ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA Sdr.M DENGAN TONSILECTOMY DI RUANG IBS

RSUD Dr. H SOEWONDO KENDAL

RIO AJI PRAYOGA

P1337420117081

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2020
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. N AHLI ANESTESI : dr. A DIAGNOSA PRE OP : Tonsilitis
L/P : L
UMUR : 14 tahun PERAWAT : Perawat A DIAGNOSA POST OP : Nyeri
RM : 5967xx ANASTESI
RUANG : Anggrek SCRUB NURSE : Perawat N TINDAKAN OPERASI : Tonsilectomy
JENIS OPERASI : Sedang

PRE OPERASI
DS : Pasien mengeluh nyeri saat menelan ditenggorokan terdapat benjolan kecil sudah sejak 1 bulan yang lalu dan bertambah
besar pasien demam

DO :
TD : 120/70 mmHg JANTUNG : HB 14,0 gr/dL
N : 88 x/menit Inspeksi : ictus cordis tidak nampak. HT 37,0 %
RR : 20 x/menit Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta V Golongan Darah O
BB : 65 kg midklavikula. EKG -
 Perkusi : terdapat suara redup CT -
CATATAN LAIN : BT -
Pasien mengeluh sakit pada Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak IV LINE RL 20 tpm
tenggorokan, nyeri saat ada murmur dan gallop. PROTESA -
menelan, ada yang mengganjal NGT -
di tenggorokan dan demam KATETER -
sejak 3 hari yang lalu. Pasien
belum pernah menjalani PARU :
tindakan operasi sebelumnya, Inspeksi : bentuk dada simetris, frekuensi
tidak mengonsumsi obat-obatan pernafasan 20 x/menit, tidak terdapat
sebelum operasi selain dari RS, otot bantu pernafasan.
tidak ada riwayat hipertensi Palpasi : taktil fremitus teraba sama kuat, tidak
ataupun hipotensi, tidak ada ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
riwayat gula darah tinggi dan Perkusi : suara sonor pada semua lapang paru
penyakit jantung. Auskultasi: suara nafas vesikuler
 ABDOMEN :
Inspeksi : perut datar
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tympani
EKSTREMITAS :
Ekstremitas atas :
Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak
terdapat kelemahan anggota gerak atas
Ekstremitas bawah :
Kaki tidak terdapat edema, tidak ada lesi, tidak ada
kelemahan pada ekstremitas bagian bawah

PRE MEDIKASI : DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pre Operasi
Nyeri akut berhubungan dengan
PRODUK DARAH :- agen cidera biologis
RIWAYAT ALERGI : Tidak ada
RO/DIAGNOSTIK :
NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI
1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengkaji nyeri secara S:
secara komprehensif komprehensif Pasien mengatakan sejak 3 hari lalu
2. Observasi reaksi 2. Mengobservasi reaksi merasa nyeri
nonverbal dari nonverbal P : Nyeri bertambah ketika menelan
ketidaknyamanan 3. Memonitor TTV Q : Nyeri terasa seperti ada yang
3. Monitor TTV 4. Mengontrol lingkungan yang mengganjal
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri R : di bagian tenggorokan
dapat mempengaruhi nyeri 5. Mengajarkan teknik S:4
5. Ajarkan tekhnik nonfarmakologi untuk T : Hilang timbul
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri yaitu tekhnik
mengurangi nyeri yaitu nafas dalam O:
tekhnik nafas dalam 6. Menganjurkan klien untuk Pasien tampak menahan nyeri
6. Anjurkan klien untuk meningkatkan istirahat TD : 120/70 mmHg
meningkatkan istirahat 7. Berikan analgetik sesuai Nadi : 88 x/menit
7. Berikan analgetik sesuai dengan advice dokter RR : 20 x/menit
dengan advice dokter SpO2 : 98 %

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi (Tindakan

operasi appendectomy)
 INTRA OPERASI

TGL OPERASI : 24 Januari 2020 TEKNIK ANASTESI JENIS OBAT OBAT LAIN
WAKTU : 08:30 WIB Anastesi General
Fresofol 200mg -
POSISI : Supinasi Intravena

Cairan intra
OKSIGEN : 3 liter/menit
JUMLAH INSTRUMEN : 34 vena : RL

INSTRUMEN PRE TAMBAHAN POST OBAT :

1. Bengkok 1 - 1 Tramadol
2. Kom Stainless 2 - 2 Atropine sulfat
3. Pinset cirurgis kecil 1 - 1 INDUKSI Dexketoprofen Trometamol
4. Pinset cirurgis besar 1 - 1 Fresofol
5. Pinset anatomis kecil 1 - 1 Notrixum
6. Pinset anatomis besar 1 - 1
7. Mouth Spider otomatis 1 - 1 Pre medikasi : ondansetron 4mg
8. Alat penekan lidah 4 - 4
9. Mouthgek 2 - 2
10. Langenback 5 - 5
11. Duk klem 5 - 5
12. Pean bengkok sedang 4 - 4
13. Pean lurus 1 - 1
14. Kocker bengkok 2 - 2
15. Canul suction 1 - 1
16. Needle holder 1 - 1
17. Gunting jaringan halus 1 - 1
18. Gunting benang 1 - 1
19. Scalpel 1 - 1

BAHAN HABIS PAKAI

ALAT PRE TAMBAHAN POST

Handscoon steril 4psg 4psg

-
Povidon iodine 100 cc 100 cc
-
Alkohol 100 cc 100 cc
-
Kassa 30 30
PENYULIT Tidak ada
DIAGNOSA Intra Operasi
KEPERAWATAN Risiko perdarahan berhubungan dengan cedera vaskuler akibat insisi bedah

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

1. Monitor tanda-tanda perdarahan 1. Memonitor tanda-tanda S:
2. Monitor TTV perdarahan
3. Beri cairan sesuai kebutuhan 2. Memonitor TTV
4. Monitor input dan output O:
5. Kolaborasi pemberian obat anti Klien tidak mengalami perdarahan,
perdarahan darah yang keluar <250cc
6. Pastikan ketersediaan darah dan
TD : 116/64 mmHg
transfusi set
7. Pasang transfusi bila perlu Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
POST OPERASI
Pengkajian

DS
Pasien mengatakan lega saat operasi selesai

DO :
ALDRETE SCORE
POINT YANG DINILAI MASUK KELUAR
RESPIRASI Bernapas berat Mampu nafas dalam dan batuk
TEKANAN DARAH 120/70 mmHg 120/70 mm/Hg
KESADARAN Tidak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan Sadar penuh
AKTIVITAS MOTORIK Tidak dapat menggerakan ekstermitasnya Mampu gerak 2 ekstermitas
WARNA KULIT Pucat pucat
JUMLAH 5 8
WAKTU 09:00 WIB 11:00 WIB
Catatan Lain
Perawatan di Ruang
Kesakitan diberi
Mual Muntah diberi
Diagnosa Keperawatan
Posisikan head up 30º, tidak puasa, lakukan tirah baring 24 jam post operasi
Kenanga
Ketorolac 3 x 1 ampul (IV)
Tramadol drip 3 x 1 ampul
Ondansentron 2 x 1ampul (IV)
Resiko cedera : jatuh berhubungan dengan anastesi, proses pemindahan pasien

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

1. Pindahkan klien 1. Memindahkan klien dengan S:
dengan aman. aman. Pasien mengatakan merasa pusing atau
2. Sediakan lingkungan 2. Menyediakan lingkungan yang mengantuk.
yang aman untuk aman untuk klien O:
klien 3. Memasang side rail tempat TD : 120/70 mmHg
3. Pasang side rail tidur. N : 90x/menit
tempat tidur. 4. Memasang lebel kuning pada RR: 20 x/menit
4. Pasang lebel kuning bed klien SpO2 : 100%
pada bed klien Klien di pindahkan dengan aman, side
rile terpasang
5. Posisikan klien sesuai 5. Memposisikan klien sesuai Skor aldrete : 8
dengan jenis anastesi dengan jenis anastesi yang A:
yang diberikan diberikan Masalah teratasi
P:
Dilakukan timbang terima kepada
perawat ruangan pada jam 11:00