LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN SEPSIS

DI INSENTIVE CARE UNIT (ICU)

RSUD R.A KARTINI JEPARA

Disusun oleh :

MEITO ASMO S
NIM : SK.109.112

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
2013

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 1
 SEPSIS

A. PENGERTIAN

Sepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik

(inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri,

virus, jamur atau parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya

kuman-kuman yang berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang

menahun. Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan

organ dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ.

Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan

gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis

neonatorum dapat berlangsung cepat sehingga seringkali tidak terpantau, tanpa

pengobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam 24 sampai

48jam.(perawatan bayi beriko tinggi, penerbit buku kedoktoran, jakarta : EGC)

Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi

selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara

1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005)..

B. ETIOLOGI

Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi

bakteri gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 2
 oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab-

penyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin menyebabkan SIRS.

Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai menginfeksi hampir

segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam (contohnya, kulit, paru, saluran

pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll.). Agen-agen yang

menginfeksi atau racun-racun mereka (atau kedua-duanya) kemudian

menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam aliran darah. Ini

mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir segala sistim organ lain.

Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan kerusakan yang

dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini. Sepsis bisa disebabkan

oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri aerobik,

anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus

Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli,

Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp.

Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya

yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran darah,

endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang merugikan

dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang

timbulnya shock sepsis.

Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah

staphilococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 3
 melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator imun

dengan cara yang sama dengan endotoksin.

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 4
 C. PATH WAY

Injuri langsung Embolisme mikrovaskular Edema paru neurogenik trauma ,

paru Agregasi seluler mikrovaskular : hipoksia , dan intoksikasi
platelet dan glanulosit

Embolisme mikrovaskular Henti simpatik hipotalamus

Pelepasan dari febrinopeptida

dan asam amino
Vasokontriksi sistematis Venokonstriksi paru

Kerusakan endothelial dan

epitelium
Perubahan volume darah
menuju paru

Peningkatan permeabilitas
kapiler paru
Peningkatan tekanan hidrostatik

Edema paru

Ketidakseimbangan ventilasi - Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan, penggunaan obat

perfusi bantu pernafasan

Peningkatan kerja pernapasan, Respon sistemik dan psokologis

hipoksemia secara reversible

Gangguan pertukaran gas Intake nutrisi tidak Kecemasan keluarga,

adekuat, kelemahan, dan ketidakefektifan koping
keletihan fisik keluarga, dan ketidaktahuan
akan prognisis

Perubahan pemenuhan Kecemasan koping keluarga

nutrisi kurang dari tidak efektif ketidaktahuan
kebutuhan Gangguan informasi
pemenuhan ADL

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 5
D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala umum dari sepsis adalah:

a. demam atau hypothermia

b. berkeringat

c. sakit kepala

d. nyeri otot

Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:

a. perubahan sirkulasi

b. penurunan perfusi perifer

c. Tachycardia

d. Tachypnea

e. pyresia atau temperature <36oC

f. hypotensi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bila sindrom klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi sepsis

secara menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, pungsi lumbal, analisis dan

kultur urin, serta foto dada. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan ditemukannya

kuman pada biakan darah. Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan

neutropenia dengan pergeseran ke kiri (imatur:total seri granulosit>0,2). Selain

itu dapat dijumpai pula trombositopenia. Adanya peningkatan reaktans fase

akut seperti C-reactive protein (CPR) memperkuat dugaan sepsis. Diagnosis

sebelum terapi diberikan (sebelum hasil kultur positif) adalah tersangka sepsis

(Mansjoer,2000:509).

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 6
F. PENGKAJIAN

menggunakan pendekatan ABCDE

1. Airway : yakinkan kepatenan jalan napas, berikan alat bantu napas jika

perlu (guedel atau nasopharyngeal), jika terjadi penurunan fungsi

pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU.

2. Breathing: kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan

gejala yang signifikan, kaji saturasi oksigen, periksa gas darah arteri untuk

mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, berikan 100%

oksigen melalui non re-breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui

adanya infeksi di dada, periksa foto thorak.

3. Circulation : kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda

signifikan, monitoring tekanan darah, tekanan darah, periksa waktu

pengisian kapiler, pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar,

berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel, pasang kateter, lakukan

pemeriksaan darah lengkap, siapkan untuk pemeriksaan kultur, catat

temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari

36Oc, siapkan pemeriksaan urin dan sputum, berikan antibiotic spectrum

luas sesuai kebijakan setempat.

4. Disability: Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis

padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat

kesadaran dengan menggunakan AVPU.

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 7
 5. Exposure : Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan

tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan,

odema, syok, hemoragia

2. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah

jantung dan defisit volume cairan.

3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman

oksigen kedalam jaringan

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual,

muntah, metabolisme meningkat.

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah

jantung dan defisit volume cairan.

Tujuan: Perfusi jaringan adekuat.

Intervensi :

 Observasi status cardiovascuker :frekuensi denyut jantung ,irama.

 Observasi status hemodinamik : vital sigh,CVP.

 Pantau intake output dan balance cairan.

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 8
  Kaji warna kulit ,suhu,sianosis, capilary refill.

 Pantau asidosis dan koreksi ketidakseimbangan

 Kolaborasi medis : pemberian cairan dan obat-obatan.

2. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan,

odema, syok, hemoragia

Tujuan : Integritas kulit dapat dipertahankan

Intervensi :

 Lakukan personal hygiene : mandi, oral hygiene dll

 Cegah tekanan dengan kasur anti dekubitus

 Lakukan alih baring tiap 2 jam

 Masage area yang tertekan

 Hindari efek membekas dari linen

3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman

oksigen kedalam jaringan

Tujuan :

Intervensi :

I: Pertahankan jalan nafas dengan posisi yang nyaman atau semi fowler

R : meningkatkan ekspansi paru-paru

I: Pantau frekuensi dan kedalaman jalan nafas

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 9
 R :pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia, stress dan

sirkulasi endotoksin

I: Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, mengik

R : kesulitan bernafas dan munculnya bunyi adventisius merupakan

indikator dari kongesti pulmonal/ edema intersisial

I: Catat adanya sianosis sirkumoral

R : menunjukkna oksigen sistemik tidak adequate

I: Selidiki perubahan pada sensorium

R : fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenisasi

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual,

muntah, metabolisme meningkat

Tujuan :

Intervensi :

 Kaji BB dalam hubungannya dengan usia gestasi dan ukuran.

Dokumentasikan pada grafik pertumbuhan. Timbang BB setiap

hari.

 Pertahankan lingkungna termonetral, termasuk penggunaan

incubator sesuai indikasi. Pantau suhu pemanas bayi dan

lingkungan dengan sering.

 Lakukan pemberian makan awal dan sering serta lanjutkan sesuai

toleransi.

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 10
  Kaji toleransi terhadap makanan. Perhatikan warna feses,

konsistensi dan frekwensi, adanya penurunan subtansi, lingkar

abdomen, muntah dan residu lambung.

 Pantau masukan dan haluaran. Hitung konsumsi kalori dan

elektrolit setiap hari.

 Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, BJ urine,

kondisi membran mukosa dan fluktuasi BB.

 Pantau kadar Dextrosix segera setelah kelahiran dan secara rutin

sampai glukosa serum distabilkan.

 Kaji tanda-tanda hipoglikemia.

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 11
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Ediai 8. Jakarta

: EGC.

Doenges, Marilyn E.dkk. 2000. Rencana Perawatan. Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta

: Media Aesculapius FK UI.

Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan. Jakarta : Info

Medika Jakarta.

Muttaqin, Arif. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem

Pernapasan : Salemba

Meito Asmo S
Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 12