitis dan
idiopatik, sindrom Parkinson akibat obat misalnya reserpina dan
fenotiazine. Memiliki efek samping diantaranya mulut kering,
penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi,
konstipasi, takikardia, dilatasi, ginjal, retensi urine. Kontraindikasi
terhadap hypersensitive Trihexyphenidil (THP), glaukoma sudut
sempit, psikosis berat psikoneurosis (Andrey, 2010).
b. Terapi Individu
Terapi individu pada pasien dengan masalah isolasi sosial dapat
diberikan strategi pertemuan (SP) yang terdiri dari tiga SP dengan
masing-masing strategi pertemuan yang berbeda-beda. Pada SP satu,
perawat mengidentifikasi penyebab isolasi social, berdiskusi dengan
pasien mengenai keuntungan dan kerugian apabila berinteraksi dan
tidak berinteraksi dengan orang lain, mengajarkan cara berkenalan,
dan memasukkan kegiatan latihan berbiincang-bincang dengan orang
lain ke dalam kegiatan harian. Pada SP dua, perawat mengevaluasi
jadwal kegiatan harian pasien, memberi kesempatan pada pasien
mempraktekkan cara berkenalan dengan satu orang, dan membantu
pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain
sebagai salah satu kegiatan harian. Pada SP tiga, perawat mengevaluasi
jadwal kegiatan harian pasien, memberi kesempatan untuk berkenalan
dengan dua orang atau lebih dan menganjurkan pasien memasukkan
ke dalam jadwal kegiatan hariannya (Purba, dkk. 2008)
c. Terapi kelompok
Menurut (Purba, 2009), aktivitas pasien yang mengalami
ketidakmampuan bersosialisasi secara garis besar dapat dibedakan
menjadi tiga yaitu:
1) Activity Daily Living (ADL)
Adalah tingkah laku yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan sehari-hari yang meliputi:
a) Bangun tidur, yaitu semua tingkah laku/perbuatan pasien
sewaktu bangun tidur.
 b) Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK), yaitu semua
bentuk tingkah laku/perbuatan yang berhubungan dengan BAB
dan BAK.
c) Waktu mandi, yaitu tingkah laku sewaktu akan mandi, dalam
kegiatan mandi dan sesudah mandi.
d) Ganti pakaian, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan
keperluan berganti pakaian.
e) Makan dan minum, yaitu tingkah laku yang dilakukan pada
waktu, sedang dan setelah makan dan minum.
f) Menjaga kebersihan diri, yaitu perbuatan yang berhubungan
dengan kebutuhan kebersihan diri, baik yang berhubungan
dengan kebersihan pakaian, badan, rambut, kuku dan lain-lain.
g) Menjaga keselamatan diri, yaitu sejauhmana pasien mengerti dan
dapat menjaga keselamatan dirinya sendiri, seperti, tidak
menggunakan/menaruh benda tajam sembarangan, tidak
merokok sambil tiduran, memanjat ditempat yang berbahaya
tanpa tujuan yang positif.
h) Pergi tidur, yaitu perbuatan yang mengiringi seorang pasien
untuk pergi tidur. Pada pasien gangguan jiwa tingkah laku pergi
tidur ini perlu diperhatikan karena sering merupakan gejala
primer yang muncul padagangguan jiwa. Dalam hal ini yang
dinilai bukan gejala insomnia (gangguan tidur) tetapi bagaimana
pasien mau mengawali tidurnya.
d. Tingkah laku sosial
Adalah tingkah laku yang berhubungan dengan kebutuhan sosial
pasien dalam kehidupan bermasyarakat yang meliputi:
 1) Kontak sosial terhadap teman, yaitu tingkah laku pasien untuk
melakukan hubungan sosial dengan sesama pasien, misalnya
menegur kawannya, berbicara dengan kawannya dan sebagainya.
2) Kontak sosial terhadap petugas, yaitu tingkah laku pasien untuk
melakukan hubungan sosial dengan petugas seperti tegur sapa,
menjawab pertanyaan waktu ditanya, bertanya jika ada kesulitan
dan sebagainya.
3) Kontak mata waktu berbicara, yaitu sikap pasien sewaktu berbicara
dengan orang lain seperti memperhatikan dan saling menatap
sebagai tanda adanya kesungguhan dalam berkomunikasi.
4) Bergaul, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan kemampuan
bergaul dengan orang lain secara kelompok (lebih dari dua orang).
5) Mematuhi tata tertib, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan
ketertiban yang harus dipatuhi dalam perawatan rumah sakit.
6) Sopan santun, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan tata
krama atau sopan santun terhadap kawannya dan petugas maupun
orang lain.
7) Menjaga kebersihan lingkungan, yaitu tingkah laku pasien yang
bersifat mengendalikan diri untuk tidak mengotori lingkungannya,
seperti tidak meludah sembarangan, tidak membuang puntung
rokok sembarangan dan sebagainya.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan Menarik

Diri
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang
melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga
atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal.
1. Pengkajian
a. Identitas klien
1) Perawat yang merawat melakukan kontak dengan klien
tentang : nama klien, nama panggilan klien, nama perawat,
panggilan perawat, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
pembicaraan.
2) Usia
3) Nomor rekam medik
4) Perawat menuliskan sumber data yang didapat
b. Keluhan utama/alasan masuk
Menanyakan pada klien atau keluarga penyebab klien datang ke
rumah sakit saat ini dan bagaimana koping keluarga yang sudah
dilakukan untuk mengatasi masalah ini dan bagaimana hasilnya.
c. Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu, pernah melakukan, mengalami,
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, baik
itu yang dilakukan, dialami , disaksikan oleh orang lain, apakah ada
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang
tidak menyenangkan.
d. Aspek fisik
Meliputi pengukuran tanda vital, tinggi badan, berat badan dan
adanya keluhan fisik, misalnya tampak lemah, letih dan sebagainya.
e. Aspek psikososial
1). Membuat genogram yang memuat minimal 3 generasi yang
menggambarkan hubungan klien dengan keluarganya yang
 terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh,
pertumbuhan individu dan keluarga.
2). Konsep diri, meliputi :
Kaji lebih dalam secara bertahap dengan komunikasi yang
sering dan singkat, meliputi :
a). Citra tubuh
Tanyakan dan observasi persepsi pasien terhadap tubuhnya,
bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b). Identitas diri
Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien
sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan
posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan klien
sebagai perempuan atau laki-laki.
c). Peran
Tanyakan tentang tugas / peran yang diemban dalam
keluarga/kelompok, kemampuan klien dalam melaksanakan
tugas / peran.
d). Ideal diri
Tanyakan tentang harapan terhadap tubuh; posisi, status,
tugas/peran dan harapan klien terhadap lingkungan
(keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat).
e). Harga diri.
Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan
klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2). (a),
(b), (c) dan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri
dan kehidupannya.
3). Hubungan sosial (di rumah dan di rumah sakit)
 a). Tanyakan pada klien / keluarga siapa orang yang paling
berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan.
b). Tanyakan pada klien / keluarga, kelompok apa saja yang
diikuti dalam masyarakat.
c). Tanyakan pada klien / keluarga pada klien sejauh mana
klien terlibat dalam kelompok di masyarakat.
4). Spiritual, meliputi pandangan, nilai dan keyakinan klien
terhadap gangguan jiwa sesuai dengan agama yang dianut,
kegiatan ibadah yang biasa dilakukan di rumah.
f. Status mental
Nilai aspek-aspek meliputi :
1). Penampilan (rapi / tidak) , penggunaan dan cara berpakaian.
2). Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,
inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.
3). Aktifitas motorik; tampak adanya kelesuan, ketegangan,
kegelisahan, agitasi, tik (gerakan involunter pada otot),
grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak
dapat dikontrol klien), tremor atau kompulsif.
4). Alam perasaan; sedih, gembira, putus asa, ketakutan, atau
khawatir.
5). Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.
6). Interaksi selama wawancara; bermusuhan, tidak kooperatif,
kontak mata kurang, defensif, curiga atau mudah tersinggung.
7). Persepsi; menentukan adanya halusinasi dan jenisnya.
8). Proses pikir; sirkumstansial (pembicaraan berbelit-belit, tapi
sampai pada tujuan pembicaraan), tangensial (pembicaraan
 berbelit-belit tidak sampai pada tujuan pembicaraan),
kehilangan asosiasi (pembicaraan yang tidak ada hubungan satu
dengan yang lainnya), flight of ideas (pembicaraan yang
meloncat-loncat), blocking (pembicaraan terhenti sejenak tanpa
gangguan eksternal, kemudian dilanjutkan kembali),
perseverasi (pembicaraan yang diulang berkali-kali).
9). Isi pikir; obsesi (pikiran yang selalu muncul walaupun klien
berusaha menghilangkannya), phobia (ketakutan patologis pada
objek / situasi tertentu), hipokondria (keyakinan terhadap
adanya gangguan organ di dalam tubuh yang sebenarnya tidak
ada), depersonalisasi (merasa asing terhadap diri sendiri, orang
lain atau lingkungan), ide yang terkait (keyakinan klien
terhadap kejadian yang banyak di lingkungan yang bermakna
dan terkait pada dirinya), pikiran magis dan waham.
10). Tingkat kesadaran; bingung, sedasi, stupor, orientasi waktu,
tempat dan orang.
11). Memori; adanya gangguan daya ingat jangka panjang, gangguan
daya ingat jangka pendek, gangguan daya ingat saat ini,
konfabulasi.
12). Tingkat konsentrasi dan berhitung; perhatian klien yang
mudah dialihkan, tidak mampu memperbaiki, tidak mampu
berhitung.
13). Kemampuan penilaian; gangguan penilaian ringan dan
gangguan kemampuan penilaian bermakna.
14). Daya tilik diri; pengingkaran terhadap penyakit yang diderita,
menyalahkan hal-hal di luar dirinya.
g. Kebutuhan persiapan pulang
 Observasi kemampuan klien akan; makan, BAB/BAK, mandi,
berpakaian, istirahat dan tidur, penggunaan obat, pemeliharaan
kesehatan, aktifitas di dalam dan di luar rumah
h. Mekanisme koping
Kaji koping adaptif ataupun maladaptif yang biasa digunakan
klien dengan menarik diri, seperti regresi (kemunduran ke tingkat
perkembangan yang lebih rendah dengan respon yang kurang
matang), represi (koping yang menekan keadaan yang tidak
menyenangkan ke alam bawah sadar), isolasi (respon memisahkan
diri dari lingkungan sosial).
i. Aspek medik
Jenis obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan
terapi lainnya.

Data yang didapat dapat dikelompokkan menjadi 2 macam, yaitu

data objektif dan subjektif. Data objektif ditemukan secara nyata dan
didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung, sedangkan
data subjektif merupakan data yang disampaikan oleh klien secara
lisan dan keluarga yang didapat melalui wawancara perawat kepada
klien dan keluarga.
2. Pohon Masalah
Pohon masalah pada klien dengan Isolasi sosial : menarik diri, yaitu:

Risiko perilaku
kekerasan terhadap
diri sendiri Akibat

Ketidakefektifan Gangguan Gangguan

penatalaksanaan sensori/persepsi: pemeliharaan
Penyebab
program terapeutik halusinasi pendengaran kesehatan

Isolasi sosial: menarik diri Defisit perawatan

Masalah utama diri: Mandi dan
berhias

Ketidakefektifan Gangguan konsep diri:

koping keluarga: Harga diri rendah kronis
ketidakmampuan Penyebab
keluarga merawat klien
di rumah

Gambar 2. Pohon masalah isolasi sosial : menarik diri (Keliat, B. A., 2005)

2. Diagnosa Keperawatan
Keliat, B. A. (2005) merumuskan diagnosa keperawatan pada
klien dengan gangguan isolasi sosial : menarik diri, sebagai berikut :
a. Isolasi sosial
b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
c. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
d. Koping individu tidak efektif
 e. Defisit perawatan diri
f. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

3. Intervensi Keperawatan
Menurut (Workshop Standar Asuhan & Bimbingan
Keperawatan Jiwa RSJ Prof. Dr. Soeroyo Magelang, 2007) strategi
pelaksanaan tindakan keperawatan menggunakan SP, yaitu :
a. Diagnosa 1. Isolasi Sosial
Tujuan:
Dapat berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
I. Pasien
SP 1 (pasien) :
1.1. Membina hubungan saling percaya
1.2. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosia pasien.
1.3. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi
dengan orang lain.
1.4. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain.
1.5. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang.
1.6. Menganjurkan pasien memasukan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan orang lain dalam kegiatan
harian.
SP 2 (pasien) :
2.1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
2.2. Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekan cara
berkenalan dengan dua orang.
 2.3. Membantu pasien memasukan kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian.
SP 3 (pasien) :
3.1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
3.2. Memberikan kesempatan kepada pasien berkenalan dengan
dua orang atau lebih.
3.3. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan
harian.

II. Keluarga
SP 1 (keluarga) :
1.1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien.
1.2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang
dialami pasien beserta proses terjadinya.
1.3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi social
SP 2 (keluarga) :
2.1. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien
dengan isolasi sosial.
2.2. Melatih keluarga cara merawat langsung kepada pasien
isolasi sosial.
SP 3 (keluarga) :
3.1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning).
3.2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang.

b. Diagnosa 2. Perubahan konsep diri : harga diri rendah

Tujuan:
Pasien mempunyai konsep diri yang positif
I. Pasien
SP 1 (Pasien)
1.1. Mengidenfikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien.
1.2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih
dapat digunakan.
1.3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai
dengan kemampuan pasien.
1.4. Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan.
1.5. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
SP 2 (Pasien)
2.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
2.2. Melatih kegiatan kedua (atau selanjutnya) yang dipilih
sesuai kemampuan
2.3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.

II. Keluarga
SP 1 (Keluarga)
1.1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
1.2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah
yang dialami pasien beserta proses terjadinya
1.3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah
 SP 2 (Keluarga)
2.1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan harga diri rendah
2.2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien harga diri rendah
SP 3 (Keluarga)
3.1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat (Discharge planning)
3.2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

c. Diagnosa 3. Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Tujuan :
Pasien dapat mengontrol halusinasinya.
I. Pasien
SP 1 (Pasien)
1.1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
1.2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
1.3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
1.4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
1.5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
1.6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
1.7. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik
1.8. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian

SP 2 (Pasien)
2.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
 2.2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan berbincang
dengan orang lain
2.3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
SP 3 (Pasien)
3.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
3.2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan kegiatan
(yang biasa dilakukan pasien).
3.3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
SP 4 (Pasien)
4.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
4.2. Menjelaskan cara kontrol halusinasi dengan teratur minum
obat (prinsip 5 benar minum obat)
4.3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian

II. Keluarga
SP 1 (Keluarga)
1.1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
1.2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan
jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya
1.3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi

SP 2 (Keluarga)
2.1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
 dengan halusinasi
2.2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien halusinasi
SP 3 (Keluarga)
3.1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
3.2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

d. Diagnosa 4. Koping individu tidak efektif

Tujuan :
Koping individu kembali efektif
I. Pasien
SP 1 (Pasien)
1.1. Identifikasi koping yang selama ini digunakan.
1.2. Membantu menilai koping yang biasa digunakan.
1.3. Mengidentifikasi cita-cita atau tujuan yang realistis.
1.4. Melatih koping: berbincang / assertif technics (meminta,
menolak, dan mengungkapkan / membicarakan masalah
secara baik).
1.5. Membimbing memasukkan dalam jadwal kegiatan.
SP 2 (Pasien)
2.1. Validasi masalah dan latihan sebelumnya.
2.2. Melatih koping: beraktivitas.
2.3. Membimbing memasukkan dalam jadwal kegiatan.
SP 3 (Pasien)
3.1. Validasi masalah dan latihan sebelumnya.
3.2. Melatih koping: olah raga.
 3.3. Membimbing memasukkan dalam jadwal kegiatan.
SP 4 (Pasien)
4.1. Validasi masalah dan latihan sebelumnya.
4.2. Melatih koping: relaksasi.
4.3. Membimbing memasukkan dalam jadwal kegiatan.

II. Keluarga
SP 1 (Keluarga)
1.1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
1.2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala koping individu
inefektif yang dialami pasien beserta proses terjadinya
1.3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien koping individu
inefektif
SP 2 (Keluarga)
2.1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
koping individu inefektif
2.2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung pasien
koping individu inefektif
SP 3 (Keluarga)
3.1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat
3.2. Mendiskusikan sumber rujukan yang bisa dijangkau oleh
keluarga

e. Diagnosa 5. Defisit perawatan diri

Tujuan:
Pasien dapat mandiri melakukan perawatan diri
I. Pasien
SP 1 (Pasien)
1.1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
1.2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
1.3. Melatih pasien cara menjaga kebersihan diri
1.4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
SP 2 (Pasien)
2.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
2.2. Menjelaskan cara makan yang baik
2.3. Melatih pasien cara makan yang baik
2.4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
SP 3 (Pasien)
3.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
3.2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3.3. Melatih cara eliminasi yang baik.
3.4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
SP 4 (Pasien)
4.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
4.2. Menjelaskan cara berdandan
4.3. Melatih pasien cara berdandan
4.4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
 II. Keluarga
SP 1 (Keluarga)
1.1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
1.2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan
diri dan jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
1.3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan diri
SP 2 (Keluarga)
2.1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan defisit perawatan diri
2.2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien defisit perawatan diri
SP 3 (Keluarga)
3.1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat (Discharge planning)
3.2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
f. Diagnosa 6. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Tujuan:
Pasien dapat mengontrol resiko tinggi mencederai diri, orang lain
dan lingkungan.
I. Pasien
SP 1 (Pasien)
1.1. Mengidentifikasi penyebab PK
1.2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
1.3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
1.4. Mengidentifikasi akibat PK
1.5. Mengajarkan cara mengontrol PK
1.6. Melatih pasien cara kontrol PK fisik I (nafas dalam).
1.7. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
SP 2 (Pasien)
2.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
2.2. Melatih pasien cara kontrol PK fisik II (memukul bantal /
kasur / konversi energi).
2.3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
SP 3 (Pasien)
3.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
3.2. Melatih pasien cara kontrol PK secara verbal (meminta,
menolak dan mengungkapkan marah secara baik).
3.3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
SP 4 (Pasien)
4.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
4.2. Melatih pasien cara kontrol PK secara spiritual (berdoa,
berwudhu, sholat).
4.3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
SP 5 (Pasien)
5.1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
5.2. Menjelaskan cara kontrol PK dengan minum obat (prinsip 5
benar minum obat).
5.3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
 harian

II. Keluarga
SP 1 (Keluarga)
1.1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien.
1.2. Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta proses
terjadinya PK.
1.3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK.
SP 2 (Keluarga)
2.1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan PK.
2.2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien PK.
SP 3 (Keluarga)
3.1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning).
3.2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. W(P) Tgl. Pengk. : 5 Desember 2019
Umur : 22 Tahun No. RM : 00120697
Alamat : Waihaong Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : Belum bekerja
Status : Mahasiswa Sumber Data : Pasien, keluarga dan RM
Marital : ________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. H Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 45 Tahun Pendidikan : SMA
Alamat : Waihaong Hub dgn klien: Ayah

II. ALASAN MASUK

a. Data Pada saat masuk RS
Klien dibawa ke IGD pada tanggal 30 agustus 2019 dengan keluhan
tidak mau minum obat, sering murung, sedih, banyak diam saat
dirumah.
b. Data pada saat dikaji
Klien sering murung, sedih dan banyak diam, saat di Tanya klien
hanya diam, kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
III. FAKTOR PREDISPOSISI
 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
[ √ ] Ya [ ] Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
[ √ ] Berhasil [ ] Kurang berhasil [ ] Tidak Berhasil
3. Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ___ th ___ th ___ th
Aniaya seksual ___ th ___ th ___ th
Penolakan ___ th ___ th ___ th
Kekerasan dalam keluarga ___ th ___ th ___ th
Tindakan criminal ___ th ___ th ___ th
Jelaskan no. 1, 2, 3 : Klien sudah pernah mengalami gangguan
jiwa, pengobatan sebelumnya berhasil tetapi 1 bulan belakangan klien
tidak ingin minum obat lagi karena sudah bosan dan merasa bahwa dirinya
telah sembuh total, Klien mengaku tidak pernah mengalami aniaya fisik,
seksual, kekerasan baik itu sebagai korban maupun pelaku.
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
[ ] Ya [ √ ] Tidak
5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
Tidak ada

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
Klien menganggap dirinya tidak memiliki masalah, dirinya hanya sakit
dan perlu di rawat
3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN
 MASALAH
Klien berharap cepat sembuh dan dapat pulang ke rumah

V. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
[ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol
[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih
[ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan
[ ] Aktivitas konstruktif [ √ ] Menghindar
[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri
[ ] Lainnya [ ] Lainnya
Jelaskan : klien kadang menghindar saat diajak
berkomunikasi
Masalah keperawatan : Menarik diri
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital TD: 120/80 MmH N: 80x/M S: 37,5°C P: 20x/M
2. Ukur TB: 150Cm BB: 45Kg [ ] Naik [ ] Turun
3. Keluhan fisik [ ] Ya [ √ ] Tidak
Jelaskan : Klien tampak lesu
Masalah keperawatan : tidak ada

VII. KELUARGA
 1. GENOGRAM (tiga Generasi)

1. Genogeram (3 generasi)

31 28 25 22

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
……. : Tinggal serumah
: Klien
Penjelasan Gambar Genogram : Klien tinggal bersama kedua orang
tuanya . Klien anak kedua dari dua bersaudara, saudara pertama masih
hidup. Klien mengatakan bila ada masalah atau mengalami kesulitan
klien hanya diam dan difikir terus-menerus. Klien tidak mau
memberitahu keluarganya tentang masalah yang difikirkan klien. Klien
mengatakan pengambilan keputusan ditangan ayah klien. Komunikasi
anggota keluarga terhambat karena klien tertutup ketika ada masalah.
Masalah Keperawatan : Menarik Diri
2. SISTEM KOMUNIKASI
Komunikasi yang dilakukan keluarga yakni komunikasi terbuka.
3. POLA ASUH KELUARGA
Pola asuh keluarga saying menyayangi dan saling menghormati
4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
 Pengambilan keputusan oleh kepala keluarga yakni ayah

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : Klien Menerima keadaannya saat ini
b. Identitas : klien adalah seorang perempuan berusia 22
tahun
c. Peran diri : Klien mampu melakukan peran sebagai seorang
anak, kalau dirumah klien tidak bekerja, klien hanya membantu
ibunya untuk mengurus pekerjaan rumah saja.
d. Ideal diri : Klien ingin cepat pulang kerumah serta
berkumpul dengan kedua orang tuannya
e. Harga diri : Klien menyendiri dikamar, tidak berinteraksi
dengan orang lain
f. Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang sangat
berarti bagi klien adalah kedua orang tuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien tidak aktif mengikuti kegiatan TAK serta berinteraksi
dengan teman satu ruangan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien tampak melamun, menunduk dan menyendiri
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

 Klien adalah lulusan SMA dan klien belum bekerja
4. GAYA HIDUP
Klien lebih suka mengurung diri di rumah dan menyendiri di kamar
5. BUDAYA
Klien mengatakan tidak ada budaya yang mempengaruhi dirinya
6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Klien Beragama Islam
b. Kegiatan ibadah
Selama di rawat klien tidak pernah menjalankan sholat
Masalah keperawatan : Distress Spiritual

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien berpenampilan Rapi dan bersih
2. Pembicaraan
[ ] Cepat [ ] Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren
[ ] Apatis [ √] Lambat [√ ] Membisu [√ ] Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien ketika melakukan interaksi dengan
perawat berbicara dengan intonasi suara lambat, menjawab semua
pertanyaan yang diberikan oleh perawat namun tidak ada inisiatif untuk
memulai pembicaraan
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Aktivitas motorik
[ √ ] Lesu [ ] Tegang [ ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif
Jelaskan : Aktivitas klien terlihat lesu, klien sering tiduran, klien
harus dimotovasi terlebih dahulu dalam melakukan suatu kegiatan.
Masalah keperawatan : Defisit Aktivitas
4. Alam perasaan
[ √ ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa
[ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan : klien tampak murung
Masalah keperawatan : ketidakberdayaan
5. Afek
[ ] Datar [ √ ] Tumpul [ ] Labil [ ] Tidak sesuai
Jelaskan : Afek klien tumpul, klien hanya memberikan respon jika
diajak berinteraksi terlebih dahulu.
Masalah keperawatan : Menarik Diri
6. Interaksi selama wawancara
[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung
[√ ] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga
Jelaskan : Ketika interaksi klien tidak kooperatif, kontak
mata dengan lawan bicara tidak mampu dipertahankan, sering
menunduk. Klien tidak mau diajak bicara terlalu lama. Klien sering
memutuskan percakapan lalu pergi.
Masalah keperawatan : Menarik Diri
7. Persepsi
Halusinasi
[ √ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidup
Jelaskan : Klien mengatakan tidak pernah mendengar
bisikan sebelum masuk rumah sakit.
Masalah keperawatan : Resiko Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi
Pendengaran)
8. Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi
[ ] Flight of ideas [ √ ] Blocking [ ] Perseverasi
Jelaskan : Blocking. Dibuktikan dengan klien sering
memutuskan interaksi lalu kemudian pergi.
Masalah keperawatan : Menarik Diri
9. Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis
Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir
Jelaskan : Tidak ada waham/phobia/obsesi yang disampaikan
klien.
Masalah keperawatan : tidak ada
10. Tingkat kesadaran
[ ] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor
[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org
Jelaskan : Klien dapat mengenali orang, tempat dan situasi.
Masalah keperawatan : tidak ada
11. Memori
[ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
[ ] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi
Jelaskan : klien tidak memiliki gangguan daya ingat
 Masalah keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
[ ] Mudah beralih [ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : klien mampu berhitung dengan baik dan benar
Masalah keperawatan : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
[ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu mengambil kesimpulan sendiri saat
diberi stimulasi pilihan sederhana
Masalah keperawatan : tidak ada
14. Daya tilik diri
[ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal
diderita diluar dirinya
Jelaskan : klien menyadari dirinya sakit dan perlu di rawat
Masalah keperawatan : tidak ada

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan [ √ ] Ya [ ] Tidak
Keamanan [ √ ] Ya [ ] Tidak
Perawatan kesehatan [ √ ] Ya [ ] Tidak
Pakaian [ √ ] Ya [ ] Tidak
Transportasi [√ ] Ya [ ] Tidak
Tempat tinggal [√ ] Ya [ ] Tidak
Keuangan [ √ ] Ya [ ] Tidak
 Jelaskan : klien makan 3x sehari, klien tinggal
bersama orang tuanya, klien tidak bekerja, klien hanya membantu orang
tuanya
Masalah keperawatan : tidak ada

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A. Perawatan diri
a. Makan [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
c. Mandi [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
Berpakaian [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Jelaskan : klien dapat melakukan semua
kegiatan sendiri
Masalah keperawatan : tidak ada
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda [√ ] Ya [ ] Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan [ √ ] Ya [ ] Tidak
Frekuensi makan sehari 3x sehari
Nafsu makan :
[ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ √ ] sedikit-sedikit
Berat badan : 45kg : [ ] meningkat [ √ ] menurun
Jelaskan : saat makan klien makan sendiri,
tidak bergabung bersama teman – temannya, klien juga makan
dengan sedikit
Masalah keperawatan : menarik diri
C. Tidur
 Apakah ada gangguan tidur :
[ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme
[ ] Terbangun saat tidur [ ] Gelisah saat tidur
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : tidak
Adakah kebiasaan tidur siang : tidak ada
Tidur siang, lama : 14.00 s/d 15.00
Tidur malam, lama : 09.00 s/d 06.30
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : 08.00 s/d 13.00
Jelaskan : klien mengatakan tidak
mengalami kesulitan tidur
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ √ ] Ya [ ] Tidak
Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ √ ] Ya [ ] Tidak
Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ √ ] Tidak
Melakuakan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ √ ] Tidak
Jelaskan : klien tidak mampu mengatur penggunaan
obat sendiri
Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan
4. Aktivitas di dalam rumah
a.Menyajikan makanan [√ ] Ya [ ] Tidak
b.Merapihkan rumah [ √ ] Ya [ ] Tidak
c. Mencuci pakaian [ √ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : Klien dapat melaukuna aktivitas di dalam
rumah
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Aktivitas di luar rumah
 a.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ √ ] Tidak
b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ √ ] Tidak
Jelaskan : klien lebih senang mengurung diri di
kamar
Masalah Keperawatan : menarik diri
6. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : ya orang tua
Terapis : tidak
Teman sejawat : tidak, klien lebih suka menyendiri
Kelompok social : tidak
Jelaskan : klien mengatakan kedua orang tuanyalah
yang sering mendukung klien, klien tidak suka bersosialisasi dengan
orang lain
Masalah keperawatan : menarik diri

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

[ √ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ √ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ √ ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya: __________________________________________________
Jelaskan : Klien Mengatakan jika tidak mempunyai
masalah
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik : Risperidone 2x2 mg
 Clozupin 2x1 mg

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Menarik Diri
b. Resiko perilaku kekerasan
c. Harga diri rendah
d. Defisit perawatan diri
e. Distress spiritual
f. Koping tidak efektif
g. Ketidakberdayaan
XIV. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS : Isolasi sosial: menarik

- klien mengatakan tidak pernah diri
berkumpul dengan tetangga
- klien mengatakan tidak mengikuti
kegiatan di lingkungannya.

DO:
- Aktivitas klien terlihat lesu
- Klien harus dimotovasi terlebih
dahulu dalam melakukan suatu
kegiatan.
- Klien banyak tidur, sering
menyendiri, jarang mengikuti
kegiatan diruangan, sedikit bicara,
kontak mata minimal.
 - Klien tidak mampu diajak bicara
terlalu lama, klien akan memberikan
respon jika diajak berinteraksi sesuai
apa yang ditanyakan.
- Klien ketika melakukan interaksi
dengan perawat berbicara dengan
intonasi suara lambat

2 DS : Harga Diri Rendah

- Klien mengatakan “saya lebih suka
dikamar”

DO :
- Pandangan klien kosong
- Klien tampak murung
- Klien berbicara dengan intonasi
lambat.

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial : Menarik Diri
2. Harga Diri Rendah
 Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Sasaran Pertemuan

o Keperawata SP 1 SP 2 SP 3 SP 4 S S.D12
n

1 Isolasi sosial Pasien 1. Identifikasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
penyebab isolasi kegiatan latihan latihan berkenalan latihan berkenalan
social: siapa yang berkenalan berkenalan bicara saat bicara saat
serumah, siapa (beberapa orang) (beberapa orang) melakukan empat melakukan
yang dekat, yang berikan pujian & bicara saat kegiatan harian. kegiatan harian
tidak dekat, dan 2. Latih cara melakukan dua Berikan pujian dan sosialisasi.
apa sebabnya berbicara saat kegiatan harian. 2. Latih cara Berikan pujian
2. Keuntungan melakukan Berikan pujian berbicara social: 2. Latih kegiatan
punya teman dan kegiatan harian 2. Latih cara belanja ke warung, harian
bercaka-cakap (latih 2 kegiatan) berbicara saat meminta sesuatu, 3. Nilai kegiatan
3. Kerugian tidak 3. Masukkan pada melakukan manjawab yang telah
punya teman dan jadwal kegiatan kegiatan harian (2 pertanyaan mandiri
 tidak bercakap- untuk latihan kegiatan baru) 3. Masukkan pada 4. Nilai apakah
cakap berkenalan 2-3 3. Masukkan pada jadwal kegiatan isolasi social
4. Latih cara orang tetangga jadwal kegiatan untuk latihan teratasi
berkenalan atau tamu, untuk latihan berkenalan >5
dengan anggota berbicara saat berkenalan 4-5 orang , berbicara
keluarga melakukan orang , berbicara saat melakukan 4
5. Masukkan pada kegiiatan harian saat melakukan 4 kegiatan harian
jadwal kegiatan kegiatan harian dan sosialisasi
untuk latihan
berkenalan

2 Harga diri Pasien 1. Identifikasi 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
rendah kemampuan pertama yang pertama dan pertama, kedua latihan dan
melakukan kegiatan telah dilatih dan kedua yang telah dan ketiga yang berikan pujian
dan aspek positif berikan pujian dilatih dan telah dilatih dan 2. Latih kegiatan
pasien (buat daftar 2. Bantu pasien berikan pujian berikan pujian dianjurkan sampai
 kegiatan) memilih kegiatan 2. Bantu pasien 2. Bantu pasien ta terhingga
2. Bantu pasien kedua yang akan memilih kegiatan untuk memilih 3. Nilai kemampuan
menilai kegiatan dilatih ketiga yang akan kegiatan ke empat yang telah
yang dapat 3. Latih kegiatan di latih yang akan dilatih mandiri
dilakukan saat ini kedua kedua (alat 3. Latih kegiatan 3. Latih kegiatan ke 4. Nilai apakah harga
(pilih dari daftar dan cara) ketiga ( alat dan empat (alat dan diri pasien
kegiatan): buat 4. Masukkan pada cara) cara) meingkat
daftar kegiatan jadwal kegiatan 4. Masukkan pada 4. Masukkan pada
yangdapat untuk latihan : jadwal kegiatan jadwal kegiatan
dilakukan saat ini dua kegiatan untuk latihan : untuk latihan :
3. Bantu pasien masing2 dua kali tiga kegiatan empat kegiatan
memilih salah satu per hari masing2 dua kali masing2 dua kali
kegiatan yang dapat per hari per hari
dilakukan saat ini
untuk dilatih
4. Latih kegiatan yang
 dipilh (alat dan cara
melakukannya)
5. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan dua
kali per minggu
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Respon/Evaluasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

6 Desember Isolasi sosial Data : S:
2019 DS : - Klien mengatakan “Pagi juga, nama saya Nn. W
10.00 - Klien mengatakan tidak pernah - Klien mengatakan “saya mau dikamar, saya mau
berkumpul dengan tetangga tiduran”
- Klien mengatakan tidak mengikuti
kegiatan di lingkungannya O:
DO : - Klien mau berkenalan dengan perawat
- Aktivitas klien terlihat lesu - Klien tidak kooperatif
- Klien harus di motovasi terlebih dahulu - Kontak mata tidak dapat dipertahankan
dalam melakukan suatu kegiatan - Klien tidak mau berdiskusi serta tidak
- Klien banyak tidur, sering menyendiri, mendengarkan keuntungan berinteraksi dan
jarang mengikuti kegiatan diruangan, kerugian dari tidak berinteraksi
sedikit bicara, kontak mata kurang dan
tidak fokus A:
- Klien tidak mampu diajak bicara terlalu - Klien mampu berkenalan
lama, klien akan memberikan respon jika - Klien belum mampu berdiskusi tentang
 diajak berinteraksi sesuai apa yang keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan
ditanyakan. orang lain.
- Klien ketika melakukan interaksi dengan
perawat berbicara dengan intonasi suara P :
lambat Perawat :
Tindakan : SP 1 - Mengulang SP 1 : diskusi keuntungan dan
- Membina hubungan saling percaya kerugian berinteraksi.
- Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial - Mengajarkan SP 2 : berkenalan dan berbincang-
- Mendiskusikan bersama klien bincang dengan dua orang.
keuntungan berinteraksi dengan orang Pasien :
lain dan kerugian tidak berinteraksi - Memotivasi klien untuk berkenalan dengan 1
dengan orang lain orang.
- Mengajarkan kepada klien cara
berkenalan dengan satu orang
- Menganjurkan kepada klien untuk
memasukan kegiatan berkenalan dengan
 orang lain kedalam jadwal harian.

11.00 Harga Diri Data : S:

Rendah DS : - klien mengatakan “saya mau tidur mbak”
- Klien mengatakan “saya lebih suka dikamar” O:
DO : - klien tidak kooperatif
- Pandangan klien kosong - klien tidak mau menjawab pertanyaan perawat
- Klien tampak murung tentang kemampuan atau kegiatan yang dapat
- Klien berbicara dengan intonasi lambat dilakukan sehari-hari secara mandiri.
Melakukan SP 1 - Klien belum mau menyusun jadwal kemampuan
1. Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif atau kegiatannya sehari-hari.
yang dimiliki pasien. A:
2. Membantu pasien memilih / menetapkan - klien belum mampu menentukan kemampuan
kemampuan yang akan dipilih. atau kegiatan yang dapat dilakukan sehari-hari
3. Melatih kemampuan yang sudah dipilih. secara mandiri dilakukan sehari-hari secara
4. Menyusun jadwal. mandiri.
- Klien belum mampu menyusun jadwal kegiatan
 kemampuan atau aktivitas yang dapat dilakukan
secara mandiri.
P:
Perawat :
- Mengulang SP 1 (menentukan kemampuan atau
aktivitas sehari-sehari secara mandiri membuat
jadwal harian)
- Mengajarkan SP 2 : Latih pasien melakukan
kegiatan lain yang sesuai dengan kemampuan
pasien.
Pasien :
- Motivasi klien menentukan kemampuan atau
aktivitas sehari-sehari secara mandiri.
- Motivasi klien membuat jadwal harian.

7 Desember Isolasi sosial SP 1 : S:

2019 - Membina hubungan saling percaya - Klien mengatakan “Pagi juga mbak, nama saya
08.00 - Mendiskusikan bersama klien Nn. W.
keuntungan berinteraksi dengan orang - Klien mengatakan “keuntungan berinteraksi
lain dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang-orang itu saya jadi mempunyai
dengan orang lain banyak teman”
- Mengajarkan kepada klien cara - Klien mengatakan “kerugian tidak berinteraksi itu
berkenalan dengan satu orang saya jadi tidak punya teman, tidak ada yang bisa
- Menganjurkan kepada klien untuk diajak sharing masalah”
memasukan kegiatan berkenalan dengan - Klien mengatakan “saya mau berkenalan dengan 1
orang lain kedalam jadwal harian. orang samping kamar saya”.
O:
- Klien mau berkenalan dengan 1 orang teman yang
1 ruangan.
- Klien kooperatif
- Klien mau berdiskusi serta tidak mendengarkan
keuntungan berinteraksi dan kerugian dari tidak
 berinteraksi

A:
- Klien mampu berkenalan
- Klien mampu berdiskusi tentang keuntungan dan
kerugian berinteraksi dengan orang lain.
P:
Perawat :
- Mengajarkan SP 2 : berkenalan dan berbincang-
bincang dengan dua orang.
Pasien :
- Memotivasi klien untuk berkenalan dan
berbincang-bincang dengan 1 orang.

10.00 Harga Diri Melakukan SP 1 S:

Rendah 1. Mendiskusikan kemampuan dan aspek - klien mengatakan “saya bisa merapikan tempat
positif yang dimiliki pasien tidur sendiri, melipat pakaian sendiri”
2. Membantu pasien memilih / menetapkan O :
kemampuan yang akan dipilih
3. Melatih kemampuan yang sudah dipilih
4. Menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan
yang telah dilatih
- klien kooperatif
- klien mau menjawab pertanyaan perawat tentang
kemampuan atau kegiatan yang dapat dilakukan
sehari-hari secara mandiri.
- Klien mau menyusun jadwal kemampuan atau
kegiatannya sehari-hari.
A:
- klien mampu menentukan kemampuan atau
kegiatan yang dapat dilakukan sehari-hari secara
mandiri dilakukan sehari-hari secara mandiri.
- Klien mampu menyusun jadwal kegiatan yang
dapat dilakukan secara mandiri.
P:
Perawat :
 - Mengajarkan SP 2 : Latih pasien melakukan
kegiatan lain yang sesuai dengan kemampuan
pasien.
Pasien :
- Motivasi klien menentukan kemampuan atau
aktivitas sehari-sehari secara mandiri.
- Motivasi klien membuat jadwal harian.

8 Desember Diagnosa : Isolasi Sosial S:

2019 Tindakan : SP 2 (Isolasi Sosial) - Klien mengatakan “saya masih ingat mbak
10.00 - Memvalidasi masalah dan latihan keuntungan berinteraksi dengan orang-orang itu
sebelumnya saya jadi mempunyai banyak teman”
- Memberi kesempatan pada Klien - Klien mengatakan “kerugian tidak berinteraksi itu
mempraktekan cara berkenalan saya jadi tidak punya teman, tidak ada yang bisa
dengan dua orang diajak sharing masalah”
- Mengajarkan Klien berbincang- - Klien mengatakan bersedia diajak berkenalan
bincang dengan dua orang tetang topik dengan dua orang temannya.
tertentu
O:
- Klien masih ingat keuntungan dan kerugian
berinteraksi dengan orang lain.
- Klien mau berkenalan dengan dua orang
temannya
A:
- Klien mampu mengingat keuntungan dan
kerugian berinteraksi
- klien mampu berinteraksi dengan dua orang

P:
Perawat :
- Mengevaluasi SP 2 : berkenalan dan berbincang-
bincang dengan 2 orang.
 - Mengajarkan SP 3 : Motivasi klien untuk
berinteraksi dengan teman-teman satu ruangan.
Pasien :
- Motivasi klien berbincang-bincang dengan teman
satu ruangan.

11.00 Harga diri Melakukan SP 2 : S:

rendah Melatih klien melakukan kegiatan yang sesuai -
dengan kemampuan klien : merapikan tempat
tidur dan melipat pakaian
klien mengatakan “berarti habis bangun tidur saya
rapikan tenpat tidur ya mbak ?”
- Klien mengatakan “saya sudah selesai merapikan
tempat tidur mbak”
- Klien mengatakan “pakaian saya yang bersih akan
saya lipat yang rapi”
O:
- Klien kooperatif
- klien merapikan tempat tidur
- Klien mau melakukan kegiatan yang sudah di
 jadwalkan
A:
- klien mampu merapikan tempat tidur dengan
benar, dan melipat pakaiannya yg bersih.
P:
Perawat :
- Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam
merawat pasien dirumah
- Jelaskan pengertian dan tanda gejala harga diri
rendah
- Demontrasikan cara merawat klien dengan harga
diri rendah

Pasien :
- Motivasi klien melakukan kegiatan yang sudah
dijadwalkan setiap hari.