Makalah Pendokumentasian Dalam Asuhan Kebidanan Soap Ibu Kegawatdaruratan Maternal Dan Neonatal
Makalah Pendokumentasian Dalam Asuhan Kebidanan Soap Ibu Kegawatdaruratan Maternal Dan Neonatal
OLEH : KELOMPOK 14
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkah, rahmat, dan karunia-Nya lah
makalah ini dapat diselesaikan. Makalah yang berjudul “ Pendokumentasian dalam Asuhan
Dalam penyusunan makalah ini penulis banyak mengalami berbagai hambatan baik
langsung maupun tidak langsung akan tetapi, berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai
pihak makalah ini dapat diselesaikan. Oleh karena itu dalam kesempatan yang berbahagia ini
Kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk kita semua. Namun kami
menyadari banyak kekurangan pengetahuan dan kemampuan yang kami miliki, oleh sebab itu
kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Akhir kata kami ucapkan
terimakasih.
i
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
2. Tujuan ...........................................................................................................................4
BAB II PEMBAHASAN
3.1 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal pada Ny. A Dengan Anemia
Ringan ..............................................................................................................................17
3.2 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Neonatal pada By. A dengan Berat
26
BAB IV PENUTUP
1. Kesimpulan ..................................................................................................................33
2. Saran ...........................................................................................................................34
ii
BAB I
PENDAHULUAN
Didunia ini setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait
dengan kehamilan dan persalinan, dengan kata lain 1.400 perempuan meninggal setiap hari
atau lebih dari 500.000 perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan
persalinan. Di Indonesia 2 orang meninggal setiap jam karena kehamilan, persalinan dan
nifas. Setiap menit 20 anak balita meninggal. Dengan kata lain 20.000 anak balita
meninggal setiap hari dan 10,6 juta anak balita meninggal setiap tahun. (university of
Tingginya angka kesakitan dan kehamilan pada wanita hamil dan bersalin merupakan
masalah yang besar. Dilaporkan angka kematian ibu (AKI) di Indonesia berkisar
kelahiran hidup. Dan dipadang angka kematian ibu 13/100.000 kelahiran hidup, sedangkan
1
Didalam rencana Strategi Nasional Making Pregnancy Safer (MPS) di Indonesia
2001-2010 disebut kontek rencana pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat 2010
dengan misi menurunkan angka kematian maternal dan neonatal melalui pemantauan
system kesehatan yang menjamin akses terhadap intervensi yang cost effective
masyarakat melalui kegiatan mempromosikan kesehatan ibu dan bayi baru lahir serta
nasional.
mengganggap semua kehamilan berisiko dan setiap ibu hamil agar mempunyai akses
pertolongan persalianan yang aman. Diperkirakan 15% kehamilan akan mengalami resiko
tinggi dan komplikasi obstetri yang dapat membahayakan kehidupan ibu maupun janinnya
bila tidak ditangani dengan memadai (Buku Acuan Nasional Pelayanan kesehatan
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram
dibandingkan dengan berat badan seharusnya untuk masa gestasi bayi itu. (Marmi dan
Rahardjo, 2012). Berat badan lahir rendah merupakan salah satu faktor utama yang
berkontribusi terhadap kematian perinatal dan neonatal. Berat badan lahir rendah (BBLR)
di bedakan dalam 2 kategori yaitu : BBLR karena prematur (usia kandungan kurang dari
37 minggu) atau BBLR karena intrauterin growth retardation(IUGR) yaitu bayi cukup
bulan tetapi berat kurang untuk usiannya. (Dep Kes RI, 2010).
2
Menurut badan kesehatan (WHO), salah satu penyebab kematian bayi adalah bayi berat
lahir rendah (BBLR), persoalan pokok pada BBLR adalah angka kematian perinatalnya
sangat tinggi dibanding angka kematian perinatal pada bayi normal. Menurut WHO,
BBLR merupakan penyebab dasar kematian dari dua pertiga kematian neonatus. Sekitar
16% dari kelahiran hidup atau 20 juta bayi pertahun dilahirkan dengan berat badan kurang
dari 2.500 gram dan 90% berasal dari Negara berkembang. Indikator kesehatan yang
berhubungan dengan kesejahteraan anak adalah Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan
salah satu indikator penting untuk menentukan derajat kesehatan masyarakat dan menilai
sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%-30%,
hasil studi di 7 daerah Multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentan 2,1%-17,2%.
Data yang diperoleh dari BPS Provinsi Jawa Timur menunjukkan bahwa AKB
selama sepuluh tahun terakhir ini relatif menunjukkan angka yang menurun. AKB pada
tahun 2011 adalah 29.24 per 1000 kelahiran hidup, menunjukkan angka yang menurun
dari tahun sebelumnya yang sebesar 29.99 per 1.000 kelahiran hidup, namun tersebut
masih jauh dari target MDGs tahun 2015, yaitu sebesar 23 per 1.000 Kelahiran Hidup.
Medical Record RSUD Gambiran Kota Kediri BBLR pada tahun 2010 mencapai 337
kasus dengan berat badan lahir (<2.500) gram, tahun 2011 mencapai 363 kasus dengan
berat badan lahir (<2.500) gram, dan pada tahun 2012, angka kejadian BBLR berjumlah
336 dari 1.888 kelahiran hidup, dan 46 bayi yang tercatat meninggal dunia dengan berat
3
Faktor yang mempengaruhi terjadinya persalinan dengan BBLR antara lain
kemiskinan merupakan akar dari masalah yang menimbulkan kondisi kurang gizi pada
kaum perempuan. Beban pekerjaan yang berat pada perempuan desa menambah buruknya
gizi dan kesehatan kaum perempuan. Kelahiran yang terlalu muda, terlalu rapat, terlalu
banyak dan terlalu tua menambah buruknya kondisi kesehatan dan gizi ibu hamil yang
merupakan salah satu faktor yang menyebabkan timbulnya BBLR (Mitayani, 2009).
Pada saat kelahiran maupun sesudah kelahiran, bayi dengan berat badan lahir rendah
kecenderungan untuk terjadinya masalah lebih besar jika dibandingkan dengan bayi yang
berat badan lahirnya normal. Hal ini dikarenakan organ tubuhnya belum berfungsi
sempurna seperti bayi normal. Tingginya angka ibu hamil yang mengalami kurang gizi,
seiring dengan hidup resiko tinggi untuk melahirkan bayi BBLR dibandingkan ibu hamil
yang tidak menderita kekurangan gizi. Apabila tidak meninggal pada awal kelahiran, bayi
BBLR akan tumbuh dan berkembang lebih lambat, terlebih lagi apabila mendapat ASI
ekslusif yang kurang dan makanan pendamping ASI yang tidak cukup. Oleh karena itu
bayi BBLR cenderung besar menjadi balita dengan status gizi yang rendah. (Herry, 2004).
1.2 TUJUAN
4
1.2.2 Tujuan Khusus
mengaplikasikan teori dan layanan kasus nyata pada bayi baru lahir patologis.
5
BAB II
TINJAUAN TEORI
Anemia adalah kondisi ibu dengan jumlah protein sel darah merah dan zat pewarna
merah pada sel darah kurang dari 12% gram (Winkjosastro,2002) sedangkan Anemia
dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan jumlah protein sel darah merah dan zat
pewarna merah pada sel darah dibawah 11% gram pada usia kehamilan 4-7 bulan
(Saifuddin,2002).
Jadi Anemia bukan penyakit kurang darah tapi, kurangnya sel darah merah karena jumlah
protein sel darah merah dan zat pewarna merah pada sel darah yang rendah dalam darah.
Penyebab anemia yang biasa terjadi pada ibu hamil biasanya dikarenakan beberapa hal.
Pola makan ibu hamil yang terganggu diakibatkan rasa mual yang sering terjadi selama
proses kehamilan;
Rendahnya cadangan zat besi pada ibu hamil diakibatkan menstruasi atau proses
persalinan sebelumnya;
Kebutuhan zat besi yang semakin meningkat seiring dengan pertumbuhan janin;
Asupan zat besi yang dikonsumsi oleh ibu hamil kurang banyak.
6
2.1.2 ETIOLOGI
Kecukupan akan zat besi tidak hanya dilihat dari konsumsi makanan sumber
zat besi tetapi juga tergantung variasi penyerapannya. Yang membentuk 90% Fe pada
makanan non daging (seperti biji-bijian, sayur, telur, buah) tidak mudah diserap tubuh.
ibu, janin, dan plasenta serta untuk menggatikan kehilangan darah saat persalinan.
4. Malabsorbsi
Gangguan penyerapan zat besi pada usus dapat menyebabkan pemenuhan zat
besi pada ibu hamil terganggu. Kehilangan darah yang banyak (persalinan yang lalu,
7
2.2. KONSEP DASAR BBLR
2.2.1. Pengertian
Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan saat
lahir kurang dari 2.500 gram. Berat badan lahir rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang 2.500 gram, tanpa memandang usia kehamilan.
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum
cukup bulan (prematur) disamping itu juga di sebabkan dismaturitas. Artinya bayi
lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan (BB) lahirnya
lebih kecil ketimbang masa kehamilanya, yaitu tidak mencapai 2.500 gram.
(Proverawati, 2010).
2.2.2. Etiologi
Berat badan lahir seorang bayi dipengaruhi oleh beberapa faktor, baik dari ibu
Kualitas bayi lahir sangat bergantung pada asupan gizi ibu hamil. Gizi yang
cukup akan menjamin bayi lahir sehat dengan berat badan cukup. Namun,
kekurangan gizi yang adekuat dapat menyebabkan Berat Badan Lahir Rendah.
(Pilliteri, 2002).
8
Status gizi ibu sebelum hamil berperan dalam pencapaian gizi ibu saat hamil.
Penelitian Rosmeri (2000) menunjukkan bahwa status gizi ibu sebelum hamil
mempunyai pengaruh yang bermakna terhadap kejadian BBLR. Ibu dengan status
gizi kurang (kurus) selama hamil mempunyai resiko 4,27 kali untuk melahirkan
bayi BBLR dibandingkan dengan ibu yang mempunyai status gizi baik (normal).
karena bisa mempengaruhi organ tubuh seperti rahim, bahkan bayi bisa prematur
dan berat badan lahir kurang. Hal ini disebabkan karena wanita yang hamil muda
belum bisa memberikan suplai makanan dengan baik dari tubuhnya untuk janin di
dalam rahimnya. Selain itu, wanita tersebut juga bisa menderita anemia karena
sebenarnya ia sendiri masih membutuhkan sel darah merah tetapi sudah harus
c. Umur kehamilan
Umur kehamilan dapat menentukan berat badan janin, semakin tua kehamilan
maka berat badan janin akan semakin bertambah. Pada umur kehamilan 28 minggu
berat janin ± 1.000 gram, sedangkan pada kehamilan 37-42 minggu berat janin
9
d. Kehamilan ganda
pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti
e. Tingkat pendidikan
dan kehamilan yang akan berpengaruh pada perilaku ibu, baik pada diri maupun
Kebiasaan ibu sebelum atau selama hamil yang buruk seperti merokok, minum
minuman beralkohol, pecandu obat dan pemenuhan nutrisi yang salah dapat
menyebabkan anomaly plasenta karena plasenta tidak mendapat nutrisi yang cukup
dari arteri plasenta ataupun karena plasenta tidak mampu mengantar makanan ke
janin. Selain itu, aktifitas yang berlebihan jug adapt merupakan faktor pencetus
10
2.2.3. Patofisiologi
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum
cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan dismaturitas. Artinya bayi
lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan (BB) lahirnya lebih
kecil ketimbang masa kehamilannya, yaitu tidak mencapai 2.500 gram. Biasanya
hal ini terjadi karena adanya gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam
kandungan yang disebabkan oleh penyakit ibu seperti adanya kelainan plasenta,
bayi jadi berkurang. Pada bayi BBLR sebagian fungsi organ belum matang.
Bayi BBLR memiliki lemak subkutan kurang atau sedikit, struktur kulit yang
belum matatng dan rapuh, sensitivitas yang kurang akan memudahkan terjadinya
kerusakan integritas kulit, terutama pada daerah yang sering tertekan pada waktu
lama, selain itu pengaturan suhu bayi prematur dengan cepat akan kehilangan
panas badan, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik.
Permukaan badan relatif lebih luas dan jaringan lemak subkutan tipis. Jaringan
lemak subkutan yang tipis bisa juga mengakibatkan malnutrisi pada bayi dan
11
Bayi dengan BBLR juga mengalami kerusakan pada otak yang mungkin
Kerusakan bagian dalam otak yang menstransmisikan informasi antara sel-sel saraf
dan sumsum tulang belakang,juga dari satu bagian otak ke otak yang lain, jaringan
otak yang rusak mempengaruhi sel-sel saraf yang mengendalikan gerak, bayi PVL
2010)
Saluran pencernaan pada bayi BBLR juga belum berfungsi sempurna sehingga
penyerapan makanan dengan lemah atau kurang baik. Aktivitas otot masih belum
12
Pernafasan sekitar 45 sampai 50 kali perdetik
2.3.5. Klasifikasi
1) Bayi berat lahir rendah (BBLR) berat lahir 1500 – 2500 gram
2) Bayi barat lahir sangat rendah (BBLSR) berat lahir 100 – 1500 gram
3) Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 100 gram.
badanya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi berat atau biasa di
2) Dismaturitas : bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan
13
2.4.5. Penatalaksanaan
terjadi pada bayi prematuritas maka perawatan dan pengawasan ditunjukan pada
menghindari infeksi.
Bayi prematur dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermi
kaena pusat pengaturan panas belum berfungsi dengan baik, metabolisme rendah
dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu bayi prematur harus dirawat
dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim, apabila tidak
ada inkubator bayi dapat dibungkus dengan kain dan di sampingnya ditaruh botol
berisi air panas sehingga panas badannya dapat dipertahankan. Cegah kehilangan
mencegah kehilangan panas akibat evaporasi cairan ketuban pada permukaan tubuh
bayi.
2) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih, kering dan hangat.
14
6) tempatkan bayi dilingkungan hangat.
7) Rangsang taktil.
Secara klinis, dengan cara ini detak jantung bayi stabil dan pernapasan lebih
Alat pencernaan bayi belum sempurna, lambung kecil enzim pencernaan belum
matang, sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal;/kg BB
setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung, reflek masih lemah
sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit dengan frekwensi yang
lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama sehingga ASI-lah yang
paling dahulu diberikan, bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas
c. Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur
dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari
berlalu.
15
Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena
dicatat dan bilirubin diperiksa, bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah
coklat.
d. Pernapasan
Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini
tanda-tanda gawat pernapasan selalu ada dalam 4 jam. Bayi harus dirawat
terlentang atau tengkurap dalam inkubator, dada abdomen harus dipaparkan untuk
mengobservasi pernapasan.
e. Hipoglikemi
`Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan rendah,
harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah secara
teratur.
f. Menghindari infeksi
Bayi prematur mudah sekali mengalami infeksi karena daya tahan tubuh masih
sempurna. Oleh karena itu tindakan prefentif sudah dilaksanakan sejak antenatal
16
BAB III
A.DATA SUBJEKTIF
1.Biodata
pandangan berkunang-kungang
17
4. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 thn
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak : teratur
umur n n
a. G1 P0 A0
c. UK : 34 minggu 5 hari
17
18
TT I : sudah
TT II : sudah
f. Kecemasan : cemas
h.Tanda-tanda persalinan :
19
10.Riwayat Psikososial
Frekuensi : 2 kali
b. Pola istirahat
c. Pola eliminasi
d. Personal hygiene
Mandi :2 kali/hari
20
e. Pola aktivitas
f. Kebiasaan hidup
B.DATA OBJEKTIF
2. Tanda-tanda vital
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36℃
d. RR : 20x/menit
Berat badan : 62 kg
LILA :24 cm
21
4. Pemeriksaan Fisik
a. Postur tubuh
b.Kepala
Mulut/bibir:bersih
d.Payudara
Colostrum : ada
e. Perut
Palpasi :
b. Leopold II : sebelah kanan ibu teraba bagian kecil janin ( ekstermitas janin )
sebelah kiri teraba bagian keras, dan panjang ada tahanan ( punggung janin)
f. TFU : 30 cm
22
g. Kontraksi : baik
DJJ : 144 x/menit
f. Ekstermitas
Atas : lengkap
Bawah : lengkap
g.Genetalia
Anus : tidak ada hemoroid
5.Pemeriksaan Panggul
7.Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan laboratorium : Hb 9% gr
C.ASSESMENT
Diagnosa : ibu dengan 5 hari, G1 P0 A0, usia kehamilan 34 minggu 5 hari , keadaan
janin normal, janin hidup, letak janin membujur, kehamilan intra uteri, ibu
23
Antisipasi Masalah Potensial : anemia berat dan kematian ibu pada saat persalinan
D. PLANNING
2. Tanda-tanda vital
b. Nadi : 76x/menit
c. Suhu : 36℃
d. RR : 20x/menit
Berat badan : 62 kg
LILA :24 cm
Memberikan penkes kepada ibu mengenai pola nutrisi untuk mengkonsumsi makanan
yang mengandung zat besi seperti buah beet, bayam, brokoli, tahu, dan tempe.
24
3. Menganjurkan ibu minum tablet Fe 1x1 tablet/hari
25
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BY. A DENGAN BERAT BADAN
LAHIR RENDAH
I. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas pasien
Nama : By. A
BB Lahir : 2100 gr
Panjang Badan : 41 cm
2. Identitas Ibu
Nama : Ny. L
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
26
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP
3. Identitas Ayah
Nama : Tn. S
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
27
Diabetes Mellitus : tidak ada
Komplikasi Persalinan
28
Bayi : BBLR
Lama Persalinan : kala I: 5 jam kala II: 15 menit kala III: 20 menit kala IV: 4
jam
Jumlah Perdarahan : kala I: tidak ada kala II: 100cc kala III:50cc kala IV: -
4. Riwayat Kehamilan
-Intake : ASI
-Eliminasi :
Mekonium : ada
29
B. DATA OBJEKTIF
Antropometri
2. Panjang badan : 41 cm
3. Lingkar kepala : 30 cm
4. Lingkar dada : 30 cm
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
30
3. T : 350C
4. P : 90 x/menit
5. RR : 20 x/menit
C. ASSESMENT
DO : - KU : Lemah
T : 350C
P : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Tindakan Segera
31
D. PLANNING
- TTV :T : 350C
P : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Panjang badan : 41 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 30 cm
32
BAB IV
PENUTUP
4.1. KESIMPULAN
Anemia adalah kondisi ibu dengan jumlah protein sel darah merah dan zat pewarna merah
pada sel darah kurang dari 12% gram (Winkjosastro,2002) sedangkan Anemia dalam
kehamilan adalah kondisi ibu dengan jumlah protein sel darah merah dan zat pewarna
merah pada sel darah dibawah 11% gram pada usia kehamilan 4-7 bulan (Saifuddin,2002).
Jadi Anemia bukan penyakit kurang darah tapi, kurangnya sel darah merah karena jumlah
protein sel darah merah dan zat pewarna merah pada sel darah yang rendah dalam darah.
Setiap bayi baru lahir akan mengalami bahaya jiwa saat proses kelahirannya.
Ancaman jiwa berupa kamatian tidak dapat diduga secara pasti walaupun denagn bantuan
Oleh karena itu kemauan dan keterampilan tenaga medis yang menangani kelahiran
bayi mutlak sangat dibutuhkan, tetapi tadak semua tenaga medis memiliki kemampuan
dan keterampilan standart, dalam melakukan resusitasi pada bayi baru lahir yang dapat
profesional ahli.
33
4.2 SARAN
ibu, asuhan yang diberikan sesuai dengan standar profesi kebidanan. Diharapkan kepada
mahasiswa, anamnesa pasien dilakukuan sesuai dengan daftar tilik yang ada dan anmanesa
dilakukan dengan pendekatan pada pasien sehingga pasien terbuka dalam menyampaikan
34
DAFTAR PUSTAKA
Taber. Ben-Zion, 1994, Kapita Selekta Kegawatdaruratan Obstetri dan Ginekologi, Jakarta :
EGC
35