BAB IV

Asuhan Keperawatan

Kasus :

Seorang anak perempuan usia 2,5 tahun, dibawa oleh keluarganya ke rumah
sakit, karena keluhan sesak nafas disertai batuk-batuk 3 hari yang lalu. Hasil
pengkajian RR : 40x/menit, adanya sesak nafas, kesulitan nafas pada saat
ekspirasi (perut tampak meregang), terlihat penggunaan otot bantu pernafasan dan
pernafasan cuping hidung. Auskultasi bunyi nafas terdebgar wheezing. Menurut
ibu, anak sudah dari usia 1 tahun mengalami sesak nafas, dan biasanya anak akan
sesak apabila terkena cuaca dingin dan terlalu lelah. Ibu mengatakan sesak pada
anak mempengaruhi aktivitasnya.

3.1 PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2016
Diagnosa Medis : Asma
Data Pasien
Nama : An. A
Umur : 2,5tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gadut
Nama Ayah : Budi
Nama Ibu : Ani
BB : 8 Kg
TB : 90 cm
Denyut Nadi : 84 x / menit
RR : 40 x / menit
Suhu : 37,6 oC
Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :Anak mengeluh sesak nafas, batuk sejak 3
hari. Ibu mengatakan anak rewel dan tidak mau makan hanya minum susu.
 Anak juga terlihat mengalami kesulitan dalam bernafas. Anak terlihat sesak
pada saat cuaca dingin dan kelelahan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu : ibu mengatakan anak sudah mengalami sesak
nafas seja usia 1 tahun.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga tidak ada mengidap penyakit
serius.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
 Prenatal : ANC lengkap
 Intranatal : kelahiran normal
 Postnatal : berat badan normal
Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh klien : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Lingkungan rumah : kurang bersih
Pemeriksaan Fisik Head To Toe:
1. Kepala : kulit kepala bersih,rambut hitam
2. Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik,bola mata simetris
3. Leher : normal, Tidak ada jaringna parut pada leher
4. Hidung : secret banyak,peningkatan produksi dari sputum, faring tampak
kemerahan,Tonsil tanpak kemerahan dan edemapernapasan cuping hidung
5. Telinga: ada sekret
6. Mulut: Kering, bibir pucat atau sianosis
7. Dada (IPPA)
Inspeksi : Retraksi dada (+), simetris,menggunakan otot
bantu pernafasan
Palpasi : Nyeri tekanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing
8. Abdomen (IPPA)
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekanan
Perkusi : tympani
 Auskultasi : bising usus
9. Ekteremitas: normal
10. Genitalia: normal
Pemeriksaan Psikososial
Seminggu belakangan ini anak menjadi lesu,rewel, dan lemas.
Pemeriksaan Spiritual
Anak dan orang tua beragama islam. Tidak mempercayai khasiat dukun.
Kebutuhan Dasar Sehari-hari
No Jenis Kebutuhan Di rumah/ Sebelum sakit
1 Makan Bubur
2 Minum Susu , air putih
3 Tidur (-) 8 jam semenjak sakit
4 Mandi air hangat
5 Eliminasi BAB agak encer
6 Bermain Tidak antusias

3.2 NANDA, NOC, NIC

NANDA NOC NIC

1. Bersihan Jalan Status respirasi : Monitor Respirasi

Nafas
kepatenan jalan nafas Aktifitas:
tidak efektif .
Indikator: - buka jalan nafas dengan
DS :
1. rata- rata pernafasan meggunakan teknik chin lift atau
- Ibu mengatakan
2. ritme pernafasan jaw thrust, bila perlu
anaknya batuk
3. kedalaman inspirasi - monitor frekuensi, ritme, dan
sejak kemaren
4. kemampuan usaha respirasi
- Anak mengeluh
membersihkan - catat pergerakan dada, lihat
sesak nafas dan
sekresi kesimetrisan.
susah tidur
- monitor pola nafas
DO :
Status respirasi : - monitor kebisingan respirasi
- Batuk,terlihat
secret di hidung, ventilasi - catat letak trakea
dan terlihat Indikator : - palpasi kesamaan ekspansi paru
pernafasan
1. rata-rata pernafasan - monitor sekresi respirasi pasien
cuping
hidung.wheezing, 2. ritme perafasan - Auskultasi bunyi paru setelah
cyanosis, retraksi
3. kedalaman inspirasi perawatan dan catat hasilnya
dada (+)
4. suara perkusi - Monitor kemampuan pasien untuk
5. volume tidal batuk secara efektif
6. kapasitas vital - Monitor dyspnea dan hal-hal yang
meingkatkan atau
memperburuknya
Airway Management
Aktifitas :
- Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau ut;ter thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkanventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
- Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan position O2
 Kriteria Hasil : Airway Management
2. Pola Napas
tidak Efektif - Mendemonstrasikan  Buka jalan nafas, guanakan
batuk efektif dan suara teknik chin lift atau utter
DS : anak
nafas yang bersih, tidak thrust bila perlu
mengeluh sesak
ada sianosis dan dyspneu  Posisikan pasien untuk
nafas.
(mampu mengeluarkan memaksimalkan ventilasi
sputum, mampu bernafas  Identifikasi pasien perlunya
DO : Anak terlihat
dengan mudah, tidak ada pemasangan alat jalan nafas
menggunakan otot
pursed lips) buatan
pernafasan
- Menunjukkan jalan  Lakukan fisioterapi pappa
tambahan, Nafas
nafas yang paten (klien jika perlu
pendek
tidak merasa tercekik,  Keluarkan sekret dengan
irama nafas, frekuensi batuk atau suction
pernafasan dalam rentang  Auskultasi suara nafas, catat
normal, tidak ada suara adanya suara tambahan
nafas abnormal)  Lakukan suction pada mayo
- Tanda Tanda vital  Berikan bronkodilator bila
dalam rentang normal perlu
(tekanan darah, nadi,  Berikan pelembab udara
pernafasan) Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
position O2
Terapi Oksigen
- Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
 - Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3. Kurang Kriteria Hasil : - Jelaskan proses penyakit individu

pengetahuan b.d
- Menyatakan dan keluarga
kurang
informasi pemahaman kondisi / - Instrusikan untuk latihan nafas
tentang proses
proses penyakit dan dan batuk efektif.
penykait
tindakan. - Diskusikan tentang obat yang
DS : ibu - Mengidentifikasi digunakan, efek samping, dan
mengatakan anak hubungan tanda / reaksi yang tidak diinginkan
sudah mengalami gejala yang ada dari - Beritahu tehnik pengguanaan
sesak sejak 1 tahun proses penyakit dan inhaler ct : cara memegang,
yang lalu menghubung dengan interval semprotan, cara
faktor penyebab. membersihkan.
DO: kelurarga - Melakukan perubahan - Tekankan pentingnya perawatan
tampak bingung pola hidup dan oral/kebersihan gigi
dan cemas dengan berparisipasi dalam - Beritahu efek bahaya merokok
keadaan anaknya program pengobatan. dan nasehat untuk berhenti
merokok pada klien atau orang
terdekat
- Berikan informasi tentang
pembatasan aktivitas.