REFERAT

DROWNING

Disusun oleh:
Rita Pantiana
1102014229

Pembimbing:
dr. Suryo Wijoyo Sp.KF, MH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS YARSI
RSUD KABUPATEN BEKASI 2019

1
I. DROWNING

1.1 DEFINISI
Tenggelam biasanya didefinisikan sebagai kematian akibat asfiksia yang
disebabkan oleh masuknya cairan ke dalam saluran pernapasan. Pada suatu kasus
tenggelam korban terbenam dalam air sehingga sistem pernapasannya terganggu
dengan akibat hilangnya kesadaran dan ancaman pada jiwa korban.Pada suatu
kasus tenggelam, seluruh tubuh tidak perlu terbenam di dalam air, asalkan lubang
hidung dan mulut berada di bawah permukaan air sudah memenuhi criteria suatu
kasus tenggelam.1
Jumlah air yang dapat mematikan ialah bila air dihirup oleh paru-paru
sebanyak 2 liter untuk orang dewasa dan sebanyak 30-40 mililiter untuk bayi.3
Menurut WHO Tenggelam atau drowning adalah suatu proses gangguan nafas
yang dialami akibat terendam atau terbenam kedalam cairan. Tenggelam dapat
terjadi di lautan atau pada kasus penurunan kesadaran akibat alkohol, epilepsi,
atau anak kecil pada air dengan ketinggian air 6 inci (15,24 cm). Mekanisme
kematian yang terjadi akibat tenggelam akibat suatu anoksia serebral yang
ireversibel atau yang sering disebut dengan asfiksia.2

1.2 EPIDEMIOLOGI
Tenggelam merupakan salah satu masalah besar, sehubungan dengan
dampaknya secara global, tenggelam merupakan suatu kasus terabaikan dalam
isu kesehatan masyarakat. Pada tahun 2012, diperkirakan sekitar 372.000 orang
meninggal akibat tenggelam, yang menempatkannya sebagai penyebab kematian
ketiga terbanyak di dunia dimana 91% dari total kematian tersebut terjadi di
negara negara miskin dan berkembang, setengah dari korban tenggelam adalah
mereka yang berusia di bawah 25 tahun, dan lebih sering terjadi pada laki – laki
di bandingkan perempuan. Perkiraan jumlah korban sangat mengkhawatirkan
karena data resmi angka kematian mengeksklusikan kematian tenggelam akibat
bunuh diri dan tenggelam karena bencana banjir, dan insiden transportasi lautan.2

2
 Menurut survei WHO yang terakhir terjadi peningkatan 39 – 50% angka
kematian akibat tenggelam di negara – negara maju seperti Amerika serikat,
Australia dan Finlandia, dan peningkatan lima kali lipat lebih besar di negara
negara miskin dan berkembang.2
Berdasarkan studi epidemiologi, tenggelam hampir selalu menempati
sepuluh besar penyebab kematian di seluruh penjuru dunia pada usia 1 – 24
tahun.2

Gambar 1. Peringkat tenggelam sebagai 10 penyebab kematian terbanyak.2

Gambar 2. Kematian rata – rata per 100.000 populasi.2

3
 Di Indonesia sendiri angka kejadian tenggelam belum diketahui. Namun,
merujuk pada kondisi geografis wilayah Indonesia yang terdiri dari berbagai pulau
dengan garis pantai yang cukup panjang yang memungkinkan terjadinya
tenggelam. Terlebih Indonesia juga merupakan daerah wisata di mana perairan
juga merupakan salah satu daya tarik wisata yang dimiliki.5 Pada negara maju,
korban tenggelam yang bertahan hidup tapi mengalami cedera otak yang berat
yang menyebabkan kelumpuhan dapat menyebabkan tingginya biaya finansial
bagi keluarga yang merawat. Pada waktu yang sama, kurangnya sarana dan
pelayanan medis di negara miskin dan berkembang berarti korban tenggelam yang
selamat dengan kecacatan biasanya tidak dapat hidup lama.2

1.3 MEKANISME PROSES TENGGELAM

Reaksi awal : usaha bernapas yang berlangsung hingga batas kemampuan
dicapai dimana seseorang harus bernapas, batas kemampuan ditentukan oleh
kombinasi antara kadar CO2 yang tinggi dan konsentrasi O2 yang rendah.
Menurut Pearn, batas kemampuan terjadi pada tingkat PCO2 dibawah 55 mmHg
saat terdapat hipoksia dan tingkat PO2 dibawah 100 mmHg saat PCO2 tinggi
melewati batas kemampuan,seseorang menarik napas secara involunter,pada saat
ini air mencapai laring dan trakea, menyebabkan spasme laring yang diakibatkan
tenggelam pada air tawar,terdapat penghirupan sejumlah besar air,tertelan dan
akan dijumpai dalam perut. Selama bernapas di dalam air,penderita mungkin
muntah dan terjadi aspirasi isi lambung. Usaha pernapasan di bawah air akan
berlangsung selama beberapa menit.,hingga pernapasan terhenti. Hipoksia
serebral akan berlanjut hingga irreversible dan terjadi kematian.

4
Gambar 3. O2/CO2 alveolar-capillary interface.18

Gambar 4.Gangguan O2/ dan proses difusi.18

5
Kematian yang terjadi pada peristiwa tenggelam dapat diseabkan oleh :
1. Refleks Vagal
Peristiwa tenggelam yang menyebabkan kematian akibat refleks vagal
disebut tenggelam tipe 1. Pada tipe ini,kematian terjadi sangat cepat dan
pada pemeriksaan postmortem tidak ditemukan adanya tanda-tanda
asfiksia maupun air di dalam paru-parunya sehingga sering disebut
tenggelam kering (dry drowning).

2. Spasme laring
Kematian karena spasme laring pada tipe tenggelam umumnya jarang
terjadi. Spasme laring tersebut terjadi karena rangsangan air yang masuk
ke laring. Pada pemeriksaan postmortem ditemukan tanda-tanda
asfiksia,tetapi pada paru-parunya tidak didapatkan tanda adanya air atau
benda-benda air lainnya.

3. Pengaruh air yang masuk paru-paru

a. Pada peristiwa tenggelam di air tawar akan menimbulkan anoksia
disertai gangguan elektrolit. Pada keadaan ini terjadi absorpsi
cairan secara masif dalam jumlah yang bisa mencapai 70% dari
volume darah awal dalam 3 menit karena konsentrasi elektrolit di
dalam air tawar lebih rendah dibadingkan konsentrasi dalam darah
sehingga akan menyebabkan terjadinya hemodilusi darah, air
masuk ke dalam aliran darah sekitar alveoli dan mengakibatkan
hemolisis. Dengan terpecahnya eritrosit maka ion kalsium intrasel
akan terlepas, dalam hal ini terjadi akibat pengenceran darah
sehingga tubuh mencoba mengatasinya dengan melepas ion kalium
dari serabut otot jantung sehingga kadar ion kalium dalam plasma
meningkat, terjadi perubahan keseimbangan ion Ca dan K dalam
serabut otot jantung sehingga menimbulkan hiperkalemia yang
akan menyebabkan terjadinya fibrilasi ventrikel dan menyebabkan
penurunan tekanan darah, yang kemudian menyebabkan timbulnya
kematian akibat anoksia otak. Kematian dalam air tawar terjadi

6
 dalam dalam waktu 4-5 menit. Pemeriksaan postmortem
ditemukan tanda-tanda asfiksia, kadar NaCl jantung kanan lebih
tinggi dibanding jantung kiri dan adanya buih serta benda-benda
air pada paru-paru. Tenggelam jenis ini disebut tenggelam tipe IIA.
b. Pada peristiwa tenggelam di air asin akan mengakibatkan
terjadinya anoksia dan hemokonsentrasi. Tenggelam jenis ini akan
disebut sebagai tenggelam tipe IIB. Dibandingkan tenggelam tipe
IIA kematian pada tenggelam tipe ini terjadi lebih lembat.
Konsentrasi elektrolit air laut lebih tinggi daripada dalam darah
sehingga air akan ditarik dari sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan
interstitial paru yang akan mengakibatkan edema pulmoner,
hemokonsentrasi, hipovolemia dan kenaikan kadar magnesium
dalam darah. Hemokonsentrasi akan menyebabkan sirkulasi
menjadi lambat dan menyebabkan terjadinya payah jantung.
Kematian terjadi 8-12 menit setelah tenggelam. Pemeriksaan
postmortem ditemukan adanya tanda-tanda asfiksia, kadar NaCl
pada jantung kiri lebih tinggi dibandingkan jantung kanan, serta
ditemukan buih serta benda air pada paru-paru.

Cara Kematian

peristiwa tenggelam dapat terjadi karena :

1. Kecelakaan
Sering terjadi karena korban jatuh ke laut, danau, sungai dan juga kolam
renang.
2. Bunuh diri
Peristiwa ini terjadi dengan menjatuhkan diri ke dalam air. Terkadang
tubuh pelaku diikat dengan benda pemberat agar tubuhnya dapat
tenggelam.
3. Pembunuhan
Ada banyak cara yang dapat digunakan, misalkan melempar korban ke
laut dengan diikat pada pemberat atatupun dengan memasukkan kepala

7
korban ke bak berisi air. Dari segi patologik sulit dibedakan antara bunuh
diri dan pembunuhan. Pemeriksaan pada tempat kejadian sangat
membantu. Jika memang benar pembunuhan, maka masih perlu diteliti
apakah korban ditenggelamkan saat masih hidup atau sudah mati.
Pada pemeriksaan mayat tenggelam, hal penting yang perlu ditentukan
pada pemeriksaan adalah :
1) Menentukan identitas korban
Identitas korban ditentukan dengan memeriksa antara lain:
 Pakaian dan benda milik korban
 Warna dan distribusi rambut serta identitas lain
 Kelainan dan defotmitas dan jaringan parut
 Sidik jari
 Pemeriksaan gigi
 Teknik identifikasi lain
2) Apakah korban masih hidup sebelum tenggelam
Pada mayat yang masih segar, untuk menentukan apakah korban
masih hidup atau sudah meninggal saat tenggelam dapat diketahui
dari pemeriksaan:
 Metode yang memuaskan untuk menentukan apakah orang
masih hidup waktu tenggelam ialah pemeriksaan diatom
 Untuk membantu menentukan diagnosis, dapat
dibandingkan kadar elektrolit magnesium darah dari bilik
jantung kiri dan kanan.
 Benda asing dalam paru dan saluran napas mempunyai nilai
yang menentukan pada mayat yang terbenam selama
beberapa waktu dan mulai membusuk. Demikian pula
dengan isi lambung dan usus.
 Pada mayat yang segar,adanya air dalam lambung dan
alveoli yang secara fisik dan kimia sifatnya sama dengan
air tempat korban tenggelam mempunyai nilai yang
bermakna.

8
  Dengan ditemukannya kadar alkohol tinggi dapat
menjelaskan bahwa korban sedang dalam keracunan
alkohol pada saat masuk ke dalam air.
3) Penyebab kematian yang sebenarnya dan jenis tenggelam
Pada mayat yang segar, gambaran postmortem dapat menunjukkan
tipe tenggelam dan juga penyebab kematian lain seperti penyakit,
keracunan dan kekerasan lain. Pada kecelakaan di kolam renang
benturan antemortem pada tubuh bagian atas, misal memar pada
muka, perlukaan pada vertebra servikalis dan medula spinalis dapat
ditemukan.
4) Faktor-faktor yang berperan pada proses kematian
Faktor – faktor yang berperan pada proses kematian, misalnya
kekerasan, alkohol atau obat –obatan dapat ditemukan pada
pemeriksaan luar atau bedah jenazah.
5) Tempat korban pertama kali tenggelam
Bila kematian korban berhubungan dengan masuknya cairan ke
dalam saluran pernapasan, maka pemeriksaan diatom dari air
tempat korban ditemukan dapat membantu menentukan apakah
korban tenggelam di tempat itu atau di tempat lain.
6) Apakah ada penyulit alamiah lain yang mempercepat kematian
 Bila korban masih hidup pada waktu masuk ke air, maka
perlu ditentukan apakah kematian disebabkan karena air
masuk ke dalam saluran pernapasan. Pada immersion,
kematian terjadi dengan cepat, hal ini bisa disebabkan oleh
sudden cardiac arrest yang terjadi pada saat cairan melalui
saluran pernapasan bagian atas.
 Bila tidak ditemukan air pada paru – paru dan lambung,
berarti kematian terjadi seketika akibat spasme glotis, yang
menyebabkan cairan tidak dapat masuk.

9
 Korban tenggelam akan menelan air dalam jumlah yang makin
lama makin banyak dan kemudian menjadi tidak sadar dalam
waktu 2 – 12 menit (fatal period).

1.5 KLASIFIKASI TENGGELAM

A. Typical Drowning (Wet drowning)
Pada typical drowning ditandai dengan adanya hambatan pada saluran
napas dan paru karena adanya cairan yang masuk ke dalam tubuh. Pada
keadaan ini cairan masuk ke dalam saluran pernapasan setelah korban
tenggelam. Kematian terjadi setelah korban menghirup air. Jumlah air
yang dapat mematikan, jika dihirup paru-paru adalah sebanyak 2 liter
untuk orang dewasa dan 30-40 ml untuk bayi.4
B. Atypical Drowning
Pada atypical drowning ditandai dengan sedikitnya atau bahkan tidak
adanya cairan dalam saluran napas. Karena tidak khasnya tanda otopsi
pada korban atypical drowning maka untuk menegakkan diagnosis
kematian selain tetap melakukan pemeriksaan luar juga dilakukan
penelusuran keadaan korban sebelum meninggal dan riwayat penyakit
dahulu.4
Atypical drowning dibedakan menjadi :
 Dry Drowning
Pada keadaan ini cairan tidak masuk ke dalam saluran pernapasan,
akibat spasme laring. Menurut teori adalah bahwa ketika sedikit air
memasuki laring atau trakea, tiba-tiba terjadi spasme laring yang
dipicu oleh vagal refleks. lendir tebal, busa, dan buih dapat
terbentuk, menghasilkan plug fisik pada saat ini. Dengan demikian,
air tidak pernah memasuki paru-paru akan menyebabkan keadaan
asfiksia, dan akan menyebabkan kematian.10 Istilah dry drowning
digunakan untuk menggambarkan keadaan dimana pada jenazah
saat dilakukan otopsi tidak ditemukan adanya cairan dalam saluran
pernapasan dan paru-paru. Cairan tidak ditemukan karena sudah

10
 diserap masuk ke dalam sirkulasi pulmonal. Hal ini berarti istilah
dry drowning/ dry-lung drowning ialah bila tenggelam dalam air
tawar yang hipotonis.11
 Tenggelam di air dangkal
Pada kondisi ini, tenggelam terjadi pada air dengan ketinggian
yang dangkal, tapi cukup untuk menenggelamkan bagian mulut
atau hidung. Biasanya terjadi akibat kecelakaan pada orang cacat
atau anak kecil, epilepsi, keadaan mabuk, koma, atau orang dengan
trauma kapitis.10
 Immersion Syndrome (vagal inhibition)
Terjadi dengan tiba-tiba pada korban tenggelam di air yang sangat
dingin (< 20oC atau 68oF) akibat reflek vagal yang menginduksi
disaritmia yang menyebabkan asistol dan fibrilasi ventrikel
sehingga menyebabkan kematian.10
 Secondary Drowning
Pada jenis ini, korban yang sudah ditolong dari dalam air tampak
sadar dan bisa bernapas sendiri tetapi secara tiba-tiba kondisinya
memburuk. Pada kasus ini terjadi perubahan kimia dan biologi
paru yang menyebabkan kematian terjadi lebih dari 24 jam setelah
tenggelam di dalam air. Kematian terjadi karena kombinasi
pengaruh edema paru, aspiration pneumonitis, gangguan elektrolit
(asidosis metabolik).10

1.6 PERBEDAAN TENGGELAM DI AIR TAWAR DAN AIR ASIN

Kematian akibat tenggelam dalam air tawar dan kematian akibat tenggelam dalam
air asin berbeda dalam berbagai hal yang nanti akan mempengaruhi hasil-hasil
pemeriksaan terhadap jenazah.
 Air Tawar
Air tawar akan cepat diserap dalam jumlah besar, sehingga terjadi
hemodilusi yang hebat sampai 72% yang berakibat terjadinya hemolisis.
Oleh karena terjadi perubahan biokimia yang serius, dimana kalium dalam

11
 plasma meningkat dan natrium berkurang, juga terjadi anoksia yang hebat
pada miokardium.Hemodilusi menyebabkan cairan pembuluh darah atau
sirkulasi menjadi berlebihan sehingga terjadi penurunan tekanan sistol dan
dalam waktu beberapa menit terjadi fibrilasi ventrikel. Jantung untuk
beberapa saat masih berdenyut dan lemah, terjadi anoksia serebri yang
hebat yang dapat menjelaskan mengapa kematian terjadi dengan cepat.12
 Air Asin
Pada tenggelam di air laut terjadi pertukaran elektrolit dari air asin ke
darah sehingga mengakibatkan peningkatan natrium plasma, air akan
ditarik dari sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan interstitial paru yang
akan menimbulkan edema pulmo yang hebat dalam waktu yang singkat
dan peningkatan hematokrit (hipovolemia). Peningkatan viskositas darah
(hemokonsentrasi) menyebabkan sirkulasi aliran darah menjadi lambat dan
anoksia pada miokardium yang menimbulkan payah jantung dan kematian
terjadi kurang lebih 8-9 menit setelah tenggelam.13

12
Secara garis besar perbedaan tersebut digambarkan oleh tabel dibawah ini:
Tabel 1. Perbedaan Tenggelam Dalam Air Tawar dan Air Asin
Tenggelam dalam Air Tawar Tenggelam dalam Air Asin
Paru-paru kecil dan ringan Paru-paru besar dan berat
Paru-paru relatif kering Paru-paru relatif basah
Bentuk paru-paru biasa Bentuk paru-paru besar
Paru-paru tampak merah pucat Paru-paru ungu biru
Teraba krepitasi ada Teraba krepitasi tidak ada
Pada pemeriksaan laboratorium darah: Pada pemeriksaan laboratorium darah:
- Berat jenis 1,055 - Berat jenis 1,059-1,60
- Hipotonik - Hipertonik
- Hemodilusi - Hemokonsentrasi
- Hipervolemik - Hipovolemik
- Hiperkalemia - Hipokalemia
- Hiponatremia - Hipernatremia
- Hipoklorida - Hiperklorida

Perbedaan-perbedaan yang akan tampak pada hasil pemeriksaan terhadap jenazah

ialah karena mekanisme kematian akibat tenggelam dalam air tawar dan akibat
tenggelam dalam air asin berbeda.

Perbedaan pada Pemeriksaan Luar Jenazah

Pada pemeriksaan luar dapat ditemukan banyak variasi. Tanda khas pada
korban tenggelam yang jenazah masih segar ialah ditemukan adanya buih. Buih
dapat ditemukan pada mulut dan lubang hidung. Buih mengisi saluran napas dan
keluar dari mulut dan hidung. Buih terdiri dari air, plasma protein, surfaktan
terdapat di terminal respiratory. Pada kasus tenggelam dalam air asin, akan lazim
ditemukan buih dibandingkan tenggelam dalam air tawar. Pada pemeriksaan
dalam dapat ditemukan adanya buih pada saluran napas seperti di trakea dan
bronkus. Namun buih tersebut dapat menghilang apabila sudah terjadi proses
pembusukan.11

13
 Gambar 4. Buih Bercampur Darah Keluar melalui Mulut dan Hidung Jenazah
Tenggelam

Perbedaan pada Pemeriksaan Dalam Jenazah

Pada pemeriksaan dalam, dapat ditemukan perbedaan yang signifikan pada
korban tenggelam dalam air tawar dan dalam air asin. Dimana pada saat otopsi,
sternum diangkat maka ditemukan gambaran paru yang lebih besar dan
mengembang pada jenazah yang tenggelam di air asin dibandingkan jenazah yang
tenggelam di air tawar. Pada jenazah tenggelam di air asin paru-paru relatif lebih
basah dan tampak lebih biru keunguan dibandingkan jenazah tenggelam di air
tawar. Pada jenazah tenggelam di air tawar paru-paru teraba seperti spons dan
krepitasi positif dan paru-paru tampak merah pucat.11

Mekanisme Kematian Akibat Tenggelam Dalam Air Tawar

Air tawar bersifat hipotonis dibandingkan plasma darah karena konsentrasi
elektrolit dalam air tawar lebih rendah daripada konsentrasi dalam darah. 1 Ketika
air tawar masuk ke dalam paru-paru (alveoli), dengan cepat air tawar berpindah
dari tempat alveoli ke sistem vaskuler melalui membran alveoli karena perbedaan
tekanan osmotik antara air tawar di alveoli paru dan plasma darah. Air tawar
tersebut dengan cepat berpindah meningkatkan volume darah (hipervolemia)
sekitar 50 ml% permenit sehingga akan terjadi hemodilusi darah, air masuk ke

14
dalam aliran darah sekitar alveoli dan mengakibatkan pecahnya sel darah merah
(hemolisis).11 Pada keadaan ini terjadi absorpsi cairan yang masif.
Akibat pengenceran darah yang terjadi, tubuh mencoba mengatasi keadaan
ini dengan melepaskan ion kalium dari serabut otot jantung sehingga kadar ion
kalium dalam plasma meningkat (hiperkalemia), terjadi perubahan keseimbangan
ion kalium dan kalsium dalam serabut otot jantung dapat mendorong terjadinya
fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah, yang kemudian menyebabkan
timbulnya kematian akibat anoksia serebri. Kematian terjadi dalam waktu 5
menit.1, 11

Gambar 5. Mekanisme Kematian Akibat Tenggelam dalam Air Tawar

Mekanisme Kematian Akibat Tenggelam Dalam Air Asin

Air asin bersifat hipertonis, dimana konsentrasi elektrolit cairan air asin
lebih tinggi daripada dalam darah, sehingga air akan ditarik dari sirkulasi
pulmonal ke dalam jaringan interstisial paru yang akan menimbulkan edema
pulmonar, hemokonsentrasi, hipovolemi dan kenaikan kadar magnesium dalam
darah. Hemokonsentrasi akan mengakibatkan sirkulasi menjadi lambat dan
menyebabkan terjadinya payah jantung. Kematian terjadi kira-kira dalam waktu 8-
9 menit setelah tenggelam.1

15
 Gambar 5. Mekanisme Kematian Akibat Tenggelam dalam Air Asin
1.7 Mekanisme Kematian Akibat Tenggelam
Tenggelam dapat menyebabkan kematian melalui berbagai mekanisme,
mekanisme tersebut ialah sebagai berikut:

a. Kematian Akibat Spasme Laring, Gangging, dan Chocking

Hipoksia merupakan masalah utama yang sering diakibatkan oleh trauma
saat tenggelam, tetapi dengan adanya spasme glottis yaitu jika sejumlah kecil
volume air yang memasuki laring atau trakea, ketika itu pula tiba-tiba terjadi
spasme laring akibat pengaruh refleks vagal, hal ini terjadi pada ± 10% kematian
akibat tenggelam. Mukosa yang menjadi kental, berbusa, dan berbuih dapat
dihasilkan, hingga menciptakan suatu ‘perangkap fisik’ yang menyumbat jalan
napas. Spasme laring tidak dapat ditemukan pada saat otopsi karena pada
kematian telah terjadi relaksasi otot-otot laring. Dalam situasi yang lain, terjadi
peningkatan cepat tekanan alveoli - arterial, yang terjadi pada saat air teraspirasi
sehingga menyebabkan hipoksia progresif.12

16
b. Kematian Akibat Refleks Vagal
Mekanisme ini tidak biasa namun mudah dikenali. Kehilangan kesadaran
biasanya cepat dan kematian terjadi segera dalam waktu beberapa menit. Pada
otopsi tidak didapatkan tanda umum pada tenggelam. Mekanisme ini dipercaya
menyebabkan henti jantung yang merupakan akibat dari air dingin pada belakang
faring dan laring. Ada tiga kondisi umum yang menyebabkan kematian ini, yaitu
masuk kedalam air dengan kaki terlebih dahulu, terkejut atau tidak ada persiapan,
keadaan hipersensitif contohnya pada keracunan alkohol. Masuk ke dalam air
dengan kaki dahulu memudahkan air masuk ke hidung.13

c. Kematian Akibat Fibrilasi Ventrikel

Keadaan ini terjadi pada kasus tenggelam di air tawar. Pada keadaan ini
terjadi absorpsi masif cairan. Karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih
rendah daripada dalam darah, maka akan terjadi hemodilusi darah, air akan masuk
ke dalam aliran darah sekitar alveoli dan mengakibatkan pecahnya sel darah
merah. Akibat penggenceran darah yang terjadi, tubuh mencoba mengatasi
keadaan ini dengan melepaskan ion kalium dari serabut otot jantung sehingga
terjadi perubahan keseimbangan kadar ion kalium dan kalsium dalam serabut otot
jantung dapat menyebabkan terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan
darah, kemudian menyebabkan kematian karena anoksia otak. Kematian dapat
terjadi dalam waktu 5 menit.1

d. Kematian Akibat Edema Pulmonal

Terjadi pada kasus tenggelam di air asin dimana konsentrasi elektrolit
cairan air asin lebih tinggi daripada dalam darah, sehingga air akan ditarik dari
sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan interstisial paru dan menimbulkan edema
pulmonal, hemokonsentrasi, hipovolemi, dan kenaikan kadar magnesium dalam
darah. Hemokonsentrasi akan menyebabkan sirkulasi menjadi lambat dan
menyebabkan payah jantung. Kematian terjadi kira-kira dalam waktu 8-9 menit
setelah tenggelam.1

17
 Edema pulmoner akut dapat terjadi jika terdapat peningkatan permeabilitas
kapiler paru (non kardiogenik), atau saat tekanan hidrostatik kapiler paru melebihi
tekanan onkotik plasma (kardiogenik), atau keduanya. Mekanisme pada korban
tenggelam belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga karena peningkatan
tekanan kapiler paru dari sistem saraf simpatis, peningkatan tekanan negatif intra-
torakal, atau respon adrenergik terhadap kondisi di dalam air yang belum dapat
dijelaskan secara biokimia.12

1.8 PEMERIKSAAN LUAR

 Penurunan suhu mayat (algor mortis), berlangsung cepat, rata-rata 5⁰F
(0,55oC)per menit. Suhu tubuh akan sama dengan suhu lingkungan dalam
waktu 5 atau 6 jam waktu ini dapat menjadi lebih lama bila korban
tenggelam di air dingin, karena suhu tubuh juga akan menurun dan akan
memerlukan waktu yang lebih lama untuk kembali ke suhu lingkungan.

 Lebam mayat (livor mortis), akan tampak jelas pada dada bagian depan,
leher, kepala, dan ekstremitas yang merupakan bagian yang tergantung ke
bawah saat bagian badan mayat terapung ke permukaan akibatnya
menyebabkan darah statis pada daerah tersebut. Lebam mayat berwarna
merah terang. Sebagai hasil dari pembekuan OxyHb.

Gambar 6. Posisi Mayat Terapung

 Pembusukan sering tampak dan berlangsung dalam proses yang lebih
cepat pada mayat tenggelam, kulit berwarna kehijauan atau merah gelap.
Pada pembusukan lanjut tampak gelembung-gelembung pembusukan. Hal
ini bukan merupakan tanda yang tidak spesifik sebab dapat juga di
dapatkan pada mayat yang tidak tenggelam.

18
 Cutis Anserina (fenomena goosefles-kulit angsa), hal ini merupakan
spasme otot erektor villi yang disebabkan rigor mortis. Gambaran ini dapat
ditentukan pada mayat yang tidak tenggelam.

 Washerwoman hand appearance, penenggelaman yang lama dapat

menyebabkan pemutihan dan kulit yang keriput pada kulit. Biasanya
ditemukan pada telapak tangan dan kaki (tampak 1 jam setelah terbenam
dalam air hangat). Gambaran ini tidak mengindikasikan bahwa mayat
ditenggelamkan, karena mayat lamapun bila dibuang kedalam air akan
keriput juga.

Gambar 7. A dan B. (gambaran jari tangan ”washerwoman” yang

disebabkan oleh pembenaman yang lama dalam air).

 Schaumfilzfroth, busa tampak pada mulut atau hidung atau keduanya.

Masuknya cairan kedalam saluran pernafasan merangsang terbentuknya
mukus, substansi ini ketika bercampur dengan air dan surfaktan dari paru-

19
 paru dan terkocok oleh karena adanya upaya pernafasan yang hebat. Busa
dapat meluas sampai trakea, bronkus utama dan alveoli. Paru-paru akan
terisi air dan cairan busa akan menetes dari bronkus ketika paru-paru di
tekan dan dari potongan permukaan paru ketika dipotong dengan pisau.
Busa halus putih yang berbentuk jamur (mushroom-like mass) tampak
pada mulut atau hidung atau keduanya, pembusukan akan merusak busa
tersebut dan terbentuknya pseudofoam yang berwarna kemerahan yang
berasal dari darah dan gas pembusukan. Sedangkan pada busa yang
terbentuk akibat keracunan, biasanya busa dihasilkan oleh hipersalivasi
kelenjar yang berbentuk busa yang biasanya sedikit lebih cair dari busa
akibat tenggelam.

 Cadaveric spasme, ini secara relatif lebih sering terjadi dan merupakan
reaksi intravital. Sebagaimana sering terdapat benda-banda, seperti rumput
laut, dahan dan batu yang tergenggam. Ini menunjukkan bahwa waktu
korban mati, berusaha mencari pegangan lalu terjadi kaku mayat.
 Luka-luka pada daerah wajah, tangan dan tungkai bagian depan dapat
terjadi akibat persentuhan korban dengan dasar sungai atau terkena benda-
benda disekitarnya. Luka-luka tersebut seringkali mengeluarkan darah,
sehingga tidak jarang korban dianiaya sebelum ditenggelamkan.4

Pada temperatur rata – rata, hal – hal berikut dapat dipakai untuk menentukan
berapa lama tubuh sudah terendam:

 Jika tidak ada kerutan pada jari, telapak tangan maka baru beberapa
jam.
 Jika tampak pengerutan jari, telapak tangan dan kaki, antara
setengah hari sampai tiga hari.
 Tanda pembusukan awal, sering pada kepala, leher, abdomen dan
kaki 4 – 10 hari.

20
  Pembengkakan wajah dan abdomen, dengan vena yang terlihat
jelas dan terkelupasnya epidermis pada tangan, kaki dan kulit
kepala : 2 – 4 minggu.
 Terkelupasnya kulit secara menyeluruh, otot dengan tulang –
tulang yang terlihat, tampak sebagian telah saponifikasi : 1 – 2
bulan

1.9 PEMERIKSAAN DALAM

 Saluran napas (trakea dan bronkus) ditemukan adanya buih/busa halus dan
benda asing (pasir, tumbuh – tumbuhan air). Buih tersebut berupa
campuran antara eksudat protein dan surfaktan yang bercampur dengan
cairan tempat tenggelam. Biasa berwarna putih, sampai merah muda dan
kemerahankarena bercampur dengan darah.
 Paru-paru tampak membesar, memenuhi seluruh rongga paru-paru
sehingga tampak impresi dari iga-iga pada paru-parunya. Oleh karena
pembesaran paru-paru akibat kemasukan air, maka pada perabaan akan
terasa crepitasi oleh karena air. Edema dan kongesti paru-paru dapat
sangat hebat dimana bila berat paru-paru normal adalah 200-300gr,
sekarang bisa mencapai lebih dari 1 kilogram. Dalam saluran pernafasan
yang besar seperti trakea, bronkus, dan bronkhioli, dapat ditemukan
benda-baenda asing, tampak secara makroskopik misalnya tumbuhan air,
pasir, lumpur, dsb. Tampak secara mikroskopik diantaranyaa telur cacing
dan diatome (ganggang kersik).
 Pleura dapat berwarna kemerahan dan pada daerah subpleural mungkin
terdapat petechie-petechie, tapi dengan adanya air yang masuk maka hal
ini tidak lagi berupa titik-titik (karena terjadi hemolisa) melainkan berupa
bercak-bercak dan bercak-bercak ini disebut bercak-bercak paltauf, yang
berwarna biru kemerahan.4
 Pada pemeriksaan lambung sering ditemukan pasir, hidupan akuatik dan
juga batuan silt akibat daripada air yang tertelan saat terjadi tenggelam.
Ada beberapa ahli patologis berpendapat bahwa air bias masuk secara

21
 pasif ke dalam lambung akibat daripada turbulansi air berbanding air yang
masuk secara aktif ketika terjadi tenggelam. Manakala beberapa ahli
patologis yang lain pula berpendapat bahwa relaksasi sphincter
gastrophageal lambung yang terjadi pada postmorterm menyebabkan air
masuk ke lambung dan mengisi ruangan lambung. Oleh kerana itu, air di
didalam lambung tidak bisa digunakan sebagai satu tanda tenggelam.
 Otak, ginjal, hati dan limpa mengalami pembendungan.
 Bila terjadi hemolisis maka akan terjadi bercak hemolisis pada dinding
aorta.
 Petekie sedikit sekali karena kapiler terjepit di antara septum interalveolar.
Mungkin terdapat bercak – bercak perdarahan yang disebut bercak Paltauf
akibat robeknya penyekat alveoli (Polsin). Petekie subpleural dan bula
emfisema jarang terdapat dan ini bukan merupakan tanda khas tenggelam
tetapi mungkin disebabkan oleh usaha respirasi.

1.10 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan diatome
Umumnya diatome dikenal sebagai ganggang yang hidup di dalam
air. Setiap jenis air memiliki keanekaragaman diatome tersendiri. Diatome
merupakan organisme mikroskopik algae uniseluler yang autotropik di
alam dan memiliki berbagai macam jenis yang dapat ditemukan di air laut
dan air tawar . Diatome ini memiliki tulang silica berbentuk dua valve.
Pada diatome kelas Bacillariophyceae terbagi atas dua bagian
yaitu,central dan Pennales atas dasar kesimetritannya. Ada sekitar 10,000
jenis dan 174 jenis diatom, mempunyai ukuran dan bentuk berbeda
berkisar antara 1 ke 500 µm. Diatoms biasanya ditemukan di dalam air
seperti kolam, danau, sungai, kanal dan lain lain, akan tetapi
konsentrasinya dapat tinggi atau rendah di dalam air tertentu, tergantung
pada musim. Berdasarkan karakteristik lain yaitu kedalaman air tidak
didapatkan bukti adanya pertumbuhan diatom di bawah 100m.11,17

22
 Pada saat tenggelam berlangsung, diatom masuk ke rongga paru-
paru seseorang yang terbuka ketika air terisap, dan air yang masuk
menekan rongga paru-paru dan memecahkan alveoli. Melalui alveoli yang
pecah diatoms dapat masuk ke jantung, hati, ginjal, sumsum tulang dan
otak. Pada diameter dan ketebalan alveoli paru-paru diketahui sangat kecil
akan tetapi tidak mustahil semua diatom-diatom dapat masuk ke dalam
organ dan rongga paru-paru dimana dapat menembus melalui jaringan
kapiler ini disebut “ Drowning Associated Diatoms” (DAD).11,17
Analisa diatom yang berada di paru-paru, hati, limpa, sumsum
tulang dan darah selama bertahun-tahun dilakukan sebagai tes konfirmasi
di dalam kasus tenggelam. Meskipun, tes pada diatom menjadi kontraversi
sejak beberapa kasus menghasilkan negatif yang salah dan positif yang
salah didokumentasikan. Analisa diatom yang saksama merupakan suatu
yang dapat menentukan ya atau tidaknya kematian terjadi akibat
tenggelam. Sebelum hasil diagnosa kematian dengan korban tenggelam
haruslah diketahui morfologi dan morphometric suatu diatom dari korban
tenggelam sebab penetrasi suatu diatom di kapiler paru-paru tergantung
atas kepadatan dan ukuran diatom tersebut.11,17
Pada forensik investigasi, dalam memecahkan kasus tenggelam,
salah satu hal termudah mendeteksi adanya diatom pada viscera tubuh
yang tenggelam, Pada kasus tenggelam ante mortem maka didapatkan
diatom pada putative drowning medium. Untuk mencari diatome, paru-
paru harus didestruksi dahulu dengan asam sulfat dan asam nitrat,
kemudian disentrifuse dan endapannya dilihat dibawah mikroskop. Paru-
paru, hati, ginjal, dan bone marrow telah di analisa dan kesimpulan telah
diambil berdasarkan ditemukannya atau tidak ditemukannnya organisme
ini. Saat ini penggunaan analisa diatome cenderung digunakan pada sistem
yang tertutup seperti sumsum tulang femur atau kapsul ginjal dari tubuh
yang belum membusuk. Diagnosis pada kasus tenggelam dari analisa
diatome harusnya positif tenggelam bila ditemukan diatom minimal diatas
20 diatom / 100 ul lapangan pandang kecil (terdiri atas 10 cm dari sample

23
paru-paru) dan 50 diatom dari beberapa organ, selanjutnya sebaiknya
diatom yang ditemukan harusnya cocok dari sumsum tulang dan tempat
dimana tenggelam, ini merupakan bukti yang kuat yang dapat mendukung
dan dapat menyimpulkan seseorang tenggelam pada saat masih hidup atau
tidak. Pada beberapa literature telah berusaha untuk mengembangkan
beberapa informasi penting tentang tipe diatom yang spesifik, dimana
umumnya masuk pada bermacam organ dalam tubuh seorang yang
tenggelam.11,17
Prinsip umum pemeriksaan diatom14 :

Menurut Simpson, bahwa tes diatom terkadang negatif, bahkan

pada kasus-kasus yang jelas-jelas tenggelam pada air yang banyak diatom
dan telah banyak hasil positif palsu yang dikatakan terjadi karena alasan
tekhnis dari karena itu tes ini jadi sangat tidak realibel sehingga tekhnik ini
seharusnya dilakukan dan hasilnya diinterpretasikan dengan pertimbangan
kedaan lain.15
Sample air dari putative drowning memiliki beberapa ragam
spesies diatom yang berhubungan dengan tubuh korban yang tenggelam.

24
 Tenggelam di air laut ditemukan Fragilaria, Synedra, Coscinodiscus,
Actinoptychus undulates, Thalassiothrix sp., Diploneis splendida,
Navicula dan lainnya pada paru-paru tubuh. Campylodiscus noricus,
C. echenels pada dasar laut, Actinocyclus ehrenbergii and
Achnanthes taeniata pada air laut yang dalam.

Asterionella sp. Cymatopleura sp.

Coscinodiscus sp.

Triceratium sp. Bellerochea sp.

25
 Melosira sp. (Auxospores) Amphiprova sp

 Tenggelam pada air tawar seperti kolam, danau, sungai dan kanal
ditemukan Navicula pupula, N. cryptocephara, N. graciloides, N.
meniscus, N. bacillum, N. radiosa, N. simplex, N. pusilla, Pinnularia
mesolepta, P. gibba, P. braunii, Nitzscia mesplepta, Mastoglia
smithioi, Cymbella cistula, Camera lucida, Cymbella cymbiformis
Cocconeis diminuta dan banyak spesies diatome lainya ditemukan
pada air tawar. Pinnularia borealis ditemukan pada air tawar yang
dingin, Pinnularia capsoleta ditemukan pada air tawar yang dangkal.
Selama proses monitor air sungai yang berterusan didapatkan adanya
diatom pada air dan tisu sel yang mana diatom yang paling sering
ditemukan adalah Navicula, Diatoma, Nitzschia, Stephanodicus,
Fragilaria, Gomphonema, Gyrosigma, Melosira, Achnanthes,
Amphora, Cocconeis, Cyclotella, dan Cymbella.

Achnanthes sp. Amphipleura sp.

26
 Anomoeneis sp.

Biddulphia sp. Cyclotella sp.

Surirella sp.

 Eunotia ditemukan di daerah yang pH air 7-8 .

 E. lunaris ditemukan di daerah yang pH air 5-6.

Penetrasi diatom pada kapiler alveoli menggunakan Transmission

Elektron Mikroskop (TEM) dan SEM (Lunette,1998). Sepanjang
penemuan mereka, mereka menemukan Diatoma Maniliformis (yang
dipenetrasi di distal dinding jalan napas), Navicula Specula (yang
dipenetrasi pada khon’s pore), Tabularia fasciculat (yang dipenetrasi dari
sebagian laserasi epitel dan endotel yang sejajar dari septum alveolar yang
menegang), Nitzschia paleacea (yang dipenetrasi dari sebagian dinding
alveolar), Mastogloia smithii (yang dipenetrasi dari dinding alveolar
dengan laserasi yang terlihat bersih) dan Amphora delicatissima,dll.11,19
Pengetahuan tentang diatom berhubungan dengan tenggelam selalu
berhubungan dengan forensic dalam mengdiagnosis pada kasus tenggelam.

27
 Pada penelitian yang lebih lanjut tentang morfologi dan kehidupan diatom
yang berbeda pada beberapa macam air di daerah yang spesifik dapat juga
membantu lebih baik memecahkan kasus tenggelam.. adanya diatome
pada kasus tenggelam ante-mortem tergantung pada tipe, ukuran dan
densitas diatom yang dilihat pada medium putative tenggelam. Tidak dapat
disangkal bahwa diatom-diatom kecil seperti (Diatoma, Cyclotella,
Epithemia dll.) mempunyai peluang yang lebih tinggi untuk memasuki
organ tubuh berbanding diatom dengan ukuran yang lebih besar (Synedra)
yang mana bisa juga ditemukan di dalam organ tubuh jika mereka
mempunyai kemampuan untuk berfragmentasi yang cukup. Diatom yang
sering dijumpai pada organ tubuh pada kasus tenggelam adalah Navicula,
Nitzschia, Synedra ulna, Achnanthidium dan Cyclotella karena banyak
terdapat di air dan ukurannya yang optimum.11,19

Organ tubuh Spesies yang sering ditemukan

Paru-paru Achnanthes minutissima, Cyclotella cyclopuncta,
Fragilaria brevistriata, Navicula dll

Sumsum tulang Stephanodicus parvus, Navicula, Diatoma and

fragments of Synedra ulna
Hati Achnanthes minutissima, Cocconeis placentula,
Fragilaria ulna var. acus, Navicula lanceolata dll

Ginjal Achnanthes biasolettiana, N. seminulum dll

Lambung Achnanthes minutissima, Cyclotella cyclopuncta,
Gomphonema minutum dll

Usus Asterionella Formosa, Cyclotella comensis,

Gomphonema pumilum and Nitzscia pura dll

 Gettler Chloride
Sejumlah tes telah dikembangkan dalam beberapa tahun untuk
menentukan korban tenggelam. Yang paling terkenal ialah tes Gettler

28
 chloride, dimana darah dianalisa dari sisi kanan dan kiri jantung dengan
kiraan perbedaan 25mg/100ml antara jantung kiri dan kanan dikira
signifikan. Jika level chloride kurang pada sisi kanan daripada sisi kiri,
korban disangka telah tenggelam dalam air garam. Jika lebih tinggi pada
sisi kanan jantung daripada sisi kiri, maka diperkirakan korban tenggelam
dalam air tawar. Perbedaan kadar elktrolit lebih dari 10% dapat
menyokong diagnosis, walaupun secara tersendiri kurang bermakna. Tes
ini baru dianggap reliabel jika dilakukan dalam 24 jam setelah kematian.
Berat jenis :
a. Dengan CuSO4 = normalnya 1,059 (1,059-1,060)
b. Air tawar = 1,055
c. Air laut = 1,065
Tes juga dilakukan untuk elemen lain pada darah, seperti membandingkan
grafitasi spesifik darah pada kanan dan kiri atrium. Semua tes yang telah
disebut di atas tidak pasti dan tidak mendukung dalam menyimpulkan
tenggelam.7
 Tes Durlacher digunakan untuk menentukan perbedaan dari berat jenis
jantung kiri lebih tinggi dibandingkan dengan jantung kanan, maka dapat
diasumsikan bahwa korban meninggal akibat tenggelam.16

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Szpilman D, Bierens J.J.M, Handley A.J, Orlowski J.P. Current Concepts

Drowning. N Engl J Med 2012;366:2102-10.
2. Global Report on Drowning : Preventing A Leading Killer. World Health
Organization 2014.
3. World Health Organization. Chapter 2 : Drowning and Injury Prevention.
Guidelines for Safe Recreational Water Enviroments. 2014.
4. Di Maio D, Di Maio V. Section 15 : Death by Drowning In: Forensic
Pathology. New York: CRC Press; 2001. Page 395-403
5. Prawedana H.K, Suarjaya P.P. bantuan hidup dasar dewasa pada near
drowning di tempat kejadian. Bagian/SMF Ilmu Anesthesiologi dan Terapi
Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah, Denpasar.
6. Shattock M.J, Tipton M.J. ‘Autonomic Conflict’ : a different way to die
during cold water immersion ?. J Physiol 590.14 (2012) pp 3219–3230.
7. Dolinak D, Matshes E.W, Lew E.O. Section 9 : Drowning. Forensic
Pathology Principles and Practice. California : ELSEVIER. 2005. Page
227-37.
8. James J.P, Jones R, Karch S.B, Manlove J. Section 16 : Immersion and
drowning in Simpson’s Forensic Medicine 13th ed. London : Hodder &
Stoughton Ltd. 2013. Page 163 - 68
9. Adelman H.C, Kobilinsky L. Section 7 : Asphyxia/Anoxic Deaths in
Forensic Medicine : Inside Forensic Science. New York : Infobase
Publishing. 2007. Page 50 – 59.
10. Bardale R. Section 15 : Violent Asphyxia Drowning in Principle of
Forensic Medicine & Toxicology. New Delhi : Jaypee Brothers Medical
Publishers Ltd. 2011. Page 304 – 313.
11. Dr. Mukesh Kumar Thakar, Deepali Luthra,Rajvinder Singh. A Fluorocent
Survey of Diatome Distribution Patterns In Some Small Water Bodies
(Lakes And Saravars), J Punjab Acad Forensic Med Toxicol 2011;11(2):
81-86

30
12. Idries, Abdul Mun’im. 1997. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik Edisi:
Tenggelam, Binarupa Aksara. Hal. 177-190.
13. Ilmu Kedokteran Forensik, Bagian Kedokteran Forensik Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 1997.
14. Sauko P, Bernard K. 2004. Knight’s Forensic Pathology, 3nd Ed. London:
Oxford University Press, 393-398.
15. Shepherd R. 2003. Simpson’s Forensik Medicine, 12nd Ed. Oxford
University Press, 104-106.
16. Abraham S, Arif Rahman S, Bambang PN, Gatot S, Intarniati, Pranarka, et
al. 2009. Tanya Jawab Ilmu Kedokteran Forensik. Semarang: Badan
Penerbit Universitas Diponegoro, 16-24.
17. Wilianto W. Pemeriksaan Diatom pada Korban Diduga Tenggelam
(Review). Jurnal Kedokteran Forensik Indonesia 2012; 14(3): 39-46
18. Erica J. Armstrong, Kevin L. Erskine. 2018. Investigation of Drowning
Death: A Practical Review, Academic Forensic Pathology, 1925-3621.
19. Singh R, Kumar M, ell. 2015. “Drowning Associated Diatoms”.
Departement of Forensic Science Punjabi University.
20. Onyekwelu E. Drowning and Near Drowning. Internet Journal of Health.
2008; 8(2).

31