PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

S
SUKAMARA

U
DINAS KESEHATAN
K UPTD PUSKESMAS PERMATA KECUBUNG
A Jln. Ajang-Semantun No. 366 Kode Pos 74774
M
A
R
A SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 812 / ........ / PKM-PK / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Permata Kecubung menerangkan bahwa telah
dilakukan Pemeriksaan Fisik dan lain sebagainya terhadap :

Nama : Tn. KUSNIADI

Umur : 24 Tahun
Agama : Hindu
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Laman Baru, RT/RW: 003/001, Kecamatan Permata Kecubung, Kabupaten
Sukamara, Kalimantan Tengah.

Pemeriksaan : Tekanan Darah : 110 / 70 MmHg

Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 42 Kg
Gol. Darah : - -
Dan telah menyatakan bahwa yang diperiksa adalah berbadan SEHAT untuk :
Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan di Perusahaan

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dan diberikan dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ajang, 18 Juli 2018

Dokter UPTD Puskesmas
Permata Kecubung

dr. MUHAMMAD PRABU ARYANDA

NRPTT. 15.1.0056188
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
S
SUKAMARA

U
DINAS KESEHATAN
K UPTD PUSKESMAS PERMATA KECUBUNG
A Jln. Ajang-Semantun No. 366 Kode Pos 74774
M
A
R
A SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 812 /....... / PKM-PK /....../ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Permata Kecubung menerangkan bahwa telah
dilakukan Pemeriksaan Fisik dan lain sebagainya terhadap :

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Pemeriksaan : Tekanan Darah : MmHg

Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Gol. Darah : - -

Dan telah menyatakan bahwa yang diperiksa adalah berbadan SEHAT untuk :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dan diberikan dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ajang, .............................. 2018

Dokter UPTD Puskesmas
Permata Kecubung

dr. MUHAMMAD PRABU ARYANDA

NRPTT. 15.1.0056188