LEMBARAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

GANGUAN RASA NYAMAN NYERI DENGAN TUMOR MAMMAE

DI ZAAL BEDAH RSUD SUMBAWA

Telah disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing institusi Koordinator praktek

(Ns. Alfian, S.kep.,M.kep (Ns. Yesinta A.Daro, S.kep,. M.kep)

KMB 1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
kurnia-NYA kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan tugas askep ini yang
alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “TUMOR MAMAE”

Diharapkan askep ini dapat memberikan informasi kepada kita semua kami menyadari
bahwa askep ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak
yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan askep ini

Akhir kata kami sampaikan terimakasih kepada semua pihak yang telah berperan serta
dalam menyusun askep ini dari awal sampai akhir semoga Allah SWT senantiasan meridai segala
rusan kita. Amiiiiinnnnn

KMB 2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN …………………………………………………… I

KATA PENGANTAR ………………………………………………………… II

DAFTAR ISI …………………………………………………………………… III

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………... 1

a) Tujuan umum …………………………………………………………... 1

b) Tujuan Khusus …………………………………………………………. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………….. 2
A. KONSEP TEORI TUMOR MAMAE …………………………………. 2
a) Definisi ………………………………………………………………… 2
b) Etiologi ………………………………………………………………… 3
c) Tanda dan Gejala………………………………………………………. 5
d) Patofisiologi …………………………………………………………… 5
e) Pemeriksaan diagnostik ……………………………………………….. 6
f) Penatalaksanaan medik dan implikasi keperawatan ………………….. 6
g) Penatalaksanaan non bedah……………………………………………. 7
h) Implikasi keperawatan …………………………………………………. 7
i) Komplikasi …………………………………………………………….. 8
j) Pathway ………………………………………………………………... 9

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ……………………………… 10

a) Pengkajian keperawatan ……………………………………………….. 10
b) Diagnose keperawatan …………………………………………………. 11
c) Intervensi keperawatan ………………………………………………… 14

KMB 3
BAB III TINJAUAN KASUS ………………………………………………. 18
a) Pengkajian ………………………………………………………… 19
b) Diagnose keperawatan ……………………………………………. 20
c) Intervensi keperawatan …………………………………………… 22
d) Implementasi keperawatan ……………………………................ 38
e) Evaluasi keperawatan …………………………………………….. 43

BAB IV PEMBAHASAN …………………………………………………... 46

BAB V PENUTUP ………………………………………………………….. 52
a) Kesimpulan ………………………………………………………. 52
b) Saran ……………………………………………………………... 52
c) Daftar pustaka……………………………………………………. 53

KMB 4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tumor merupakan suatu kelainan yang paling penting diantara semua kelainan
yang terdapat pada payudara, sejumlah 25% dari wanita yang memeriksa diri kedokter atau
kerumah sakit disebabkan karena mereka khawatir mengenai benjolan atau kelainan yang
terdapat pada payudaranya. Jaringan payudara peka terhadap siklus hormone yang
berhubungan dengan periode menstruasi, kehamilan, laktasi atau penggunaan kontrasepsi
oral. patologis tumor payudara dibagi menjadi 2 yaitu tumor jinak dan tumor ganas.
Fibroadenom merupakan tumor jinak yang sering ditemukan, pada kelainan ini terjadi
pertumbuhan jaringan ikat maupun kelenjar, yang banyak ditemukan pada wanita muda
usia 10 – 30 tahun, tersering usia 20-an. (Alhadrami,2010). Bulan juli tahun 1989-2000
pekerja textil Wanita diShanghai , cina, berjumlah 265.402 orang dan yang terkena
fibroadenoma adalah 1507 orang dan yang paling banyak pada wanita usia 35 tahun sebesar
42,20%. (Nelson 2004). Sebenarnya suatu hal yang patut disayangkan, karena leswi atau
benjolan tersebut terdapat pada suatu alat tubuh yang terletak pada permukaan permukaan
tubuh , sehingga seharusnya mudah diketahui oleh si penderita sendiri atau dokter. Semua
unsur payudara dapat berubah menjadi tumor, oleh karena itu sebaiknya mulailah untuk
periksa payudara sendiri sehingga dapat diketahui lebih dini benjolan pada payudara.
Adanya kekhawatiran benjolan pada payudara biasanya sering disalah artikan sebagai
kanker. Sebaiknya diketahui bahwa tidak semua benjolan harus mendapatkan tindakan
bedah. Fibroadenoma hampir tidak semua menjadi ganas. Oleh karena itu perlu adanya
pembahasan tentang fibroadenoma . (Alhadrami, 2010).

KMB 5
 B. Tujuan
a. Tujuan umum
Untuk mengetahui Asuhan keperawatan secara intensif dan holistik pada pasien tumor
mammae
b. Tujuan khusus
1. Dapat mengetahui pengkajian asuhan keperawatan secara holistik pada tumor
mammae.
2. Dapat mengetahui masalah asuhan keperawatan secara holistik pada tumor
mammae.
3. Dapat menyusun rencana asuhan keperawatan secara holistik pada tumor
mammae.
4. Dapat mengimplementasikan asuhan keperawatan secara holistik pada tumor
mammae.
5. Dapat melakukan evaluasi keperawatan secara intensif dan holistik pada tumor
mammae
C. Manfaat
1. Mahasiswa:
Untuk menambah wawasan mahasiswa Fakultas Kesehatan (Program study DIII
keperawatan ) Universitas Samawa (UNSA) sebagai acuan bahan praktek selanjutnya.
2. Lahan praktek:
Sebagai bahan masukan dan pertimbangan dalam menyikapi masalah kelengkapan
anamnesis pada kasus tumor mammae
3. Pasien dan keluarga:
Untuk menambah ilmu pengetahuan / informasi tentang kualitas hidup pasien penderita
Tumor mammae.
4. Institusi pendidikan :\
Semoga hasil praktek kami dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan dijadikan
bahan referensi bagi institusi pendidikan dalam meningkatkan kualitas pendidikan di
Fakultas kesehatan program study DIII keperawatan.

KMB 6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi Tumor Mammae
Tumor mamae adalah adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola
dan papilla mamma.(Lab. UPF Bedah RSDS, 2010).
Tumor mammae adalah pertumbuhan sel – sel yang abnormal yang menggangu
pertumbuhan jaringan tubuh terutama pada sel epitel di mammae (Sylvia,1995 )
Tumor mammae adalah adanya ketidak seimbangan yang dapat terjadi pada suatu
sel / jaringan di dalam mammae dimana ia tumbuh secara liar dan tidak bisa dikontrol (
Iskandar,2007 )
Tumor mammae adalah suatu penyakit yang dimana terjadi pertumbuhan
berlebihan aau perkembangan tidak terkontrol dari sel- sel jaringan payudara.(Fanani,
2009)
Jadi dapat disimpulkan suatu penyakit akibat ketidak seimbangan sel/jaringan
abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya terutama pada jaringan epitel di
mammae.

2. Etiologi dan Faktor Predisposisi

Menurut Iskandar (2007) Sampai saat ini, penyebab pasti tumor payudara belum
diketahui. Namun, ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi, yaitu :
a. Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan
pria.Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh tumor payudara.
b. Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor payudara beresiko
tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.
c. Faktor usia
Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia
d. Riwayat Reproduksi

KMB 7
 - melahirkan anak pertama diatas 35 tahun
- Menikah tapi tidak melahirkan anak
- Tidak menyusui
e. Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko
tumor payudara. Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko lebih tinggi
dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.
f. Riwayat Meastrual
- Early menarche (sebelum 12 thun)
- Late menopouse (setelah 50 th)

3. Tanda dan gejala

Pada masa-masa awal pertumbuhan tumor, gejala sulit dideteksi, sehingga kasus ini
biasanya baru diketahui setelah muncul benjolan yang sudah menjolok dan bisa diraba.
Tanda-tanda fisik yang biasa ditemui adalah:
- Terbentuknya massa utuh atau jaringan yang tidak biasa, sifatnya kenyal, muncul di
payudara atau sekitarnya (misalnya, di bawah lengan)
- Penderita merasakan nyeri di tempat massa tersebut
- Lekukan pada permukaan payudara dan kulit yang berada di atas tumor menjadi seperti
kulit jeruk
- lepasnya papilla mammae
- puting susu mengeluarkan cairan yang tidak normal, bahkan bisa mengeluarkan darah

4. Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
a. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing
sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen
yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau
sinar matahari.tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu
karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor,

KMB 8
 menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik
menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
b. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi
ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.
karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel
yang peka dan suatu karsinogen).

5. Pemeriksaan diagnostik
a. Ultrasonografi
Dapat membedakan antara masa padat dan kista pada jaringan payudara keras
b. Mammografi
Memperlihatkan struktur internal payudara,dapat mendeteksi tumor yang terjadi pada
tahap awal
c. Scan CT dan MRI
Teknik scan yang dapat mendeteksi penyakit payudara ( Doenges, 2000)
d. Pemeriksaan Biopsi
Pemeriksaan Biopsi juga dapat dipakai untuk diagnosis Tumor dan Ca Mammae.
Pemeriksaan histologi ini dilakukan dengan mengangkat jaringan dari massa payudara
yang terjangkit tumor untuk ditentukan tingkat keganasannya.

6. Penatalaksanaan Medik dan Implikasi Keperawatan

a. Penatalaksanaan Bedah:
Mastektomi Parsial (mengeksisi tumor lokal). Diawali dengan lumpektomi untuk
mengangkat jaringan yang terjangkit tumor atau kankerm kemudian dilanjutkan
dengan kuadranektomi yaitu pengangkatan seperempat payudara.
Mastektomi Total: mengangkat seluruh payudara beserta kelenjar limfe di lateral otot
pektoralis minor.
Mastektomi Radikal: mengangkat payudara, otot pektoralis mayor dan minor, dan
seluruh isi aksilanya.
b. Penatalaksanaan Non-bedah

KMB 9
 Penyinaran pada payudara dan kelenjar linfe regional atau pada jaringan lain yang
sudah terserang kanker.
Kemoterapi: merupakan terapi adjuvan sistemik khususnya setelah dilakukan
pembedahan. Contoh: kombinasi penggunaan cyclophospamide, methotrexate,
flouracil, dan adriamycin.
Terapi Hormon: antiestrogen, androgen, prostaglandin, tamoksifen, dsb.
c. Implikasi Keperawatan
Dalam proses keperawatan, kemungkinan akan ada masalah yang terjadi, seperti
berikut ini:
- Nutrisi Kurang: biasanya setelah dilakukan bedah, pasien mengalami anoreksia,
mual, dsb. Hal ini dapat dilakukan intervensi:
a) deteksi alergi makanan pada pasien
b) kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan pola makan, jumlah kalori, dan
nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien
c) menyarankan untuk konsumsi zat besi, protein, dan vitamin C
d) kontrol berat badan pasien secara berkala

- Kecemasan Berlebih: rasa cemas dan gangguan psikis lainnya dapat muncul saat
diagnosis, sebelum, selama, dan sesudah pengobatan. Intervensi yang dapat
dilakukan:
a) mendukung psikologis pasien dengan memberi harapan kesembuhan
b) memberi informasi yang sesuai dan seimbang tentang penyakit yang sedang
pasien alami
c) melatih pasien untuk melakukan relaksasi diri
d) bekerjasama dengan keluarga pasien untuk memberi dukungan moril dan
pendampingan setiap saat
e) mendengarkan keluh kesah pasien dengan sabar

- Nyeri: bisa nyeri karena aktivitas kanker itu sendiri, atau nyeri selama dan setelah
pengobatan dan pembedahan. Lakukan intervensi berikut
a) mengkaji nyeri: karakteristik, lokasi, durasi, frekuensi, dan intensitas nyeri

KMB 10
 b) menangani nyerinya dengan farmakologi, non-farmakologi, dan psikologis
c) melatih relaksasi dan memberi distraksi untuk mengurangi sensasi nyeri

- Pendarahan Berlebih dan Hilang Cairan: umumnya terjadi karena operasi.

Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah dengan:
a) memonitor status hidrasi pasien
b) menjaga tingkat hemodinamiknya agar tetap normal
c) memberikan cairan pengganti melalui intravena
d) menangani pendarahan selama operasi
7. komplikasi
komplikasi yang mungkin terjadi adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga
melalui saluran limfe dan pembulu darah ke organ –organ lain. Tempat yang sering untuk
metastase jauh adalah paru - paru, lpeura, tulang dan hati. Matstase ke tulanng
kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nnyeri kronik dan hiprepalsemia.
Metastase ke paru- paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase
ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.

8. Pathway

KMB 11
 9. Faktor predisposisi dan resiko tinggi
10. Hiperplasia pada sel mamae

Mendesak pembuluh darah mendesak sel nyeri mengalir pada lengan

kiri

Aliran darah terhambat interupsi sel saraf ketidak mampuan mobilisasi

hipoxia terdapat luka insisi lengan kiri dari tubuh

necrose jaringan
Nyeri Gangguan mobilitas
bakteri patogen akut fisik

Resiko infeksi
peningkatan konsisitensi mamae

mamae membengkak

masa tumor mendesak ke jaringan luar

perfusi jaringan terganggu

kerusakan integritas jaringan

KMB 12
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan

Pengkajian merupakan tahap pengumpulan data yang berhubungan dengan

pasien secra sistematis. Menurut Wijaya dan Putri (2013), data yang dikaji pada pengkajian
mencakup data yang dikumpulkan melalaui riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan
laboratorium dan diagnostic, serta reviuw catatan sebelumnya. Langkah- langkah pengkajian yang
sistematik adalah pengumpulan data, sumber data, klasifikasi data, analisa data dan diagnose
keperawatan.

1. Pengkajian
a. Identitas diri
Nama, TTL, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status pernikahan,
suku/bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, tanggal/rencana operasi,
no.medrec, diagnose medis, alamat.
b. Keluhan Utama

KMB 13
 Menguraikan keluhan saat pertama kali dirasakan, biasanya benjolan yang menekan
payudara, terasa nyeri, kulit di sekitarnya merah dan keras, disertai bengkak.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat dikaji, diuraikan dalam konsep PQRST
dalam bentuk narasi
d. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah ada riwayat tumor mammae sebelumnya, pernahkah sakit dada hingga
dilakukan penyinaran pada bagian dada, riwayat kanker atau tumor lain yang pernah
atau sedang dialami yang bisa menjadi faktor pendukung terjadinya tumor dan ca
mammae seperti kanker serviks, lalu identifikasi juga riwayat kesehatan keluarga.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada keluarga yang memiliki riwayat tumor atau ca mammae, riwayat kanker
atau tumor lain yang pernah atau sedang dialami oleh keluarga yang lain, ataupun
orang tua klien yang memiliki penyakit yang sama.

f. Aktivitas sehari-hari
kondisi fisik melemah, gangguan pada pola tidur dan sulit beristirahat.
g. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala : Normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
2) Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu bermin
3) Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis,
tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
4) Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda
infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran
5) Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
6) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
7) Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
8) Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi
atau tanda-tanda radang.
9) Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.

KMB 14
 10) Ekstremitas : biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan keberadaan istirahad massa tumor
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan mastektomi.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
d. Gangguan mobilitas fisik berhuungan kelemahan fisik

3. Intervensi keperawatan

KMB 15
 No. Tujuan dan Kriteria Intervensi ( nic ) Rasional
dx hasil ( noc )
1 Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik 1. Untuk mengetahui
tindakan nyeri, skala sejauhmana perkembangan
keperawatan Selama nyeri, sifat nyeri, rasa nyeri yang dirasakan
3x8 jam diharapkan lokasi dan oleh klien sehingga dapat
nyeri berkurang penyebaran. dijadikan sebagai acuan
dengan criteria hasil: 2. Beri posisi yang untuk intervensi selanjutnya
-klien mampu menyenangkan 2. Dapat mempengaruhi
mengontrol nyeri 3. Anjurkan teknik kemampuan klien untuk
-melaporkan nyeri relaksasi napas rileks/istirahat secara
berkurang dengan dalam. efektif dan dapat
menggunakan 4. Ukur tanda-tanda mengurangi nyeri.
manajemen nyeri vital 3. Relaksasi napas dalam
5. Kolaborasi dapat mengurangi rasa nyeri
dalam pemberian dan memperlancar sirkulasi
analgetik O2 ke seluruh jaringan.
4. Peningkatan tanda-tanda
vital dapat menjadi acuan
adanya peningkatan nyeri.
5. Analgetik dapat memblok
rangsangan nyeri sehingga
dapat nyeri tidak
dipersepsikan

2 Setelah dilakukan Mandiri : 1. Untuk menjaga sirkulasi

tindakan 2. Menghindari infeksi
1. Anjurkan pasien
keperawatan selama 3. Memantau fase penyembuhan
untuk menggunakan
3x8 jam integritas luka

KMB 16
 jaringan utuh dengan pakaian yang 4. Membantu identifikasi
criteria hasil : longgar keefektifan terapi
2. Jaga kebersihan kulit 5. Mencegah infeksi
- Integritas kulit
agar tetap bersih dan 6. Menambah informasi pada
bisa
kering keluarg
dipertahankan
3. Monitor kulit akan 7. TKTP merupakan nutrisi untuk
(sensasi,
adanya kemerahan mempercepat penyembuhan
elastisitas
luka
temperature,
4. Observasi luka:
hidrasi,
lokasi, dimensi,
pigmentasi)
kedalaman luka,
Menunjuk
warna cairan, tanda-
tanda infeksi
5. Lakukan perawatan
luka dengan tehnik
steril

Edukasi :

6. Ajarkan pada
keluarga tentang
perawatan luka

Kolaborasi :

7. Kolaborasi dengan
ahli gizi pemberian
diet TKTP

3 Setelah dilakukan Mandiri : 1. Untuk mengetahui secara

tindakan dini adanya tanda – tanda
keperawatan selama infeksi sehingga dapat

KMB 17
 3x8 jam diharafkan 1. Kaji tanda-tanda segera diberikan tindakan
resiko infeksi pada infeksi (suhu tubuh, yang tepat.
pasien diharapkan nyeri, perdarahan, 2. Menghindari resiko
tidak ada tanda-tanda dan pemeriksaan penyebaran kuman
infeksi pada luka laboratorium) penyebab infeksi.
post operasi pasien 2. Monitor tanda-tanda 3. Untuk menghindari
dengan criteria hasil : infeksi sistemik dan kontaminasi dengan kuman
- Tidak ada tanda- local penyebab infeksi.
tanda infeksi 3. Lakukan perawatan 4. Menghambat
(kemerahan, luka bersih perkembangan kuman
bengkak, rasa 4. Anjurkan pasien sehingga tidak terjadi
panas, cairan untuk tidak kontak proses infeksi.
atau nanah,) langsung dengan
- Luka mengering luka
- TTV dalam
Kolaborasi :
rentang normal
(Td : 120/80 5. Kolaborasi dengan
mmhg, N : 80- dokter dalam
100 x/mnt, RR : pemberian antobiotik
16-24 x/mnt, S :
36,5-37,5 ºC
Lekosit : 4,0-11,3
10³/uL

4 Setelah dilakukan Mandiri : 1) 1. Menentukan batas gerakan

tindakan yang akan dilakukan
1) Kaji keterbatasan
keperawatan selama 2) Motivasi yang tinggi dari pasien
gerak sendi
3x16 jam diharapkan dapat melancarkan latihan
2) Kaji motivasi klien
pasien tidak 3) Agar dapat memberikan
untuk
mengalami nyeri intervensi secara tepat
mempertahankan
dengan criteria hasil :
pergerakan sendi

KMB 18
 Kebutuhan ADL 3) Monitor lokasi 4) Cedera yang timbul dapat
makan, toilet, ketidaknyamanan memperburuk kondisi klien
kebersihan,dan atau nyeri selama 5) Memaksimalkan latihan
pakaian dapat aktivitas 6) Rom dapat mempertahankan
dipenuhi secara 4) Lindungi pasien dari pergerakan sendi
mandiri. cedera selama 7) Agar pasien beserta keluarga
latihan dapat memahami dan
5) Bantu klien ke posisi mengetahui alasan pemberian
yang optimal untuk latihan
latihan rentang gerak
6) Anjurkan klien untuk
melakukan latihan
rangeof motion
secara aktif jika
memungkinkan

Edukasi :

7) Jelasakan alasan
pemberian latihan
kepada pasien dan
keluarga.

BAB III
TINJAUAN KASUS

KMB 19
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI DENGAN TUMOR MAMMAE DI
RUANG ZAL BEDAH DI RSUD SUMBAWA

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. S
2. Umur : 47 tahun
3. Alamat : Kebayan
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 19-11-2019
6. Nomor Rekam Medis : 13-22-41
7. Bangsal : Ruangan bedah

DATA PENANGGUNG JAWAB:

1. Nama : Tn. R
2. Umur :50 tahun
3. Alamat : Kebayan
4. Agama : islam
5. Hubungan dengan pasien : sebagai suami

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
- Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kiri karena ada benjolan
- P : Pasien merasa nyeri karena adanya luka insisi akibat operasi tumor mamae
- Q : Kualitas nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R : Dirasakan pada payudara bagian kiri atas
- S : Skala nyeri 6 dari 0-10 skala nyeri
- T : Nyeri hilang timbul biasanya dirasakan kurang lebih 7 menit
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:

KMB 20
 Pasien mengatakan bahwa pasien sudah sakit selama lebih kurang 8 bulan, dan pasien
tidak pernah mengontrol kesehatan baik ke puskesmas maupun ke dokter praktek. Tepat
pada tanggal 19 November 2019 jam 10: 00 wita pasien datang ke IGD RSUD
SUMBAWA karena pasien merasa khawatir terhadap benjolan yang ada di payudara
sebelah kiri yang semakin lama semakin membesar. Setelah dilakukan observasi selama
2 jam di IGD pasien mendapat terapi obat omeprazole 1 x 40 mg, ceftriaxone 1 gr dan
infuse RL 20 tpm, di lakukan pemeriksaan rontgen dengan hasil tumor mamae (T) 1
pre operasi, TTV td : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20 x/ menit, S: 36°c di IGD
pasien kemudian di pindahkan ke Zaal Bedah tepat pada jam 12.00 wita. Setelah sampai
di Zaal Bedah pasien dilakukan serangkaian pemeriksaan maka pasien dianjurkan oleh
Dokter untuk di lakukan operasi pada hari rabu.
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,5 °c
- Respirasi : 21x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami penyakit hipertensi, DM,
jantung, malaria, hanya batuk pilek biasa saja
c. Riwayat pengobatan
Keterangan Dosis Namaobat/jamu
Tdak ada Tdak ada Tdak ada
Tdak ada Tdak ada Tdak ada
Tdak ada Tdak ada Tdak ada

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : pasien mengatakan bahwa pada saat pasien sakit biasanya
membeli obat di warung atau dengan obat bebas, dan apabila kondisinya telah parah maka
pasien langsung berobat ke puskesmas atau rumah sakit.

KMB 21
 e. Faktor social ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Biaya pengoobatan pasien sepenuhnya ditanggung oleh BPJS
f. Pengobatansekarang:
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1 Ceftriakson 1 gram iv Antibiotic Mengatasi
berbagai infeksi
bakteri
2 Omeprazole 40 gram peroral Proton pumps Meringankan
inhibitor gejala sakit maag
(PPIs) yang di sebakan
oleh penyakit
asam lambung
atau tukak
lambung
3 Paracetamol 1 gram (100 ml) Analgesic
infuse
4 Kalneks 5 ml iv Anti- Dapat di gunakan
fibrinolitik untuk
menghentikan
pendarahan
misalnya pada
mimisan, cedera,
pendarahan
menstruasi, dan
pendarahan pasca
operasi

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 60 kg dan BB sekarang: 60 kg
2) Lingkar perut :63 cm

KMB 22
 3) Lingkar kepala :58,5 cm
4) Lingkar dada :59, cm
5) Lingkar lengan atas : 24 cm
60 𝑘𝑔
6) IMT : 1652 𝑐𝑚 = 22,0 𝑘𝑔

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Tidak terdapat hasil laboratorium abnormal
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, konjungtiva
anemis/tidak:
Rambut berwarna hitam , turgor kulit baik , mukos bibir pucat, konjungtiva ananemis.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit 3x sehari makan dengan porsi banyak , nafsu makan
baik, tidak ada mual atau muntah. Sedangkan setelah sakit pasien masih makan 3x sehari
namun dengan porsi sedikit , nafsu makan berkurang, tidak ada mual atau muntah.
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Pasien mengatakan bahwa ia bisa berjalan dan berdiri sendiri , toileting tanpa bantuan
orang lain
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien tidak mengalami kesulitan menelan atau mengunyah.
g. Penilaian Status Gizi
Status gizi pasien baik dibuktikan dengan hasil IMT normal yaitu 22,0 kg
h. Pola asupan cairan
Pasien terpasang infuse RL 20 tpm 500 ml/6 jam , pasien dalam sehari hanya
menghabiskan air putih 8 gelas / hari atau lebih kurang 1 botol besar 1200 ml/ hari

i. Cairan masuk
Infus RL 500 ml
Air putih 8 gelas / hari/ 1200 ml air besar
j. Cairankeluar
Cairan keluar kurang lebih 500 cc/ 6 jam
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

KMB 23
 Intake – output = 1700- 500 = 1200 cc/6 jam
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terdapat luka bekas operasi, tidak ada
kebiruan di bagian abdomen
Auskultasi :bising usus 12x/menit
Palpasi :tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi :suara perut timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidak nyamanan)
Pasien terpasang kateter urine nomor 16, urine berwarna kuning jumlah 500 cc/6
jam
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami gangguan kandung
kemih.
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Dalam 6 jam jumlah urine 500 cc warna urine kuning dan berbau amoniak.
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih dan jumlah urine banyak / tidak
mengalami retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Pasien mengatakan bahwa pasien biasanya buang air besar (BAB) 1x sehari

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Pasien mengatakan tidak mengalami kususahan dalam buang air besar (BAB).
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Integritas kulit baik, warna kulit sao matang , suhu 36,5 oc

KMB 24
 4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : sebelum sakit pasien mengatakan bahwa tidur 7 jam/ hari dan setelah
sakit pasien tidur 7 jam/ hari
2) Insomnia : tidak
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2) Kebiasaan olah raga : pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak pernah
berolahraga
3) ADL
a) Makan :
 Pasien makan dirumah sakit dibantu oleh keluarga dan anaknya
b) Toileting :
 Pasien toileting di bantu oleh keluarga dan anaknya
c) Kebersihan :
 Pasien mandi dirunah sakit dibantu oleh keluarga dan anaknya
d) Berpakaian :
 Pasien mandi dirumah sakit dibantu oleh keluarga dan anaknya
4) Bantuan ADL : pasien mengatakan kesulitan dalam beraktivitas karena
adanya luka bekas operasi yang menyebabkan nyeri sehingga kebutuhan ADL
pasien tergantung dengan keluarga dan anaknya
5) Kekuatan otot :
5 5
5 5

 Ekstremitas atas dan bawah kiri dan kanan 5 pasien mampu menahan grafitasi
6) ROM : pasien tidak dapat melakukan rom pasif
7) Resiko untuk cidera :tidak ada
c. Cardio respons

KMB 25
 1) Penyakit jantung : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
jantung.
2) Edema esktremitas : tidak terdapat piting edema baik ekstremitas atas atau
bawah
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 120/90 mmhg , Nadi : 90x / menit
b) Duduk : 120/90 mmhg , Nadi : 90x / menit
4) Tekanan vena jugularis: tidak terdapat peningkatan vena jugularis
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk pada jantung
b) Palpasi : Tidak ada pembesaran pada jantung, ictus cordis terabah
pada ic 5 midclavicula sinistra
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal (lup dan dup)
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : pasien mengatakan tidak mengalami penyakit sistem nafas
seperti asma
2) Penggunaan O2 : pasien tidak terpasang O2
3) Kemampuan bernafas : spontan
4) Gangguan pernafasan (batuk, suaranafas, sputum, dll)
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami penyakit gangguan pernafasan
5) Pemeriksaanparu-paru
a) Inspeksi : Terdapat bekas operasi di payudara sebelah kiri tertutup
perban.
b) Palpasi :Terdapat nyeri tekan di payudara sebelah kiri bekas operasi
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Suara nafas vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SLTP

KMB 26
 2) Kurang pengetahuan : setelah pasien memeriksa dirinya ke pelayanan
kesehatan pasien baru mengetahui tentang penyakitnya yaitu tumor mamae
3) Pengetahuan tentang penyakit: pasien mengetahui tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : orientasi waktu,tempat dan orang pasien baik
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
jantung.
2) Sakitkepala : pasien mengatakan tidak ada masalah di kepala,
sakit maupun pusing.
3) Penggunaan alat bantu : pasien tidak terpasang alat bantu pendengaran dan
pernafasan.
4) Penginderaan :
a) Mata (penglihatan)
 Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan bola mata normal, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, pupil isokor, reflex cahaya +/+
b) Hidung (penciuman)
 Inspeksi : Bentuk lubang hidung simetris, tidak ada perdarahan pada hidung, pasien
mampu membedahkan antara bau jeruk dengan bau minyak kayu putih, tidak ada
gangguan pada penciuman pasien
c) Telinga (pendengaran)
 Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pada indra
pendengaran, pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

d) Perasa
 Inspeksi : Bentuk lidah normal, lidah tampak bersih, tidak ada sariawan, pasien
mampu membedakan antara rasa manis dan kecut
e) Perabah
 Inspeksi : Pasien dapat membedakan antara rabahan benda tumpul dan benda tajam
seperti jarum di kakinya
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Sumbawa

KMB 27
 2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak mengalami kesulitan dalam
berkomuniksi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : pasien mengatakan bahwa tidak merasakan cemas
dan takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan : pasien mengatakan bahwa pasien tidak merasa
putus asa melainkan bersemangat untuk sembuh.
3) Keinginan untuk mencederai : pasien tidak melakukan tindakan untuk mencederai
dirinya sendiri dan pasien mengatakan bahwa tidak ada perasaan untuk mencederai
dirinya.
4) Adanya luka/cacat : terdapat luka bekas operasi di bagian payudara
sebelah kiri.

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : pasien sudah bersuami dan memiliki 2 anak
2) Orang terdekat : suami dan anak
3) Perubahan konflik/peran : pasien selama sakit peran sebagai istri dan ibu
karena pasien focus dengan penyakit yang dideritanya sehingga pasien tidak dapat
mengurus rumah,memasak dan mengurus anak dan suaminya
4) Perubahan gaya hidup : selama sakit pasien mengalami perubahan gaya
hidup, biasanya pasien mengantar anaknya ke sekolah tetapi pada saat sakit pasien
tidak bisa
5) Interaksi dengan orang lain : pasien masih dapat berbicara dengan orang lain.

8. SEXUALITY
a. Identitasseksual
1. Masalah/disfungsiseksual : Pasien mengatakan belum mengalami menoupose
2. Periodemenstruasi : Pasien mengatakan periode menstruasinya 7 hari

KMB 28
 3. Metode KB yang digunakan : Pasien menggunakan kb suntikan
4. Pemeriksaan SADARI: Pasien mengatakan belum pernah melakukan pemeriksaan
SADARI
5. Pemeriksaan papsmear : Pasien mengatakan belum pernah melakukan
pemeriksaan Papsmear

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien mengatakan bahwa sebelum operasi merasa
cemas dan setelah dilakukan operasi pasien mengatakan tidak merasa cemas lagi.
2) Kemampuan untuk mengatasi : pasien mengatakan untuk menghilangkan cemas
yaitu dengan berdoa dan meminta pertolongan kepada Allah SWT
3) Perilaku yang menampakkan cemas : sebelum operasi pasien tampak tegang dan
berkeringat dingin tetapi setelah operasi pasien sudah tidak merasa tegang dan tidak
berkeringat dingin

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilaikepercayaan
1) Kegiatankeagamaan yang diikuti : pasien mengatakan sebelum sakit sering
mengikuti gotong – royong dan sholat berjamaah tapi sekarang sudah tidak bisa
lagi.

2) Kemampuan untuk berpartisipasi : tidak ada

3) Kegiatan kebudayaan : pasien mengatakan bahwa pasien sering
mengikuti acara kebudayaan seperti nyorong dan acara nikahan.
4) Kemampuan memecahkan masalah : keluarga pasien mengatakan pasien sangat
tepat dalam menyelesaikan masalah dengan cara kekeluargaan.

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap
obat atau makanan.

KMB 29
 b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasiimmobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap) Tidak ada

12. COMFORT
- Kenyamanan/Nyeri
Pasien mengatakan merasa nyeri setelah operasi dengan kualitas nyeri seperti tertusuk-
tusuk nyeri dirasakan pada payudara bagian kiri atas dengan skala nyeri 6 dari 0-10 skala
nyeri, nyeri hilang timbul biasanya dirasakan kurang lebih 7 menit

DATA LABORATORIUM

Selasa,19 november 2019

Jenis Hasil Nilai normal Satuan Interpretasi

pemeriksaan pemeriksaan
DL 13,4 12, 3 -15,3 g/dl Hemoglobin
DL 13,0 4,0 -11,3 10³/ul Lekosit
DL 55 50 – 70 % Neutrofil
DL 5 1–3 % Eosinofil
DL 1 0,5 -1 % Basofil
DL 33 22 – 44 % Trombosit
DL 6 0–7 % Monosit
DL 5,0 4,1 -5,1 % Eritrosit
DL 85 78 – 100 Um MCV
DL 27 23 – 134 Pq MCH
DL 31 30 – 36 % MCHC
DL 11,8 11,5 – 14,5 % RDW

KMB 30
 DL 42,6 35 – 47 % Hematokrit
DL 270 150 – 450 10³/ul Trombosit
DL 5,9 7,4 – 11 FL MPV

Hasil USG

KMB 31
KMB 32
FATHWAY KASUS

Reproduksi , jenis kelamin, faktor usia

Mendekati masa menopause

Ketidak seimbangan hormone

Estrogen dan progesterone

Mutasi DNA

Sel abnormal membentuk klon dan berpoliperasi

Sel infasif dan perubahan jaringan sekitar

Tumor mamae

mastektomi

adanya luka insisi

terputusnya kontiunitas jaringan

pasien mengatakan adanya di luka merangsang saraf

operasi pada payudara sebelah kiri simpatik

bagian atas dan terasa nyeri dan K/U
Baik
-pasien mengatakan merasa nyeri pada luka
Tampak luka insisi post operasi
operasi
tumor mamae di payudara sebelah
kiri bagian atas - Pasien merasa nyeri setelah operasi dengan
Panjang luka 3 cm dengan jumlah kualitas nyeri seperti tertusuk-tusuk nyeri
jahitan 4 dirasakan pada payudara bagian kiri atas dengan
skala nyeri 6 dari 0-10 skala nyeri, nyeri hilang
timbul biasanya dirasakan kurang lebih 7 menit

KMB 33
 - pasien tampak tidak rileks
- Pasien meringis kesakitan
Gangguan - TTV : TD :120/ 90 mmHg, N : 90 x / menit, RR
integritas jaringan
: 21x / menit, S : 36,5 oc

Nyeri
Akut

pasien mengatakan kesulitan dalam

Jalan masuknya kuman
- Tampak luka insisi post operasi tumor
mamae di payudara sebelah kiri bagian atas
- Lekosit : 13,0 10³/uL
Resiko infeksi
beraktivitas karena adanya luka bekas
operasi yang menyebabkan nyeri
-Adanya luka insisi post operasi pada
payudara bagian kiri atas
- Kebutuhan ADL makan, toilet,
kebersihan atau mandi dan berpakaian
tergantung orang lain yaitu keluarga dan
anaknya
- Pasien terpasang kateter

Gangguan
mobilitas fisik

KMB 34
Analisa Data Keperawatan

No Data Etiologi Problem

1 DS: Pasien mengatakan Adanya massa dan teraba Nyeri akut
merasa nyeri pada luka benjolan
operasi ↓
DO: Dilakukan tindakan
- Pasien merasa nyeri setelah mastektomi
operasi dengan kualitas nyeri ↓
seperti tertusuk-tusuk nyeri Adanya luka insisi
dirasakan pada payudara ↓
bagian kiri atas dengan skala Terputus kontiunitas
nyeri 6 dari 0-10 skala nyeri, jaringan
nyeri hilang timbul biasanya ↓
dirasakan kurang lebih 7 Merangsang syaraf simpatik
menit ↓
- pasien tampak tidak rileks Nyeri akut
- Pasien meringis kesakitan
- TTV : TD :120/ 90 mmHg,
N : 90 x / menit, RR : 21x /
menit, S : 36,5 oc

2 DS : pasien mengatakan Adanya massa dan teraba Gangguan integritas

adanya di luka operasi pada benjolan jaringan
payudara sebelah kiri bagian ↓
atas dan terasa nyeri Dilakukan tindakan
DO : mastektomi
- K/U Baik ↓
- Tampak luka insisi post Adanya luka insisi
operasi tumor mamae di ↓

KMB 35
 payudara sebelah kiri bagian Terputus kontiunitas
atas jaringan
- Panjang luka 3 cm dengan ↓
jumlah jahitan 4 Gangguan integritas jaringan

3 DS : pasien mengatakan Adanya massa dan teraba Gangguan mobilitas fisik

kesulitan dalam beraktivitas benjolan
karena adanya luka bekas ↓
operasi yang menyebabkan Dilakukan tindakan
nyeri mastektomi
DO : ↓
- Adanya luka insisi post Adanya luka insisi
operasi pada payudara bagian ↓
kiri atas Kelemahan fisik
- Kebutuhan ADL makan, ↓
toilet, kebersihan atau mandi Gangguan mobilitas fisik
dan berpakaian tergantung
orang lain yaitu keluarga dan
anaknya
- Pasien terpasang kateter

4 DS: - Adanya massa dan teraba Resiko infeksi

DO: benjolan
- Tampak luka insisi post ↓
operasi tumor mamae di Dilakukan tindakan
payudara sebelah kiri mastektomi
bagian atas ↓
- Lekosit : 13,0 10³/uL Adanya luka insisi
- TTV: ↓
TD:120/ 90 mmHg Jalan masuk kuman
N : 90 x / menit ↓

KMB 36
 RR : 21x / menit Resiko infeksi
S : 36,5 oc

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agens pencedera fisik (prosedur operasi)

2. Gangguan integritas jaringan b/d indikasi pembedahan
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi b/d indikasi pembedahan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf

dx criteria hasil Keperawatan
(NOC) (NIC)
19/11/2019 1 Setelah dilakukan Mandiri : 1. Untuk
tindakan 1. Kaji karakteristik mengetahui
keperawatan nyeri(skala nyeri, sejauh mana
selama 3x16 jam sifat nyeri, lokasi perkembangan
diharapkan pasien nyeri, dan rasa nyeri yang
tidak mengalami penyebaran nyeri) dirasakan oleh
nyeri dengan pasien sehingga
criteria hasil : dapat dijadikan
- Posisi pasien sebagai acuan
rileks untuk intervensi
- Pasien tidak selanjudnya
meringis 2. Anjurkan tehnik 2. Relaksasi nafas
kesakitan relaksasi napas dalam dapat
- Nyeri dalam mengurangi rasa
berkurang nyeri dan
dari skala 6 memperlancar

KMB 37
 menjadi skala sirkulasi O2 ke
1-3 dari 0-10 seluruh jaringan
skala nyeri 3. Berikan posisi 3. Dapat
- TTV dalam yang aman dan mempengaruhi
rentang nyaman kemampuan
normal (Td : pasien untuk
120/80 rileks/istirahat
mmhg, N : 80- efektif dan dapat
100 x/mnt, mengurangi
RR : 16-24 nyeri
x/mnt, S : 4. Ukur TTV 4. Peningkatan
36,5-37,5 ºC TTV dapat
menjadi acuan
adanya
peningkatan
Kolaborasi : nyeri
5. Kolaborasi dalam 5. Analgetik dapat
pemberian obat memblok
analgetik rangsangan nyeri
sehingga nyeri
tidak dapat
dipersepsikan
19/11/2019 2 Setelah Mandiri :
dilakukan 1 Anjurkan pasien 1 Untuk menjaga
tindakan untuk sirkulasi
keperawatan menggunakan
selama 3x16 jam pakaian yang
integritas longgar
jaringan utuh 2 Jaga kebersihan 2 Menghindari
dengan criteria kulit agar tetap infeksi
hasil : bersih dan kering

KMB 38
 - Integritas 3 Monitor kulit 3 Memantau fase
kulit bisa akan adanya penyembuhan
dipertahanka kemerahan luka
n (sensasi, 4 Membantu
elastisitas 4 Observasi luka: identifikasi
temperature, lokasi, dimensi, keefektifan terapi
hidrasi, kedalaman luka,
pigmentasi) warna cairan,
- Menunjuk tanda-tanda 5 Mencegah
proses infeksi infeksi
penyembuha 5 Lakukan
n luka perawatan luka
dengan tehnik
steril 6 Menambah
Edukasi : informasi pada
6 Ajarkan pada keluarga
keluarga tentang
perawatan luka 7 TKTP
Kolaborasi: merupakan
7 Kolaborasi nutrisi untuk
dengan ahli gizi mempercepat
pemberian diet penyembuhan
TKTP luka

19/11/2019 3 Setelah Mandiri :

dilakukan 1 Kaji keterbatasan 1 Menentukan
tindakan gerak sendi batas gerakan
keperawatan

KMB 39
 selama 3x16 jam yang akan
diharapkan 2 Kaji motivasi dilakukan
pasien tidak klien untuk 2 Motivasi yang
mengalami nyeri mempertahankan tinggi dari
dengan criteria pergerakan sendi pasien dapat
hasil : melancarkan
- Kebutuhan 3 Monitor lokasi latihan
ADL makan, ketidaknyamanan 3 Agar dapat
toilet, atau nyeri selama memberikan
kebersihan aktivitas intervensi
dan pakaian 4 Lindungi pasien secara tepat
dapat dari cedera 4 Cedera yang
dipenuhi selama latihan timbul dapat
secara memperburuk
mandiri 5 Bantu klien ke kondisi klien
posisi yang 5 Memaksimalka
optimal untuk n latihan
latihan rentang
gerak
6 Anjurkan klien
untuk melakukan 6 Rom dapat
latihan rangeof mempertahanka
motion secara n pergerakan
aktif jika sendi
memungkinkan
Edukasi :
7 Jelasakan alasan
pemberian latihan
kepada pasien 7 Agar pasien
dan keluarga beserta keluarga
dapat

KMB 40
 memahami dan
mengetahui
alasan
pemberian
latihan
19/11/2019 4 Setelah Mandiri :
dilakukan 1 Kaji tanda-tanda 1. Untuk
tindakan infeksi (suhu mengetahui
keperawatan tubuh, nyeri, tanda-tanda
selama 3x16 jam perdarahan, dan infeksi dan
diharapkan tidak pemeriksaan perubahan suhu
ada tanda-tanda laboratorium) tubuh dan hasil
infeksi pada luka laboratorium
post operasi abnormal
pasien dengan Mengetahui
criteria hasil : 2 Monitor tanda- 2. tanda fan gejala
- Tidak ada tanda infeksi infeksi pada
tanda-tanda sistemik dan local pasien
infeksi 3 Lakukan 3. Mencegah
(kemerahan, perawatan luka terjadinya infeksi
bengkak, rasa bersih
panas, cairan 4 Anjurkan pasien 4. Kontak langsung
atau nanah,) untuk tidak kontak dengan luka
- Luka langsung dengan dapat
mengering luka mempermudah
- TTV dalam Kolaborasi : kuman masuk ke
rentang 5 Kolaborasi dengan luka
normal (Td : dokter dalam
120/80 pemberian 5. Menghambat dan
mmhg, N : antobiotik membunuh
80-100

KMB 41
 x/mnt, RR : perkembangan
16-24 x/mnt, bakteri
S : 36,5-37,5
ºC
- Lekosit : 4,0-
11,3 10³/uL

KMB 42
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No Implementasi Keperawatan Respon Pasien Ttd

dx
19-11- 1 Mandiri :
2019 1) Mengkaji karakteristik 1) Pasien mengatakan nyeri
jam nyeri, sifat nyeri, lokasi yang disebabkan karena
12:30 nyeri, dan penyebab adanya benjolan dan nyeri
di payudara sebelah kiri
nyeri terasa pada payudaya
sebelah kiri dengan skala
nyeri 6 dari 0-10 skala
nyeri.
- posisi pasien tampak tidak
rileks
- pasien tampak meringis
kesakitan
- TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 90x / menit
RR: 21 x / menit
S : 36,5oc
Edukasi :
2) Mengajarkan pasien tehnik 2) Pasien mengataakan masih
relaksasi nafas dalam merasakan nyeri dengan
nyeri skala 5 dari 0-10
skala nyeri
- Pasien tampak mengikuti
intruksi yang diberikan
perawat
Kolaborasi :

KMB 43
 3) Memberikan obat injeksi 3) Pasien tidak memberikan
IV Paracetamol respons alergi pada obat

19-11- 2 Mandiri :
2019 1) Menjaga kebersihan kulit 1) luka tampak masih basah
jam agar tetap bersih dan kering dan tidak terdapat pus
12:30 2) Memonitor kulit akan
adanya kemerahan 2) Warna kulit sekitar luka
3) Mengobservasi luka: insisi berwarna epitelisasi
lokasi, dimensi, kedalaman 3) Luka berwarna epitelisasi,
luka, warna cairan, tanda- tidak terdapat pus / nanah,
tanda infeksi luka masih tampak basah,
jumlah jahitan 4 dan luas
luka 3 cm, tidak terdapat
4) Melakukan perawatan luka jahitan yang terbuka.
dengan tehnik steril

KMB 44
 4) Tidak ada tanda-tanda
infeksi pada luka seperti
kemerahan, rasa panas,
Kolaborasi : nanah/pus dan
5) berkolaborasi dengan ahli pembengkakan
gizi pemberian diet TKTP
5) Pasien mampu
menghabiskan makanan
yang diberikan oleh ahli
gizi
19-11- 3 Mandiri :
2019 1) Mengkaji keterbatasan 1) Pasien mengatakan susah
12.30 pergerakan bergerak karena terasa
nyeri pada payudara kiri
bagian atas
- Adanya luka insisi post
operasi pada payudara kiri
bagian atas
- Pasien terpasang kateter
2) Memposisikan pasien 2) Pasien mengatakan merasa
dengan posisi supinasi nyaman dengan posisi
terlentang
19-11- 4 Mandiri :
2019 1) Memonitor tanda-tanda 1) Luka masih basah dan
jam infeksi Luka terbalut perban
12:30 Kolaborasi :
2) Memberikan obat injeksi 2) Pasien mengatakan masih
IV Ceftriaxone merasakan nyeri dengan
skala 6
- Pasien tidak memberikan
respons alergi pada obat

KMB 45
 20-11- 1 Mandiri :
2019 1) Menganjurkan pasien 1) Pasien mengatakan masih
Jam untuk relaksasi napas merasakan nyeri dengan
12:30 dalam kualitas nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri
dirasakan pada payudara
sebelah kiri atas dengan
skala nyeri 5 dari 0-10
skala nyeri, nyeri hilang
timbul biasanya dirasakan
lebih kurang 7 menit
- Pasien meringis kesakitan
- Posisi pasien sedikit rileks
Kolaborasi :
2) Memberikan obat injeksi 2) Pasien mengatakan nyeri
IV Paracetamol sudah berkurang dengan
skala nyeri 4 dari 0-10
skala nyeri
- TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 90x / menit
RR: 21 x / menit
S : 36,5oc
20-11- 2 Mandiri :
2019 1) Menjaga kebersihan kulit 1) luka tampak masih basah
Jam agar tetap bersih dan kering dan tidak terdapat pus
12:15 2) Memonitor kulit akan
adanya kemerahan 2) Warna kulit sekitar luka
3) Mengobservasi luka: lokasi, insisi berwarna epitelisasi
dimensi, kedalaman luka, 3) Luka berwarna epitelisasi,
tidak terdapat pus / nanah,

KMB 46
 warna cairan, tanda-tanda luka masih tampak basah,
infeksi jumlah jahitan 4 dan luas
luka 3 cm, tidak terdapat
jahitan yang terbuka.

20-11- 3 Edukasi :
2019 1) Mengajarkan pasien untuk 1) Pasien mengatakan merasa
Jam melakukan rom aktif sedikit rileks
9:20 - Pasien tampak rileks
- Pasien tampak mengikuti
instruksi dokter
20-11- 4 Mandiri :
2019 1) Memonitor tanda-tanda 1) Adanya luka insisi post
Jam infeksi operasi pada payudara
9:20 sebelah kiri atas
- Luka masih terbalut
perban
- TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 90x / menit
RR: 21 x / menit
S : 36,5oc
Kolaborasi :
2) Memberikan obat injeksi 2) Pasien mengatakan nyeri
IV Ceftriaxone sedikit berkurang menjadi
skala nyeri 4 dari 0-10
skala nyeri
- Pasien tidak memberikan
respons alergi pada obat
21-11- 1 Mandiri :
2019

KMB 47
 Jam 1) Menganjurkan pasien 1) Pasien mengatakan nyeri
12:30 melakukan tehnik relaksasi sudah berkurang menjadi
nafas dalam skala 3 dari 0-10 skala
nyeri
- Pasien tampak rileks
- Pasien sudah tidak
meringis kesakitan
- TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 90x / menit
RR: 21 x / menit
S : 36,5oc
Kolaborasi :
2) Memberikan obat injeksi 2) Pasien mengatakan nyeri
IV Paracetamol sudah berkurang dengan
skala nyeri 3 dari 0-10
skala nyeri
- Pasien tidak memberikan
respons alergi pada obat

21-11- 2 Mandiri :
2019 1) Menjaga kebersihan kulit 1) luka tampak masih basah
Jam agar tetap bersih dan kering dan tidak terdapat pus
12:15 2) Memonitor kulit akan
adanya kemerahan 2) Warna kulit sekitar luka
3) Mengobservasi luka: lokasi, insisi berwarna epitelisasi
dimensi, kedalaman luka, 3) Luka berwarna epitelisasi,
warna cairan, tanda-tanda tidak terdapat pus / nanah,
infeksi luka masih tampak basah,
jumlah jahitan 4 dan luas
luka 3 cm, tidak terdapat
jahitan yang terbuka.

KMB 48
 21-11- 3 Mandiri :
2019 1) Mengajurkan dan 1) Pasien mengatakan merasa
Jam mengajarkan pasien latihan nyaman dan rileks
9:20 ROM aktif - Posisi pasien rileks dengan
posisi terlentang
- Pasien sudah tidak
terpasang kateter

21-11- 4 Mandiri :
2019 1) Melakukan perawatan luka 1) Luka masih basah , tidak
Jam bersih ada cairan yang keluar,
9:20 luka terdapat pada
payudara sebelah kiri
bagian atas
2) Momonitor adanya tanda- 2) Tidak ada bengkak
tanda infeksi pada luka ,kemerahan, perdarahan,
nanah dan rasa panas pada
luka, Lekosit 11,3 10³/uL
Kolaborasi :
3) Memberikan obat injeksi 3) Tidak ada respons alergi
IV Ceftriaxone obat pada pasien

KMB 49
EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/ No Evaluasi Keperawatan Ttd

Waktu Dx
21-11- 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dengan skala
2019 nyeri 3 dari 0-10 skala nyeri
O:
- Pasien tampak rileks
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Dari skala nyeri 6 menjadi skala nyeri 3
- Ttv Td : 120/80 mmhg, N : 82x/mnt, RR : 24x/mnt , S : 36,6
ºC
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan

21-11- 2 S : Pasien mengatakan masi adanya luka pada payudara sebelah

2019 kiri bagian atas
O:
- Tampak adanya luka post operasi mamae pada payudara kiri
atas
- Luka masih basah
- Belum ada tanda-tanda perbaikan jaringan pada luka
- Panjang luka 3 cm dengan jumlah jahitan 4
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan pasien untuk control 1 kali seminggu
2. Anjurkan pasien untuk memeriksakan kesehatan (Sadari dan
Papsmear)

21-11- 3 S : Pasien mengatakan sudah dapat banyak bergerak

2019 O:

KMB 50
 - Kebutuhan ADL makan, toilet, kebersihan, dan berpakaian
pasien dipenuhi secara mandiri
- Pasien miring kiri dan miring kanan secara mandiri
- Pasien tidak terpasang kateter lagi
A : masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan
21-11- 4 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka sudah berkurang
2019 O:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka (kemerahan,rasa
panas, bengkak, keluarnya cairan/nanah, perdarahaan)
- Luka masih basah
- Luka terbalut perban
- Lekosit 11,3 10³/uL
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan

KMB 51
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini merupakan pembahasan dari asuhan keperawatan pada Ny. S dengan Tumor
Mamae (T) 1 post operasi di bangsal Bedah RSUD Sumbawa. Dalam bab ini . kami akan
membahas meliputi segi pengkajian, diagnosa, perencanaan keperawatan, implementasi
keperawatan, dan evaluasi keperawatan mengenai kasus yang kami angkat.

A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap pertama yang kami lakukan di dalam proses perawatan.
Pengkajian ini melalui pengkajian 13 Domain NANDA, pemeriksaan fisik dengan metode
head to toe, dan pengumpulan informasi atau data – data ini diperoleh dari wawancara
dengan pasien, keluarga pasien, melakukan observasi, catatan keperawatan, dan
pemeriksaanfisik.
Menurut NANDA (2018-2020) tanda gejala yang dapat muncul pada pasien Tumor
Mamae yaitu, terbentuknya masa utuh atau jaringan yang tidak biasa, sifatnya kenyal,
muncul di payudara atau sekitarnya (misalnya dibawah lengan), penderita merasakan nyeri
ditempat massa tersebut, lekukkan pada permukaan payudara dan kulit yang berada di atas
tumor menjadi seperti kulit jeruk, lepasnya papilla mamae, puting susu mengeluarkan cairan
yang tidak normal, bahkan bisa mengeluarkan darah. Berdasarkan hal tersebut kami
melakukan pengkajian berdasarkan 13 Domain NANDA.

B. DiagnosaKeperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu keputusan klinik yang diberikan kepada
pasien mengenai respon individu untuk menjaga penurunan kesehatan, status, dan
mencegah serta merubah. (NANDA,2018-2020). Berdasarkan hal tersebut kami dalam
kasus asuhan keperawatan pada Ny. S dengan tumor mamae menegakkan sebanyak tiga
diagnosa keperawatan.
Berdasarkan data pengkajian yang kami peroleh, kami sekelompok sepakat untuk
menegakkan diagnosa yang pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera
fisik (proses pembedahan). Menurut NANDA (2018-2020), nyeri akut merupakan sensasi

KMB 52
 dan pengalaman yang tidak menyenangkan serta muncul secara aktual maupun potensial
terhadap kerusakan jaringan, dengan rentang waktu nyeri kurang lebih setengah tahun
dengan skala yang berbeda –beda. Kami sekelompok menegakkan diagnosa ini karena
pasien post mastektomi hari pertama dengan skala nyeri 6 (0 - 10).
Diagnosa kedua yang muncul yaitu kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan indikasi pembedahan. kerusakan integritas jaringan merupakan kerusakan yang
terjadi pada jaringan dermis dan dapat meningkat dari epidermis sampai jaringan subkutan
jika tidak dilakukan perawatan secara multidisiplin (Sunaryo, 2011). Alasan kelompok kami
menegakkan kerusakan integritas jaringan ini karena tindakan pembedahan dilakukan
dengan pengangkatan jaringan tumor dilakukan berupa sayatan untuk menghilangkan
bagian jaringan tumor tersebut dan hal ini sesuai dengan teori yang disampaikan
oleh(Sunaryo, 2011).
Diagnosa ketiga yang muncul pada pasien adalah gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan fisik. Alasan kelompok kami mengangkat diagnosa ini
karenatumor payudara dapat menyebabkan dampak pada dimensi bagi penderitanya yaitu
dimensi fisik seperti nyeri, rasa tak berdaya, lelah, dan mobilitasnya tergangu(Lubis &
Hasnida, 2009)
Diagnosa terakhir yang muncul pada pasien yaitu resiko infeksi berhubungan
dengan indikasi pembedahan (post operasi). Infeksi merupakan salah satu penyulit
pembedahan yang sering ditemui dalam praktek setiap waktu, dimana infeksi luka dapat
terbatas, menyebar atau sepsis, pada insisi pembedahan. Diagnosa ketiga ini muncul karena
pasien post operasi hari pertama yang rentang dengan bakteri patologi yang mampu
menyebabkan timbulnya infeksi. (Dexa Media,2007).
Berdasarkan hal di atas, diagnosa yang muncul ada tiga dan untuk diagnosa yang
prioritas adalah nyeri akut, dan diagnosa yang kedua kerusakan integritas jaringan dan
ketiga adalah resiko infeksi.diagnose pertama teratasi, kedua belum teratasi, dan yang tiga
sudah teratasi.

KMB 53
 C. Perencanaan
Menurut UU perawat No. 38 Th. 2014, perencanaan merupakan semua rencana
tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalahkeperawatan yang diberikan kepada
pasien.

Perencanaan menurut Nanda (2018) pada kasus asuhan keperawatan post

mastektomi (pengangkatan tumor mamae) dilakukan perdiagnosa. Diagnosa yang pertama
yaitu Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan.

Perencanaan yang dilakukan untuk diagnosa pertama ini yaitu mengkaji nyeri
dengan metode PQRST, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri,
memonitor tanda – tanda vital untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien,
melakukan kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.

Diagnosa kedua, dalam perencaannya menurut NANDA (2018) adalah

menganjurkan pasien memakai pakaian longgar untuk menjaga sirkulasi, menjaga
kebersihan kulit, dan sebagainya.

Diagnosa ketiga, dalam perencanaan menurut NANDA (2018) adalah kaji

keterbatasan gerak sendi untuk menentukan batas gerakan yang akan bisa dilakukan, kaji
motivasi klien untuk mempertahankan pergerakkan sendi untuk melancarkan latihan,
monitor lokasi ketidaknyaman atau nyeri selama aktivitas agar dapat memberikan intervensi
secara tepat, lindungi pasien dari cedera selama latihan untuk dapat minimalisirkan
pemburukan kondisi pasien.

Perencaanaan untuk diagnosa terakhir yaitu resiko infeksi berhubungan dengan post
mastektomi meliputi perawatan luka secara streril, melakukan pemberian terapi untuk
mencegah infeksi, mengobservasi pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi.

KMB 54
 D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan suatu perwujudan dari perencanaan yang sudah disusun
pada tahap perencanaan sebelumnya (Nanda 2018). Berdasarkan hal tersebut kelompok
kami melakukan tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan yang telah di
rencanakan dalam mengelola pasien berdasarkan diagnosa yang telah di tentukan dan yang
telah di prioritaskan.

1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan.

Pada diagnosa ini penulis selama 3 kali 16jam melakukan pengkajian nyeri
menggunakan metode PQRST, dan respon pasien secara subyektif yaitu pasien
mengatakan nyeri pada payudara kiri karena menjalani tindakan mastektomi P : luka
post operasi, Q : seperti ditusuk – tusuk, R : di rasakan pada payudara sebelah kiri atas,
S : skala 6 ( 0 – 10 ),T :7 menit, respon obyektifnya adalah ekpresi pasien tampak tidak
rileks, pasien meringis kesakitan dengan TTV : TD: 120/90 mmHg, N: 90 x/menit,
RR: 21 x/ menit, S: 36,5 ºc. Tujuan dilakukannya pengkajian nyeri yaitu untuk
mengetahui tindakan perawatan selanjutnya untuk pasien. Dan untuk mengurangi nyeri
penulis memberikan terapi Paracetamol 1gr yang berfungsi untuk meringankan rasa
sakit pasca operasi. Durasi pemberian 100ml dan dimasukkan dengan cara intravena
melalui jalur selang infus secara cepat (Dexa Medica, 2009), pemberian larutan infuse
ringer laktat (RL) yang berfungsi untuk suplai airkarena mengandung 400kcal/ liter,
dimasukkan dengan cara intravena lewat selang infuse 20 tetes per menit. Untuk
diagnosa pertama kami juga mengajarkan kepada pasien cara relaksasi napas dalam
dengan respon subyektif pasien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan latihan
napas dalam, dan data obyektifnya diperoleh data paien tampak lebih rileks, pasien
antusias saat dilatih teknik relaksasi napas dalam. Pelaksanaan teknik relaksasi napas
dalam bertujuan untuk merelakskan pasien dalam kondisi yang lebih nyaman dan
mengalihkan pikiran pasien dari nyeri untuk fokus terhadap napas dalamnya (Nanda,
2018 -2020).

Monitoring tanda – tanda vital pada pasien untuk implementasi diagnosa

pertama , tujuan dilakukannya monitoring tanda – tanda vital ini yaitu untuk
mengetahui tingkat kesehatan dari pasien dan mengetahui perkembangan kesehatan

KMB 55
 pasien. Dari tindakan implementasi ini diperoleh data tanda – tanda vital sebagai
berikut TD: 120/ 90 mmHg , Nadi 90 kali / menit, suhu 36, 5 oC, pernapasan 21 kali /
menit.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan denganindikasi pembedahan.

Selama 3 kali 16 jam kami melakukan implementasi untuk mengatasi masalah
kerusakan integritas kulit, tindakan yang dilakukan antara lain menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih dan kering respon secara obyektif luka masih tampak basah dan
tidak terdapat pus, implementasi yang kedua yaitu monitor kulit akan adanya
kemerahan respon pasien.
Implementasi ketiga mengobservasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman luka,
warna cairan dan tanda-tanda infeksi respon subjektifnya luka berwarna epitelisasi,
tidak terdapat pus atau nanah, luka masih tampak basah, jumlah jahitan 4 dan luas luka
3 cm, tidak terdapat jahitan yang terbuka. Implementasi selanjutnya melakukan
keperawatan luka dengan tehnik steril dilakukan perawatan luka atau medikasi dengan
prinsip steril, menggunakan alat – alat yang sebelumnya sudah disterilkan,
menggunakan larutan NaCl untuk membersihkan luka yang berfungsi untuk resusitasi
dan dibersihkan sampai dengan luka terlihat kemerahan, kemudian ditutup kembali
menggunakan kassa steril dan dibalut agar kasa mampu menutup luka dengan rapat.
Saat penutupan luka seluruh bagian luka tertutupi. Respon objektifnya tidak ada tanda-
tanda infeksi pada luka seperti panas, kemerahan, panas, ataupun pembengkakan.
Implementasi terakhir yaitu berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet
TKTP. Respon subjektif pasien mampu menghabiskan makanan yang diberikan oleh
ahli gizi. Berdasarkan hal – hal di atas kami melakukan implementasi sesuai dengan
tinjauan teori yang ada menurut Nanda (2018).
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
Pada diagnosa ini kami melakukan asuhan keperawatan juga selama 3 x16 jam
untuk mengatasi masalah gangguan mobilitas fisik.
Hal yang pertama kami lakukan untuk mengatasi gangguan mobilitas fisik pasien yaitu
mengakaji keterbatasan pergerakan pasien dengan respon hasil pasien mengatakan
susah bergerak karena terasa nyeri pada payudara kiri dan pasien terpasang kateter,

KMB 56
 pasien juga tirah baring, memposisikan pasien dengan posisi supinasi dengan respon
hasil pasien mengatakan merasa nyaman dengan posisi terlentang.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan indikasi pembedahan (post operasi).
Pada diagnosa ini kami melakukan asuhan keperawatan juga selama 3 kali
16 jam untuk mengatasi masalah resiko infeksi. Hal yang pertama kami lakukan untuk
mencegah infeksi yaitu memonitor tanda-tanda infeksi, respon hasil tidak terdapat
tanda-tanda infeksi pada luka seperti panas, kemerahan, panas, ataupun
pembengkakan. pasien mendapatkan Injeksi Ceftriaxone 1gr gram/ IV, dan Kalnex
5ml/IV. Kegunaan masing – masing obat ini secara umum yaitu untuk mengurangi dan
mencegah terjadinya infeksi pada luka insisi pembedahan. Dan kegunaan khususnya
yang pertama dalam ceftriaxone 1 gram, pasien mendapatkan 1 vial ceftriaxone yang
berjumlah 1 gram dan diencerkan mengguankan aquabidest 10 ml, diberikan secara
intravena/ IV(Dexa Medica, 2009). Selanjutnya untuk pemberian Kalnex untuk
mencegah pendaarahan. Tindakan selanjutnya yaitukamimelakukan perawatan.

E. Evaluasi
Menurut Mareelli, 2007 evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari tahap –
tahap proses keperawatan untuk mengetahui apakan masalah – masalah keperawatan yang
muncul pada kasus asuhan keperawatan pada pasien dengan post debridement ulkus
diabetes melitus teratasi atau tidak dan untuk membandingkan antara yang sistematik
dengan yang terencana berkaitan dengan fasilitas yang tersedia.
Berdasarkan hal tersebut kami melakukan evaluasi keperawatan pada kasus ini
antara lain :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera fisik (prosedur operasi ) .
Pada diagnosa ini kami sudah melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
tinjauan teori yang ada dan dilakukan semaksimal mungkin dengan tujuan masalah
nyeri akut dapat teratasi.Pada proses keperawatan sebelumnya yaitu implementasi
keperawatan sudah dijabarkan bagaimana kami melakukan asuhan keperawatan pada
pasien. Dan evaluasi keperawatan yang diperoleh kami dari asuhan keperawatan yang
dilakukan selama 3 kali 16 jam yaitu masalah nyeri akut teratasi karena pasien
mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 3. Data objektif didapatkan pasien

KMB 57
 tampak rileks, pasien dapat mengontrol nyeri, tanda-tanda vital : Tekanana darah 120/80
mmHg , Nadi 82x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu 36,6ºC. Dalam hal ini sesuai dengan
kriteria hasil yang diharapkan oleh kelompok kami dimana pasien terlihat rileks, nyeri
hilang atau berkurang dengan implementasi – implementasi yang dilakukan oleh
kelompok kami.

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan denganindikasi pembedahan.

Evaluasi yang didapatkan untuk diagnosa ini yaitu masalah kerusakan integritas
kulit belum teratasi karena menurut Sunaryo (2011), proses penyembuhan untuk post
mastektomi tumor mamae kurang lebih dalam waktu 3 minggu. Pasien mengatakan
masih ada luka bekas operasi pada payudara kiri atas, Tampak adanya luka post
mastektomi, kondisi luka pada payudara pasien luka masih basah belum ada tanda-
tanda perbaikan jaringan pada luka, panjang luka 3cm dengan jumlah jahitan 4.
Masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi jadi evaluasi tidak sesuai yang
diharapkan kelompok kami dimana perkembangan atau perbaikan kulit pasien lebih
baik, luka sembuh dengan kriteria yang ditentukan, menunjukkan proses
penyembuhanluka.
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui setelah dilakukan tindakan untuk
mengatasi kerusakan integritas kulit tersebut tercapai atau tidak dan perlu atau
tidaknya melanjutkan intervensi.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
Berdasarkan kriteria evaluasi yang telah dijelaskan pada intervensidimana
kebutuhan ADL;makan, toilet, kebersihan dan pakaian pasien dapat dipenuhi secara
mandiri.Evaluasi yang didapatkan untuk diagnosa ini yaitu masalah gangguan
mobilitas fisik teratasi. Karena dari implementasi yang dilakukan selama 3 x 16 jam
didapatkan pasien mengatakan sudah dapat banyak bergerak, kebutuhanADL; makan,
toilet, kebersihan dan berpakaian pasien tampak dilakukan secara mandiri, pasien
dapat miring kanan-kiri secara mandiri, pasien tidak terpasang kateter lagi.
Kemudianpasien dibolehkan pulang oleh doktermaka intervensi kami hentikan.

KMB 58
 4. Resiko infeksi berhubungan denganindikasi pembedahan (post operasi)
Berdasarkan kriteria evaluasi yang telah dijelaskan pada intervensi dimana
pasien bebas dari tanda-tanda infeksi pada luka (kemerahan, rasa panas, bengkak,
keluarnya cairan/nanah, perdarahan), jumlah leukosit 11,3 10³/uL dalam batas normal,
tampak luka masih basah, tampak luka terbalut perban. Dari hal tersebut dapat
diperoleh evaluasi keperawatan untuk diagnose ini bahwa masalah resiko infeksi
teratasi dengan upaya perawatan luka dengan prinsip steril dan pemberian terapi
antibiotik. Dalam hal ini kami melakukan asuhan keperawatan untuk mengatasi
diagnose ini selama 3 kali 16 jam yang sekarang cukup untuk mencapai kriteria hasil.

DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges M.,(2000), rencana asuhan keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta

KMB 59
 2. Price, Sylvia Anderson, (1995) patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit Edisi 4
buku 2 : Jakarta EGC
3. Junaidi , Iskandar dr., (2007) kanker, Jakarta : PT, buana ilmu popular
4. Lab ,UPF Bedah, 2000, pedoman diagnosis dan terapi , RSDS-FKUA, Surabaya

Doenges, marilin E,et all, 1993, Nursing Care Plans : Guedelines For Planning and Documenting
patient care, Edition 3,F.A. Davis Company, Philadelphia

KMB 60