SURAT KUASA WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Menjadi Wali Nikah pada Perkawinan saya dengan seorang lelaki yang bernama :

Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Apabila dikemudian hari ada yang merasa keberatan baik dari pihak mantan suami saya, saudara-
saudara saya, kedua orang orang tua saya atau pihak keluarga lainnya, maka saya yang memberi
kuasa ini yang akan bertanggung jawab dan bukan orang yang menikahkan saya atau saksi-saksi
yang bertanda tangan dibawah ini.
Bilamana pemberian surat kuasa ini saya ingkari maka saya siap dituntut kepada yang berwajib
(Polisi).
Surat kuasa ini saya buat dengan hati yang sadar, pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dan
dorongan dari siapapun.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Saksi-Saksi Kwandang, ……………………………….. 2020

Yang membuat kuasa
1. ……………………………….. (………………………)

2. ……………………………….. (………………………)

(………………………….)

Yang menerima kuasa

(………………………...)