RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.A DENGAN VULNUS EXCORIASI

DI IGD PKU MUHAMMADIYAH 1
YOGYAKARTA

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Vivin Roy Wardana Putra S.Kep
201420206049

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2016
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan Tanggal Masuk : 26/1/2016

No RM : 01668803
Gawat Darurat Jam : 8.30 WIB

Identitas Klien
Agama : Islam
Nama : Sdr.A
Pekerjaan : Pelajar
Umur : 18 th
Informan : Klien
Alamat : Hos Cokroaminito, Yogyakarta
Diagnosa : Vulnus Excoriasi
Jenis Kelamin : Laki-laki
I. Survey Primer
A. Air way
Jalan  Bebas  Obstruksi Obstruksi total karena :  Darah  Lender  L
napas parsial idah
Suara  Normal  Snoring  Gorgling  Crowing  Stridor
napas
Lain - lain :
Jalan nafas bersih, bicara jelas tidak ada hambatan

B. Breathing
 RR : 20 x/mt.  Takhipnea  Whezing  Ro  Friction Rub Pleura
nkhi
 Aupnea  Cheynestokes  Bradipnoe  Ba  Retraksi  Flail Chest
gging
Lain - lain :
Napas spontan,
Tidak ada ketinggalan gerak

C. Circulator
Vital Sign: TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36.5oc, Nadi : 90 x/menit,
Syok:  Perdarahan  Tidak  Terlihat
terlihat
 Henti jantung  Bradicardi  0<500cc  0>500cc Capillary  < 3  >3
refill: detik detik
Warna kulit  Pucat  Kebiruan
Penurunan  Turgor kulit  Mobilitas  Urine
Lain - lain :
Akral hangat, nadi kuat, regular, Tidak ada perdarahan
D. Disability
Kesadaran  CM  Apatis  Somnolen  Sopor
Nilai GCS E : 4 V : 5 M : 6  Total GCS; 15
Pupil  Isokor  Midriasis  Pinpoint
Laterasisasi  Refleks  Kejang
motorik abnormal satu salah satu
sisi sisi
Keluhan lain :
Klien sadar penuh,
II.Survey Sekunder
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dibagian tangan dan kaki kanannya
P: KLL, Q: disayat, R: Tangan dan kaki kanan, S: Skala 7, T: bila bergerak

2. Riwayat penyakit sekarang

Post KLL beberapa menit sebelum ke RS. Motor vs motor,
terdapat luka lecet di tangan dan kaki kanan

3. Riwayat penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat operasi maupun demam kejang

4. AMPEL
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Medication : Perawatan Luka
Post illness : -
Last meal : -
Event : KLL

5. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut hitam bersih
Mata : Tampak simetris, pupil isokor
Hidung & Mulut : tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak ada, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : Tampak bersih, tidak ada pengurangan pendengaran
Dada : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas/memar
P: Tak teraba tumor
P: suara sonor
A: suara nafas vesikuler, Jantung S1-S2
Abdomen : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas atau memar
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timphani
A : Bising usus 14 x/mnt
Sistem Saraf : Rangsang nyeri kuat
Sisten Muskulo : kekuatan otot
Skeletal 5 5
5 5
Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang, tak tampak lecet
Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Sistem Perkemihan : -
Sistem Immun : Tidak ada riwayat alergi
Ekstremitas : Ekstremitas atas : anggota gerak bebas, tak tampak deformitas
Ekstremitas bawah : nyeri pada tangan dan kaki kanan

6. Px Penunjang
Lab Darah : Belum Jadi
Rontgen : Tidak Ada

7. Medikasi
Perwatan Luka
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Selasa, 26/1/2016 Jam 09.00
DS: Nyeri akut Agen injury fisik
Klien mengatakan nyeri dibagian
tangan dan kaki kanannya
P: KLL,
Q: disayat,
R: Tangan dan kaki kanan,
S: Skala 7,
T: bila bergerak

DO:
- Klien meringis kesakitan
- TD: 110/80 mmHg, Nadi: 90x/m,
-
2 Selasa, 26/1/2016 Jam 09.00
DS: Risiko infeksi Laserasi , trauma
DO: jaringan
- Luka terbuka
- Luka lecet pada tangan dan kaki
kanan

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Acut berhubungan dengan agent injury fisik
2. Risiko infeksi dengan Laserasi , trauma jaringan
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Pain Management
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji nyeri secara komprehensif
dengan agen nyeri klien berkurang, dengan (lokasi, intensitas, waktu, dan
injury biologis kriteria: frekuensi nyeri)
Risk control 2. Observasi tanda-tanda non verbal
Kriteria hasil: adanya ketidaknyamanan
a. Melaporkan nyeri yang 3. Ajarkan teknik relaksasi untuk
sudah terkontrol mengurangi nyeri.
b. Menggunakan teknik 4. Berikan terapi analgetik yang
relaksasi, distraksi dan sesuai aturan dan dosis.
guided imagery untuk 5. Monitor TTV (TD, HR, RR, S).
mengurangi nyeri 6. Evaluasi pengalaman nyeri masa
c. Skala nyeri 2 (s10) lampau
7. Jelaskan penyebab nyeri
8. Monitor efektifitas penanganan
nyeri non farmakologi dan respon
pasien terhadap terapi farmakologi
9. Ajarkan keluarga untuk memonitor
nyeri
- Nyeri dapat dirasakan,
dimanifestasikan dan ditoleransi
secara individual. Penting untuk
pasien membedakan nyeri dari tipe
nyeri lain.
- Petunjuk non verbal ini dapat
mengindikasikan adanya derajat
nyeri yang dialami.
- Teknik relaksasi dapat mengurangi
tingkat nyeri yang dirasakan. Dapat
meningkatkan kenyamanan dan
sebagai metode pengalihan dari
rasa nyeri yang timbul.
- Terapi analgetik berfungsi sebagai
terapi pengobatan utama untuk
menurunkan rasa nyeri yang terlalu
hebat.
- Nyeri bisa berespon terhadap
TTV(TD, HR, RR)

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control

berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Pertahankan lingkungan aseptik - Tindakan antiseptik dapat
dengan prosedur tidak terjadi infeksi.dengan selama pemasangan alat mengurangi pemaparan klien dari
infasif kriteria: 2. Ganti letak IV perifer dan line sumber infeksi
pembedahan Risk control central dan dressing sesuai - Pengunaan alat pengaman dapat
Kriteria Hasil : dengan petunjuk umum melindungi klien dan petugas dari
a. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas
normal
3. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
4. Tingkatkan intake nutrisi
5. Berikan terapi antibiotik bila perlu
6. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
7. Monitor hitung granulosit, WBC
8. Pertahankan teknik isolasi k/p
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Motivasi istirahat
tertularnya penyakit infeksi.
- Perawatan luka setiap hari dapat
mengurangi terjadinya infeksi serta
dapat untuk mengevaluasi kondisi
luka.
- Penemuan secara dini tanda-tanda
infeksi dapat mempercepat
penanganan yang diperlukan
sehingga klien dapat segera
terhindar dari resiko infeksi atau
terjadinya infeksi dapat dibatasi.
- Pengguanan teknik aseptik dan
isolasi klien dapat mengurangi
pemaparan dan penyebaran infeksi.
- Satus nutrisi yang adekuat, istirahat
yang cukup serta mobilisasi dan
latihan yang teratur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1 Nyeri akut Selasa, 26/1/2016 Jam 09.10
berhubungan - Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
Agen injury fisik intensitas, waktu, dan frekuensi nyeri)
- Memonitor KU dan Tensi, Nadi, Rsepirasi
- Mengobservasi tanda-tanda verbal adanya
ketidaknyamanan
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri.
Selasa, 26/1/2016 Jam 09.30
S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang,
Nyeri kadang-kadang hilang timbul dengan
sendirinya
O : Klien tampak lebih tenang/rileks
Melakukan tehnik nafas dalam
TD: 110/80 N: 80x/m RR: 20x/menit Vivin
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Klien melaporkan nyeri berkurang
P : Motivasi manajemen nyeri dengan teknik
distraksi, Kolaborasi pemberian analgesic

2 Risiko infeksi Selasa, 26/1/2016 Jam 09.10 Selasa, 26/1/2016 Jam 09.30
- Mencuci tangan sebelum melakukan S : Klien mengatakan akan menjaga kebersihan luka
tindakan O : luka bersih tertutup kassa
- Memakai apd Tidak ada tanda infekai
- Memotivasi pasien untuk menjaga A : Risiko infeksi teratasi
kebersihan setelah dirumah Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Perawatan luka P : Anjurkan kontrol untuk perawatan luka Vivin