Kuesioner Difteri
Kuesioner Difteri
Nama anak :
Nama orangtua :
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Berat Badan/ Tinggi Badan : kg/ cm
No.HP :
Pendidikan terakhir orangtua :
a. Tidak sekolah / buta huruf
b. Sekolah Dasar (SD) atau sederajat
c. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) atau sederajat
d. Sekolah Menengah Umum (SMU) atau sederajat
e. Akademi (D1, D2, D3)
f. Sarjana (S1, S2, S3)
I. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda mengetahui penyakit difteri ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
Bila tahu, apa penyebab penyakit difteri ?
a. Virus
b. Gigitan serangga
c. Infeksi Bakteri
d. Terkena kutukan / guna-guna
e. Tidak tahu
2. Bagaimana gejala orang yang menderita penyakit difteri ? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Demam tinggi
b. Pusing dan Sakit kepala
c. Nyeri sendi / tulang / otot
d. Nyeri telan dan muncul psudomembran
e. Leher membengkak
f. Tidak tahu
5. Bagaimana cara mencegah penyakit difteri ? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Melakukan imunisasi dasar lengkap
b. Mengubur / membersihkan lingkungan rumah
c. Menghindari kontak langsung dengan penderita difteri
d. Menjaga kebersihan diri dan alat makan
e. Tidak tahu
10. Apakah Anda mengetahui perbedaan imunisasi dasar lengkap dan Program ORI (swab
tenggorokan/vaksin difteri) ?
a. Ya
b. Tidak
JIKA YA, perbedaannya..
a. ORI jika ada kejadian infeksius yang menular/KLB (Kejadian Luar Biasa) sedangkan
imunisasi wajib dilakukan sesuai program pemerintah tanpa menunggu KLB
b. ORI wajib dilakukan sedangkan Imunisasi dasar lengkap hanya selingan.
c. ORI hanya untuk anak kecil, dan immunisasi dasar untuk semua umur hingga
orangtua.
10. Program ORI (Outbreak Respons Immunization) oleh pemerintah dilakukan jika..
a. Kasus KLB (Kejadian Luar Biasa)
b. Seikhlasnya
c. Ada keinginan dari tetangga
d. Hanya keinginan dari orangtua
3. Bila diadakan upaya pencegahan penyakit difteri di lingkungan tempat tinggal Anda,
apakah Anda bersedia untuk ikut secara aktif melaksanakannya ?
a. Bersedia
b. Tidak
c. Tidak tahu
4. Apakah Anda setuju dengan upaya imunisasi difteri yang sering diminta masyarakat
sebagai tindakan efektif untuk mencegah penyebaran difteri ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
6. Menurut Anda apakah Imunisasi dasar lengkap perlu dan penting untuk dilakukan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
c. Tidak tahu
7. Menurut Anda bagaimana sebaiknya yang harus dilakukan untuk mencegah difteri ?
a. Memperhatikan kesehatan diri dan imunisasi dasar
b. Memperhatikan kesehatan diri saja
c. Cukup dengan imunisasi saja
d. Tidak tahu
8.Apakah Program ORI (Outbreak Response Immunization) tidak perlu dilakukan walaupun
ada orang sekitar lingkungan keluarga/sekolah/tempat kerja yang menderita difteri?
a. Perlu
b. Tidak Perlu
c. Tidak tau
9. Apakah Anda memiliki kendala saat mengikuti program ORI seperti pengambilan swab
tenggorokan/kultur tenggorokan?
a. Ya, ada
b. Tidak ada
JIKA IYA, Apa kendala saat pengambilan sample tenggorokan sebelum dilakukannya
vaksinasi?
a. Tidak penting
b. Biaya mahal
c. Anggota keluarga sulit diajak berkoordinasi
d. Tidak punya waktu
10. Jika ada pemberitahuan tentang pemeriksaan ORI (swab tenggorokan/ vaksin) untuk
pemberantasan penularan difteri apakah Anda lakukan
a. Mengabaikan
b. Mengikuti program tersebut
c. Menunda karena tidak merasa sakit
III. PERILAKU
1. Apakah keluarga Anda mengunakan masker saat ada yang sedang batuk cukup lama ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, siapa yang seharusnya melakukan hal tersebut ?
a. Orang yg sedang batuk-batuk
b. Keluarga yang tidak batuk
c. Tetangga yang sering bertamu
d. Semua orang
2. Apakah keluarga Anda menggunakan alat makan dan minum yang dicuci dengan bersih?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut Anda perlukah orang serumah dengan penderita difteri diperiksakan difteri juga?
a. Perlu
b. Tidak perlu
c. Tidak tahu
5. Menurut Anda perlukah memakai masker jika ada orang terdekat yang terkena penyakit
difteri
a. Ya, alasan
b. Tidak, alasan
6. Apa yang Anda lakukan jika Anda batuk dengan demam tinggi?
7.Apakah Anda akan mendukung Program ORI yang dilakukan oleh pihak
sekolah/lingkungan rumah?
a. Ya
b. Tidak