APLIKASI JURNAL RELAKSASI NAFAS DALAM DAN GENGGAM

JARI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN ANAK A DENGAN SKIN

LOSS DI RUANG PERAWATAN ANAK LANTAI 1
RSUP DR KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH :

AISYATU AL-FINATUNNI’MAH

G3A019022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Kulit manusia adalah lapisan luar dari tubuh. Kehilangan kulit (skin
loss) adalah kehilangan lapisan luar dari tubuh. Pada manusia, kulit adalah
organ terbesar dari sistem yg menutupi. Kulit memiliki beberapa lapisan
jaringan ectodermal dan penjaga otot-otot yang mendasarinya, tulang, ligamen
dan organ internal.

Luka merupakan keadaan yang sering dialami oleh setiap orang, baik
dengan tingkat keparahan ringan, sedang atau berat. Luka adalah hilangnya
atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh
trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan
listrik atau gigitan hewan (Sjamsuhidajat, 2010).

Kulit mempunyai fungsi utama sebagai barrier pelindung dari

lingkungan. Luka pada kulit adalah terdapatnya kerusakan morfologi jaringan
kulit atau jaringan yang lebih dalam. Penyembuhan luka adalah kembalinya
integritas kulit menjadi normal dan jaringan yang berada dibawahnya
(Winarsih et al., 2012).

Terjadinya perlukaan pada kulit akan menyebabkan nyeri. Nyeri

merupakan suatu pengalaman yang menyebabkan ketidaknyamanan pada
individu karena adanya kerusakan integritas kulit. Berdasarkan latar belakang
diatas maka penulis tertarik untuk mengaplikasikan evidence based nursing
practice pada asuhan keperawatan dengan skin loss.

3
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Melaporkan pengelolaan kasus dan aplikasi evidence based practice
nursing : Intervensi teknik relaksasi genggam jari untuk menurunkan
nyeri pada Anak A dengan skin loss.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus penulisan adalaha, diharapkan penulis mampu
a. Mendeskripsikan konsep skin loss
b. Mendeskripsikan asuhan keperawatan dengan skin loss
c. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan skin loss
d. Mampu menerapkan evidence based practice nursing teknik relaksasi
genggam jari untuk menurunkan nyeri
e. Melakukan evaluasi hasil aplikasi evidence based practice nursing

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar
1. Pengertian dan klasifikasi
Kulit manusia adalah lapisan luar dari tubuh. Kehilangan kulit (skin
loss) adalah kehilangan lapisan luar dari tubuh. Pada manusia, kulit adalah
organ terbesar dari sistem yg menutupi. Kulit memiliki beberapa lapisan
jaringan ectodermal dan penjaga otot-otot yang mendasarinya, tulang,
ligamen dan organ internal. Kulit manusia sama dengan mamalia lainnya,
kecuali bahwa itu tidak dilindungi oleh suatu bulu. Meskipun hampir semua
kulit manusia ditutupi dengan folikel rambut, tampak tak berbulu. Ada dua
jenis umum dari kulit, kulit berbulu dan tidak berbulu.
Karena antarmuka dengan lingkungan, kulit memainkan peran
penting dalam melindungi tubuh terhadap patogen dan kehilangan air yang
berlebihan. Fungsi lainnya adalah isolasi, pengaturan suhu, sensasi, sintesis
vitamin D, dan perlindungan vitamin B folates. Kulit yang rusak parah akan
mencoba untuk menyembuhkan dengan membentuk jaringan parut. Ini
menyebabkan kulit sering berubah warna dan depigmentasi. Pada manusia,
pigmentasi kulit bervariasi antar populasi, dan jenis kulit dapat berkisar dari
kering ke berminyak.

2. Etiologi
Berikut ini adalah beberapa penyebab kehilangan kulit, antara lain :
a. Panas (misal api, air panas, uap panas)
b. Radias
c. Listrik
d. Petir
e. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)
f. Ledakan kompor, udara panas
g. Ledakan ban, bom, petasan

5
3. Manifestasi klinik
a. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
b. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan lebih dari satu bulan. Bahkan perlu dengan
operasi penambalan kulit (skin graft).
c. Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
d. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan.
e. Tidak dijumpai bulae.
f. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal
sebagai eskar.
g. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung
saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
h. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan
dari dasar luka.

4. Patofisiologi
Kehilangan kulit mengakibatkan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari
dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan
hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock (shock Hipovolemik)
merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh
terhadap kondisi ini adalah :
a. Respon kardiovaskuler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan
cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan
terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini
merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon, sistem saraf
simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi

6
 perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya
vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
b. Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya
volume intravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun
mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
c. Respon Gastro Intestinal
Ada 2 komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik
(tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya
peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik
yang terjadi akibat kehilangan kulit (luka bakar). Distensi lambung dan
nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika segera dilakukan
dekompresi lampung (dengan pemasangan sonde lambung).
Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang
masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau vomitus yang
berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum
(ulkus curling).
Respon umum pada kehilangan kulit (luka bakar) > 20 % adalah
penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi
efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap
adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi
abdomen, muntah dan aspirasi.
d. Respon Imonologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat kehilangan kulit.
Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari
organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.
e. Respon Pulmoner
Pada kehilangan kulit yang berat akibat luka bakar, konsumsi Oksigen
oleh jaringan akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan
hipermetabolisme dan respon lokal (White, 1993) .

7
 5. Pathways

Bahan Kimia ledakan Radiasi Listrik/petir

Biologis KEHILANGAN Psikologis Masalah

KULIT Keperawatan:
 Gangguan Konsep
diri
 Kurang
Pada Wajah Kerusakan kulit pengetahuan
 Anxietas
Masalah Penguapan meningkat
Keperawatan:
Masalah Keperawatan:
 Gangguan Peningkatan pembuluh
Konsep diri darah kapiler  Resiko tinggi terhadap
infeksi
 Ganguan aktivitas
 Kerusakan integritas kulit
Ektravasasi cairan (H2O,  Nyeri akut
Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik meningkat

Cairan intravaskuler
menurun

Masalah Keperawatan:
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi  Kekurangan /Resiko
volume cairan
 Gangguan perfusi jaringan
Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan perfusi organ-organ penting Gangguan

sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan

Traktus perfusi

Hipoxia Kebocoran Hipoxia Pelepasan Gangguan Daya

kapiler sel ginjal katekolamin Dilatasi Neurologi tahan Laju
lambung tubuh metabolisme
menurun meningkat
Sel otak
mati Penurunan Fungsi Hipoxia Hambahan
curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan
menurun
Glukoneogenesis
Gagal glukogenolisis
fungsi Gagal jantung Gagal Gagal hepar
sentral ginjal
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

8
6. Pemeriksaan diagnostik
a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan
SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada
kehilangan air
c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitiil/ganguan pompa natrium.
d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
f. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka
bakar listrik.
h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema
cairan.
l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)

7. Komplikasi
1. Dapat menyebabkan syok pada pasien dengan luka bakar
2. Luka menjadi infeksi karena perawatan luka yang kurang baik
3. Timbul scars

8. Penatalaksanaan
a. Skin graft
Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan
pemindahan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal
(donor) tanpa disertai vaskularisasinya kedaerah lainnya (resipien)
untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan

9
 ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau
penyembuhan luka tidak menunjukkan keberhasilan.

b. Debridemen
Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi
oleh bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi
bakteri dan untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati.
Debridemen ada 3 yaitu ;
1) Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan
2) Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk
memisahkan dan mengangkat jaringan mati.
3) Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh
tebal kulit sampai mengupas kulit yang terbakar

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat
Penurunan kekuatan dan tahanan otot, keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi
Hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang
cedera, vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri),
disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka
bakar).
c. Integritas ego
Pengungkapan masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan. Adanya ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, dan marah.
d. Eliminasi
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin
hitam, kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan

10
 otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan
ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada
e. Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
f. Neurosensori
Adanya keluhan area batas dan kesemutan. Adanya perubahan
orientasi; afek, perilaku, penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal,
kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik),
ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada
aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan
Keluhan berbagai nyeri, misalnya; luka bakar derajat pertama secara
ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan
perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
h. Pernafasan
Adanya keluhan terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Adanya tanda suara serak; batuk
mengi; sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak
mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas
atas stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,
edema laryngeal), bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor
(edema laryngeal), sekret jalan nafas dalam (ronki).
i. Keamanan
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama
3-5 hari sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada
beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan

11
 pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring
posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak
halus, lepuh, ulkus, nekrosisi, atau jaringan parut tebal. Cedera secara
umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit
dibawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.

2. Diagnosa keperawatan
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi
(edema paru) dan keletihan
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
bronkokonstriksi, peningkatan pembentukan mukus, batuk tidak
efektif, infeksi bronkopulmonal
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
d. Defisit volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (perdarahan atau
luka bakar)
e. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan penurunan intake makanan karena dispnea, rasa yang
tidak mengenakkan di mulut
f. Kecemasan berhubungan dengan Stressor psikologis
g. Risiko infeksi dengan faktor risiko kehilangan kulit, imunitas yang
tidak adekuat, pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat dan
imunosupresi
h. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas dan
ketidakseimbangan suplai okigen dengan kebutuhan

12
 i. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi dan
sumber informasi yang adekuat
j. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (kehilangan kulit)

3. Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri Manajemen nyeri
berhubungan dilakukan (SIKI, 1.08238) (SIKI, 1.08238)
dengan agen asuhan 1. Identifikasi 1. Dengan
pencedera fisik keperawatan lokasi, mengidentifikasi
(SDKI, D.0077) 3 x 7 jam karakteristik, lokasi nyeri
diharapkan durasi, Membantu
tingkat nyeri frekuensi, membedakan
menurun kualitas, penyebab nyeri dan
(SLKI, intensitas nyeri. memberikan
L.08066) 2. Identifikasi informasi tentang
dengan skala nyeri kemajuan atau
keriteria hasil 3. Identifikasi perbaikan
: respon nyeri non penyakit,
1. Keluhan verbal terjadinya
nyeri 4. Berikan teknik komplikasi dan
menurun non keefektifan
2. Ekspresi farmakologis intervensi.
meringis untuk 2. Mampu
menurun mengurangi rasa menentukan jenis
3. Kesulitan nyeri (relaksasi intervensi apa yang
tidur nafas dalam dan dapat dilakukan
menurun genggam jari) 3. Untuk
5. Ajarkan teknik mengetahui
non farmakologi respon non verbal

13
4. Frekuensi untuk saat pasien
nadi mengurangi rasa merasakan nyeri.
membaik nyeri (relaksasi 4&5 Tekhnik
nafas dalam dan rilaksasi nafas dalam
genggam jari) dapat membuat klien
6. Monitor menjadi rilex serta
keberhasilan diharapkan nyeri
terapi dapat berkurang.
komplementer 6. Untuk
yang sudah mengetahui
diberikan apakah intervensi
7. Kolaborasi berpengaruh atau
pemberian
tidak
analgetik
7. Obat analgesik
mampu
mengurangi rasa
nyeri dengan cara
menekan sisem
syaraf pusat dan
mengubah
persepsi terhadap
rasa sakit yang di
derita

14
 BAB III
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak : An. A
Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 22 Juni 2009
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Orangtua/Wali : Tn. M
Alamat : Demak
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2019 pukul 10.30 WIB
Tanggal Masuk RS : 04 Oktober 2019
Pemberi Informasi : Tn. M
Hubungan dengan anak : Ayah kandung

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada kaki kanan

3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat penyakit sekarang
Ayah klien mengatakan anaknya jatuh dari sepeda motor saat
hendak turun, sepeda motor belum terparkir sempurna dan klien
sudah loncat dari jok belakang dan buru-buru turun, sehingga klien
jatuh dan kaki kanannya terkena aspal beton, saat berdiri ternyata
kulit dan daging pada kaki kanan mengelupas. Klien sempat
berjalan menuju ke rumah namun di tengah perjalanan di hampiri
oleh ayahnya dan oleh orangtua klien di bawa ke rumah sakit PKU

15
 Muhammadiyah, di IGD RS PKU Muhammadiyah klien hanya di
bersihkan lukanya dan mendapatkan injeksi anti nyeri. Petugas
kesehatan di RS PKU Muhammadiyah menganjurkan untuk di
bawa ke Rumah Sakit yang lebih besar, sehingga oleh orangtua
klien di bawa ke IGD RS Kariadi pada pukul 17.30 WIB. Di IGD
klien dibersihkan lukanya dan mendapatkan injeksi ketorolac 15
mg IV. Kemudian pada tanggal 4 oktober 2019 pukul 11.00 WIB
klien di pindah ruang perawatan anak lantai 1. Saat di kaji pada
tanggal 6 Oktober 2019 klien mengeluh nyeri pada kaki kanan
yang luka.
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya, ini adalah
yang pertama kali klien di rawat di Rumah Sakit.

16
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium 4 Oktober 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.9 g/dL 11.8-15
Hematokrit 34.9 % 32-62
Eritrosit 4.27 10^6/uL 3.1-5.4
MCH 27.9 pg 24-30
MCV 81.7 fL 77-95
MCHC 34.1 g/dL 29-36
Leukosit 15.4 10^3/uL 5-13.5 H
Trombosit 482 10^3/uL 150-400 H
RDW 12 % 11.6-14.8
MPV 9.6 fL 4-11

Kimia klinik
Glukosa sewaktu 116 mg/dL 60-100 H
Ureum 15 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6-1.3
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136-145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5
Chloride 107 mmol/L 95-105 H
Koagulasi
Plasma prothrombin
time (PPT)
Waktu prothrombin 13.7 detik 11-14.5
PPT kontrol 14.1 detik
Partial thromboplastin
time (PTTK)
Waktu thromboplastin 39.5 detik 24-36 H
APTT kontrol 31.2 detik

5. TERAPI
Infus RL 15 tpm IV
Injeksi ampicillin sulbactam 750 mg/8 jam IV
Ketorolac 15 mg/8 jam IV
ATS 1500 iu IM

17
B. DATA FOKUS
DS:
Klien mengatakan kaki kanannya nyeri
P : klien mengatakan nyeri pada kaki kanan yang di balut, nyeri bertambah
ketika di ganti balut
Q : nyeri seperti ditusuk benda tumpul
R : nyeri pada kaki kanan di bagian kaki sebelah dalam, nyeri menyebar
sampai seluruh bagian kaki kanan
S : skala nyeri 4
T : nyeri di rasakan sewaktu waktu, hilang timbul dan bertambah saat
dilakukan ganti balut

DO:
Tampak ekspresi menahan nyeri saat sebelum ganti balut, dan klien merintih
kesakitan saat diganti balut.
Klien memegangi lutut kanan saat nyeri terasa,
HR : 92 x/menit RR : 24 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (SDKI, D.0077)

D. INTERVENSI
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 7 jam diharapkan tingkat nyeri
menurun (SLKI, L.08066) dengan keriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Ekspresi meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Frekuensi nadi membaik

18
 Intervensi Rasional
Manajemen nyeri (SIKI, 1.08238) Manajemen nyeri (SIKI, 1.08238)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Dengan mengidentifikasi lokasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. nyeri Membantu membedakan
2. Identifikasi skala nyeri penyebab nyeri dan memberikan
3. Identifikasi respon nyeri non verbal informasi tentang kemajuan atau
4. Berikan teknik non farmakologis untuk perbaikan penyakit, terjadinya
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas komplikasi dan keefektifan
dalam dan genggam jari) intervensi.
5. Ajarkan teknik non farmakologi untuk 2. Mampu menentukan jenis
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas intervensi apa yang dapat
dalam dan genggam jari) dilakukan
6. Monitor keberhasilan terapi 3. Untuk mengetahui respon non
komplementer yang sudah diberikan verbal saat pasien merasakan
7. Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac nyeri.
15 mg/ 8 jam IV 4&5 Tekhnik rilaksasi nafas dalam
dapat membuat klien menjadi rilex
serta diharapkan nyeri dapat
berkurang.
6. Untuk mengetahui apakah
intervensi berpengaruh atau
tidak
7. Obat analgesik mampu
mengurangi rasa nyeri dengan
cara menekan sisem syaraf pusat
dan mengubah persepsi terhadap
rasa sakit yang di derita.

19
E. IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan Respon Tanda
(Tanggal/Jam) Keperawatan tangan
1. 6 Oktober 2019 Mengidentifikasi DS :
10.30 WIB lokasi, karakteristik, Klien mengatakan kaki Fina
durasi, frekuensi, kanannya nyeri
kualitas, intensitas P : klien mengatakan nyeri
nyeri dan identifikasi pada kaki kanan yang di
respon non verbal balut, nyeri bertambah
ketika di ganti balut
Q : nyeri seperti ditusuk
benda tumpul
R : nyeri pada kaki kanan
di bagian kaki sebelah
dalam, nyeri menyebar
sampai seluruh bagian
kaki kanan
S : skala nyeri 4
T : nyeri di rasakan
sewaktu waktu, hilang
timbul dan bertambah saat
dilakukan ganti balut
DO :
Tampak ekspresi menahan
nyeri saat sebelum ganti
balut, dan klien merintih
kesakitan saat diganti
balut.
Klien memegangi lutut
kanan saat nyeri terasa,

20
 HR : 92 x/menit RR : 24
x/menit

2. 10.45 WIB Memberikan teknik DS : Fina

non farmakologis Keluarga dan lien bersedia
untuk mengurangi diajarkan tentang cara
rasa nyeri serta mengurangi
mengajarkan dan nyeri dengan relaksasi
mendemonstrasikan nafas dalam dan genggam
kepada keluarga dan jari karena selama ini
klien agar dapat kalau nyeri klien hanya
melakukan secara menangis
mandiri saat terasa
nyeri DO :
Terapi Klien mampu
nonfarmakologis mempraktekan kembali
yang diberikan : sesuai prosedur walaupun
teknik relaksasi awalnya malu-malu
genggam jari

3. 11.15 WIB Memonitor DS : Fina

keberhasilan terapi Klien mengatakan nyeri
komplementer yang berkurang saat melakukan
sudah diberikan cara mengurangi nyeri
dengan relaksasi nafas
dalam dan genggam jari,
klien mengatakan rasanya
enak setelah Tarik nafas
dalam

21
 DO :
Ekspresi menahan nyeri
berkurang, klien tampak
nyaman dan tidak
memegangi kaki yang sakit

4. 12.00 WIB Memberikan terapi DS : Fina

obat analgetik Klien mengatakan bersedia
berupa ketorolac 15 diberikan obat melalui
mg/8 jam IV suntikan dan meminta di
suntik dengan pelan.
DO :
Obat ketorolac 15 mg IV
dimasukkan melalui selang
infus yang terpasang pada
tangan sebelah kanan dan
tidak ada reaksi alergi

5. 12.15 WIB Memonitor tingkat DS : Fina

nyeri Klien mengatakan rasa
nyerinya berkurang setelah
diajarkan cara mengurangi
nyeri dengan relaksasi
nafas dalam dan genggam
jari, nyeri semakin
berkurang setelah
diberikan obat melalui
suntikan namun masih
sakit saat di angkat atau
akan digunakan untuk
berpindah

22
 Skala nyeri : 3
DO :
Klien masih tampak
ekspresi menahan nyeri,
gelisah berkurang, masih
tampak memegangi bagian
kaki yang sakit.
HR : 90 x/menit
RR 22 x/menit
1 7 Oktober 2019 Mengidentifikasi DS : Fina
16.30 WIB skala nyeri dan Klien mengatakan masih
respon nyeri non senut-senut, saat di ganti
verbal balut masih sakit, saat
digunakan untuk berpindah
masih terasa sakit
Skala nyeri : 3
DO :
Masih tampak ekspresi
menahan nyeri, tampak
kaki bagian kanan yang
sakit masih dipegangi
HR : 88x/menit
RR : 22 x/menit

2 16.40 WIB Memberikan teknik DS : Fina

non farmakologis Klien mau diajak untuk
untuk mengurangi melakukan teknik relaksasi
rasa nyeri (teknik genggam jari
relaksasi genggam DO :
jari) Klien dan keluarga
melakukan bersama,

23
 terkadang masih harus di
ingatkan bagaimana
langkah relaksasi genggam
jari

3 17.15 WIB Memonitor DS : Fina

keberhasilan terapi Klien mengatakan merasa
komplementer yang lebih rileks saat melakukan
sudah diberikan teknik relaksasi genggam
jari, nyeri berkurang
setelah melakukan relakasi
genggam jari
Skala nyeri 2
DO :
Ekspresi menahan nyeri
berkurang, klien tampak
nyaman dan tidak
memegangi kaki yang sakit
HR : 87 x/menit
RR : 22 x/menit

4 18.10 WIB Memberikan terapi DS : Fina

obat analgetik Klien mengatakan bersedia
berupa ketorolac 15 diberikan obat melalui
mg/8 jam IV suntikan dan meminta di
suntik dengan pelan.
DO :
Obat ketorolac 15 mg IV
dimasukkan melalui selang
infus yang terpasang pada

24
 tangan sebelah kanan dan
tidak ada reaksi alergi
1 8 Oktober 2019 Mengidentifikasi DS : Fina
14.20 WIB skala nyeri dan Klien mengatakan masih
respon nyeri non nyeri sedikit, nyeri
verbal bertambah saat digunakan
untuk berpindah atau ganti
posisi tidur
Skala nyeri : 3
DO :
Ekspresi nyeri sudah
berkurang di banding hari
kemarin, klien masih
tampak memegangi kaki
saat berpindah posisi

2 14.30 WIB Memberikan teknik DS : Fina

non farmakologis Klien mau diberikan teknik
untuk mengurangi mengurangi nyeri dengan
rasa nyeri (teknik relaksasi genggam jari
relaksasi genggam DO :
jari) Klien mampu melakukan
secara mandiri, namun
terkadang masih
membutuhkan bantuan

3 15.00 WIB Memonitor Klien mengatakan rasa Fina

keberhasilan terapi nyerinya berkurang setelah
komplementer yang diajarkan cara mengurangi
sudah diberikan nyeri dengan relaksasi
nafas dalam dan genggam

25
 jari, nyeri semakin
berkurang setelah
diberikan obat melalui
suntikan
Skala nyeri : 1
DO :
Klien tidak tampak
ekspresi menahan nyeri,
tidak tampak gelisah, klien
sudah mau tertawa, dan
tidak memegangi bagian
kaki yang sakit.
HR : 84x/menit
RR 22 x/menit

F. EVALUASI
No Waktu Respon Perkembangan (SOAP) Tanda
(Tanggal/Jam) tangan
1. 6 Oktober 2019 S :
12.30 WIB Klien mengatakan nyeri sudah berkurang setelah Fina
diajarkan cara mengurangi nyeri dengan relaksasi
nafas dalam dan genggam jari
P : klien mengatakan nyeri berkurang pada kaki
kanan yang di balut, namun nyeri masih dirasakan
ketika ganti balut
Q : nyeri seperti ditusuk benda tumpul
R : nyeri pada kaki kanan di bagian kaki sebelah
dalam, nyeri yang menyebar sampai seluruh
bagian kaki kanan sudah berkurang
S : skala nyeri 3
T : nyeri di rasakan sewaktu waktu, hilang timbul
dan masih dirasakan ketika dilakukan ganti balut
O:

26
 Klien masih tampak ekspresi menahan nyeri,
gelisah berkurang, masih tampak memegangi
bagian kaki yang sakit.
HR : 90 x/menit
RR 22 x/menit
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat nyeri
2. Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas
dalam dan genggan jari ketika nyeri timbul
3. Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 15
mg/ 8 jam IV
2 7 Oktober 2019 S : Fina
16.30 WIB Klien mengatakan nyeri sudah berkurang setelah
diajarkan cara mengurangi nyeri dengan relaksasi
nafas dalam dan genggam jari
P : klien mengatakan nyeri berkurang pada kaki
kanan yang di balut, namun nyeri masih dirasakan
ketika berpindah posisi tidur
Q : nyeri seperti ditusuk benda tumpul
R : nyeri pada kaki kanan di bagian kaki sebelah
dalam, nyeri yang menyebar sampai seluruh
bagian kaki kanan sudah berkurang
S : skala nyeri 2
T : nyeri di rasakan sewaktu waktu, hilang timbul
dan masih dirasakan ketika berpindah posisi tidur
O:
Ekspresi menahan nyeri berkurang, klien tampak
nyaman dan tidak memegangi kaki yang sakit
HR : 87 x/menit
RR : 22 x/menit
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

27
 1. Monitor tingkat nyeri
2. Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas
dalam dan genggan jari ketika nyeri timbul
3. Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 15
mg/ 8 jam IV
3 8 Oktober 2019 S : Fina
15.00 WIB Klien mengatakan nyeri sudah berkurang setelah
diajarkan cara mengurangi nyeri dengan relaksasi
nafas dalam dan genggam jari
P : klien mengatakan nyeri berkurang pada kaki
kanan yang di balut, namun nyeri masih dirasakan
ketika ganti balut
Q : nyeri seperti ditusuk benda tumpul
R : nyeri pada kaki kanan di bagian kaki sebelah
dalam, nyeri yang menyebar sampai seluruh
bagian kaki kanan sudah berkurang
S : skala nyeri 1
T : nyeri di rasakan sewaktu waktu, hilang timbul
dan masih dirasakan ketika dilakukan ganti balut
O:
Klien tidak tampak ekspresi menahan nyeri, tidak
tampak gelisah, klien sudah mau tertawa, dan tidak
memegangi bagian kaki yang sakit.
HR : 84x/menit
RR 22 x/menit
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat nyeri
2. Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas
dalam dan genggan jari ketika nyeri timbul
3. Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 15
mg/ 8 jam IV

28
 BAB IV
APLIKASI JURNAL EVIDANCE BASED NURSING RISET

A. Data fokus pasien

DS :

Klien mengatakan kaki kanannya nyeri

P : klien mengatakan nyeri pada kaki kanan yang di balut, nyeri bertambah
ketika di ganti balut
Q : nyeri seperti ditusuk benda tumpul
R : nyeri pada kaki kanan di bagian kaki sebelah dalam, nyeri menyebar sampai
seluruh bagian kaki kanan
S : skala nyeri 3
T : nyeri di rasakan sewaktu waktu, hilang timbul dan bertambah saat dilakukan
ganti balut
DO:
Tampak ekspresi menahan nyeri saat sebelum ganti balut, dan klien merintih
kesakitan saat diganti balut.
Klien memegangi lutut kanan saat nyeri terasa,
HR : 92 x/menit RR : 24 x/menit

B. Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan jurnal evidence based

nursing riset yang diaplikasikan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (SDKI, D.0077)

C. Analisa sintesa justifikasi/alasan penerapan evidence based nursing

practice dalam bentuk skema
Kehilangan kulit  kerusakan integritas kulit  nyeri akut  relaksasi nafas
dalam dan genggam jari mengurangi ketegangan fisik dan emosi dengan cara
menghangatkan titik keluar dan masuknya energy meridian yang terletak pada
jari tangan  titik-titik refleksi pada tangan akan memberikan rangsangan
secara reflex (spontan) pada saat genggaman  rangsangan akan mengalirkan

29
 gelombang listrik menuju otak yang akan diterima dan di proses dengan cepat
 diteruskan menuju saraf pada organ tubuh yang mengalami gangguan 
penyumbatan di jalur energy menjadi lancar  nyeri berkurang.

D. Mekanisme penerapan EBN

1. Kriteria Klien
a. Klien yang dapat diajak komunikasi
b. Klien yang bersedia di ajarkan cara menggengam jari untuk
menurunkan nyeris
c. Klien usia sekolah
d. Klien 7-8 jam post pemberian analgesic
2. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) genggam jari untuk menurunkan
nyeri sebagai berikut :
a. Menjelaskan tujuan dan manfaat diberikannya teknik genggam jari
untuk mengurangi nyeri
b. Mengobservasi klien sebelum dilakukan perlakukan teknik relaksasi
genggam jari (7-8 jam pasca pemberian analgetik)
c. Meminta klien untuk menunjukkan skala nyeri yang dirasakan saat ini
dengan VAS (Visual Analog Scale) dan NRS (Numerical Rating
Scale).
d. Meminta klien untuk berada pada posisi yang nyaman dan relaks
e. Meminta klien untuk mengembuskan nafas secara perlahan sambil
melepaskan perasaan yang mengganggu (rasa nyeri)
f. Melakukan selama 2-3 menit untuk masing-masing jari
g. Mengobservasi untuk mengidentifikasi perubahan nyeri setelah
diberikan teknik genggam jari
h. Meminta klien untuk menunjukkan kembali skala atau intensitas nyeri
yang dirasakan
i. Mencatat dan mendokumentasikan hasil observasi yang telah
dilakukan

30
 BAB V
PEMBAHASAN APLIKASI EVIDENCE BASED NURSING

A. Hasil yang dicapai

Pemberian teknik genggam jari pada Anak A didapatkan hasil yaitu mampu
menurunkan nyeri secara bertahap. Hasilnya sebagai berikut :
Pemberian teknik Tanggal dan Jam
relaksasi genggam 6/10/2019 7/10/2019 8/10/2019
jari
Pre Terapi Skala Nyeri : 4 Skala Nyeri : 3 Skala Nyeri : 3

Post Terapi Skala Nyeri : 3 Skala Nyeri : 2 Skala Nyeri : 1

Hasil yang dicapai setelah penerapan teknik genggam jari pada Anak A yaitu
Anak A melaporkan nyeri berkurang, klien tidak tampak ekspresi menahan
nyeri, tidak tampak gelisah, klien sudah mau tertawa, dan tidak memegangi
bagian kaki yang sakit.
Perubahan yang dirasakan oleh An. A setelah penerapan teknik genggam jari
disebabkan karena Teknik relaksasi genggam jari merupakan cara yang mudah
untuk mengelola emosi dan mengembangkan kecerdasan emosional. Di
sepanjang jari-jari tangan kita terdapat saluran atau meridian energi yang
terhubung dengan berbagai organ dan emosi (Cane, 2013). Titik-titik refleksi
pada tangan memberikan rangsangan secara refleks (spontan) pada saat
genggaman. Rangsangan tersebut akan mengalirkan semacam gelombang kejut
atau listrik menuju otak. Gelombang tersebut diterima otak dan diproses
dengan cepat diteruskan menuju saraf pada organ tubuh yang mengalami
gangguan, sehingga sumbatan di jalur energi menjadi lancar (Puhawang,
2011). Teknik relaksasi genggam jari membantu tubuh, pikiran dan jiwa untuk
mencapai relaksasi (Cane, 2013). Dalam keadaan relaksasi secara alamiah akan
memicu pengeluaran hormon endorfin, hormon ini merupakan analgesik alami
dari tubuh sehingga nyeri akan berkurang (Aprianto, 2012).
B. Kelebihan atau manfaat EBN yang diaplikasikan
Kelebihan dari penerapan evidence based nursing ini adalah :
1. Tidak perlu menggunakan alat apapun
2. Dapat dilakukan sewaktu-waktu dan dimana saja
3. Mampu dilakukan secara mandiri

C. Kekurangan atau hambatan yang ditemui selama aplikasi EBPN

Kekurangan selama penerapan teknik menggenggam jari yaitu tidak bisa
mengkondisikan suasana ruangan dengan tenang dan kondusif karena banyak
keluarga pasien yang lain yang sedang mengoobrol atau bahkan sedang ada
tindakan keperawatan untuk pasien lain sehingga kadang intervensi menjadi
terinterupsi.
Hambatan selama penerapan teknik menggenggam jari untuk menurunkan
nyeri yaitu terkadang anak harus di bujuk terlebih dahulu untuk mau
melakukan teknik relaksasi genggam jari karena di awal-awal anak masih
malu-malu.

32
 BAB VI
PENUTUP

A. Simpulan
Berdasarkan hasil penulisan asuhan keperawatan dapat disimpulkan sebagai
berikut :
1. Skin loss adalah kehilangan kulit (skin loss) adalah kehilangan lapisan luar
dari tubuh.
2. Berdasarkan hasil pengkajian pada An. A, masalah keperawatan yang
diangkat yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
Intervensi yang diterapkan berdasarkan evidence based nursing adalah
teknik relaksasi genggam jari untuk mengurangi nyeri.
3. Evaluasi hasil aplikasi evidence based nursing adalah terjadi penurunan
tingkat nyeri pada An. A setelah dilakukan pemberian teknik relakasi
genggam jari dengan kriteria hasil klien mengungkapkan nyeri berkurang
setelah dilakukan pemberian teknik relaksasi genggam jari. Hasil tersebut
menunjukkan bahwa tindakan pemberian teknik relaksasi genggam jari
memiliki pengaruh yang signifikan untuk respon tingkat nyeri pada klien
dengan skin loss sesuai dengan jurnal evidence based practice nursing.

B. Saran

Berdasarkan kesimpulan, penulis memberikan saran bahwa diharapkan

pembaca dapat mengaplikasikan evidence based practice nursing tindakan
relaksasi genggam jari sebagai salah satu tindakan keperawatan mandiri dalam
proses asuhan keperawatan pada praktik keperawatan klinik dengan
menjadikan laporan ini sebagai salah satu acuan sehingga pelayanan
keperawatan lebih optimal.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Amin & Hardi. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction

Andarmoyo, S. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Ar-

Ruzz.

Cane, P.M. (2013). Hidup Sehat dan Selaras: Penyembuhan Trauma. Alih Bahasa:

Maria,S & Emmy, L.D. Yogyakarta: Capacitar International, INC.

Doengoes, M.E, Moorhouse, M.F & Geissler, A.C. (2000). Rencana Asuhan

Keperawatan (Terjemahan) Edisi 3. Jakarta : EGC

Sjamsuhidajat. (2010). Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II. Jakarta : EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan

Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia

Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

34