PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

NY. H P2 A0 DENGAN POST PARTUM NORMAL a/i HDK
DIRUANG VK RSUD SAYANG CIANJUR

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas klien
Nama : Ny. E
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Kp. Muhara gebang rt
006/rw 003 desa cihea kec haurwangi
Tanggal masuk : 07 Januari 2020
Tgl Pengkajian : 07 Januari 2020
No rekam medik : 864897
Diagnosa Medis : G4P3A0 Grav. Aterm a/i HDK
Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kp. Muhara gebang RT 006 Rw 003
Hubungan dengan pasien : Suami

B. DATA UMUM KEHAMILAN

1. Kehamilan direncanakan
Kehamilan anak ke sepuluh ini tidak direncanakan oleh klien dan
suami karena anak mereka sudah 4 dan anak yang paling kecil baru berumur 3
tahun.
2. Riwayat Persalinan
Kehamilan Partus Hasil Jenis Jenis kelamin Umur BB
di/penolong kehamilan persalinan anak
AB/prem/aterm
/mola
1. 1995 paraji 9 bulan Normal Laki-laki 25 thn 3000kg
2. 2000 RS 9 bulan Normal perempuan 20 thn 3000kg
3. 2017 RS 9 bln normal perempuan 3thn 3200kg
4. Hamil ini Grav. Aterm

3. Prenatal care : 9 kali

Klien sering memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat 1 bulan sekali
selama kehamilan,sudah mendekati pesalinan klien sering memeriksakan
kandungannya selama 2minggu sekali.
Sebelumnya klien tidak menggunakan kontrasepsi setelah kelahiran anak
ketiganya
4. Kenaikan BB
Sebelum hamil :50.kg setelah hamil 65 kg selama kehamilan naik 15 kg.
5. Pemeriksaan fisik
a. TTV
BB sekarang 65kg, BB sebelum hamil 50 kg
TB 150 Cm TD 140/80mmhg Nadi 80x/mnt
Respirasi 20 x/mnt Suhu 36,5
Hasil Laboratorium :
Protein urin negative.
b. Muka
Muka : tidak tampak oedema, bentuk muka simetris
Mata : konjungtiva tidak tampak anemis, bentuk kiri dan kanan simetris
Telinga : telinga tampak bersih tidak terdapat serumen,bentuk kiri dan kanan
simetris
Hidung : hidung tampak bersih tidak ada kotoran,tidak ada kelainan
ataupun sinusitis
penciuman normal bisa membedakan bau kayu putih dan parfum.
Mulut dan gigi : Mulut tampak kering karena kurang minum, gigi tampak masih
lengkap tidak ada caries gigi.
c. Dada
Payudara kanan dan kiri tampak simeris tidak ada kelainan, putting tampak
menonjol aerola tampak hitam dan kotor.Payudara sedikit bengkak karena
bendungan ASI, tidak ada benjolan kiri dan kanan, colostrum sudah keluar sedikit
tampak keluar cairan berwarna kuning.
 d. Abdomen
Leopold I : tinggi Fundus uteri 35cm umur kehamilan 38-40mg
Leopold II : Djj terletak di puka ( pungung kanan ) janin Djj puka 140x/mnt
Leopold III : letak bagian bawah kepala sudah masuk pintu atas panggul
Leopold IV : kepala sudah turun dihodge III
Kontraksi his 3x10 menit durasi 30 detik his kuat terdapat
striae gravidarum didaerah abdomen
e. Ekstremitas
Ektremitas Atas : kanan dan kiri simetris, terdapat oedem ditangan kanan dan kiri,
bentuk normal kuku tangan tampak bersih namun panjang
Ekstremitas bawah : bentuk kaki kanan dan kiri normal simetris terdapat odema
dikedua kaki, ini terjadi dari umur kehamilan 8 bulan kuku
tampak bersih dan pendek.
f. Pemeriksaan Dalam
Periksa dalam dilakukan pada fase aktif.PD : v/v tak portio tipis lunak
pembukaan 6-7cm ketuban negative. Ketuban pecah spontan dipembukaan
4-5
D. DATA PENGETAHUAN
Managemen kala I – IV
Klien hanya tahu dimana proses melahirkan itu ada his atau kontraksi, ada keluar
cairan campur darah ,kontraksi sudah sering dan ada tahanan untuk mengedan berarti
proses melahirkan baru mau dimulai dari keluar janin,keluar plasenta dan perdarahan
setelah melahirkan. Dari rangkaian proses melahirkan itu klien tidak tahu mana yang
termasuk kala I-kala IV. Klien merasa cemas akan proses kelahiran bayinya karena
dikatakan oleh bidan punya hipertensi dan ada oedema.
E. KALA PERSALINAN
1. KALA I
a. Hasil pemeriksaan
Pada Fase laten
Hasil pemeriksaan kontraksi uterus kuat, his kuat
Jam 01.20 : His 2 kali dalam 10 menit durasi 20 detik. PD : v/v tak
portio tabal lunak pembukaan 1-2 cm ketuban positif kepala Hodge
I. Sudah keluar lendir campur darah,
Pada Fase Aktif
Jam 02.00 : Hasil pemerikasaan kontraksi uterus makin kuat his kuat 3 kali
dalam 10 menit durasi 30 kali ketuban pecah spontan PD : v/v tak
portio tipis lunak pembukaan 4-5 cm ketuban negative kepala di hodge II
 Pada saat proses persalinan klien meminta ingin ditunggui suaminya karena
dukungan dari suami yang ada disampingnya merupakan semangat untuk klien.
Klien cemas akan proses melahirkan dikarenakan bayi besar. Klien tampak lelah
karena his yang kuat dan sering.
Lamanya kala I berlangsung selama 11 jam.
b. Evaluasi (SOAP)
S : Klien mengatakan his makin kuat dan sering
O : KLien tampak meringis dan lelah
A : His kuat dan sering
P : Obs.TTV , His dan kemajuan persalinan
TD : 140/100 mmhg Nadi : 80 x/mnt Respirasi : 26 x/mnt Djj : 140 x/mnt
2. KALA II
a. Hasil pemeriksaan:
Kala II dimulai tanggal 07-01-2020 jam 13.20 dimulai dari klien dipimpin

untuk mengedan terjadi Penurunan kepala.,Fleksi.Rotasi dalam ( putaran paksi

dalam), Ekstensi.Ekspulsi.Rotasi luar ( putaran paksi luar). Lamanya kala II

berlangsung selama 10 menit. Jam 13.30 Bayi lahir spontan letak belakang

kepala Jenis kelamin perempuan BB : 3600 kg, PB : 51 cm a/s 5/7 induksi

1amp IM diberikan. Perineum rupur luar dalam kurang lebih 20 jahitan.

Lamanya kala II berlangsung selama 10 menit.

TTV ibu : Td : 140/100 mmhg, Nadi 80 x/mnt Respirasi 24 x/mnt Suhu 36,7

Klien dan keluarga merasa sudah lega dengan kelahiran anaknya yang lahir

selamat dan langsung nangis.Klien tampak lemas karena kelelahan.

b. Evaluasi (SOAP)
S : Klien mengatakan lemas
O : Klien tampak lemah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Obs. Apgar score bayi
Obs. Maju ke kala III pengeluaran plasenta
3. KALA III
a. Hasil Pemeriksaan
Kala III berlangsung dimulai dari jam 13.38 , dimulai dari inj.oksitosin 1amp IM
diberikan,dilakukan peregangan tali pusat plasenta lahir spontan tidak lengkap,
 kontraksi uterus bagus eksplor dilakukan kesan bersih perineum rupture
dilakukan hecting luar dalam kurang lebih 20 jahitan. Perdarahan kurang lebih
250 cc. Kala III berlangsung kurang lebih selama 5 menit.
Klien merasa sudah tenang dan lega karena proses kelahiran yang telah
dilaluinya.
Evaluasi (SOAP)
S : Klien mengatakan lemas
O : Klien tampak lemah
A : Masalah teratasi sebagian
P : obs.ku.TTV dan perdarahan
4. KALA IV
a. Hasil pemeriksaan
Kala IV dimana kala ini observasi perdarahan pada ibu post partum selama 2 jam
dimulai dari jam 13.39 sampai dengan jam 15.39. Keadaan uterus baik keras,
kandung kemih kosong ( urine dikeluarkan dengan folley cateter ), perdarahan
kurang lebih 250 cc. Tinggi TFU 2 jari bawah pusat kontraksi uterus keras,
Klien tampak sudah tenang dan berbahagia dengan telah lahirnya buah hati
mereka.
b. Evaluasi (SOAP)
S : Klien mengatakan masih lemas
O : Klien tampak lemah
A : Masalah teratasi
P : Obs.ku.TTV dan perdarahan

II. ASKEP
. Intervensi

Kala I Fase Laten

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama 1x24 lingkungan, staf dan
S : Klien mengatakan cemas jam .diharapkan ansietas prosedur
O : Klien tampak cemas pasien berkurang dengan Berikan informasi tentang
TD : 140/100 mmhg kriteria hasil: perubahan psikologis dan
Nadi : 80 x/mnt o TTV dbn fisiologis pada persalinan
Respirasi : 26 x/mnt o Pasien dapat Kaji tingkat dan penyebab
 Suhu : 36,5 mengungkapkan ansietas
Djj : 140 x/mnt perasaan cemasnya Pantau tekanan darah dan
Protein urin Negatif o Lingkungan sekitar pasien nadi sesuai indikasi
tenang dan kondusif Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien

2. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Pantau masukan dan

kekurangan cairan b/d
masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui
pernafasan mulut.
S:-
O : Klien tampak kelelahan
Mulut klien kering
keperawatan selama haluaran.
1x24 jam,diharapkan Pantau suhu setiap 4 jam
cairan seimbang dengan atau lebih sering bila suhu
kriterian hasil: tinggi, pantau tanda-tanda
o TTV dbn vital. DJJ sesuai indikasi.
o Input dan output cairan Kaji produksi mucus dan
seimbang turgor kulit.
o Turgor kulit baik Kolaborasi pemberian cairan
parenteral.
Pantau kadar hematokrit.

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Tentukan pemahaman dan

koping individu tidak efektif keperawatan selama harapan terhadap proses
b/d ketidakadekuatan 1x24 jam ,diharapkan persalinan
system pendukung. koping pasien efektif Anjurkan mengungkapkan
S : Klien mengatakan ingin dengan kriteria hasil: perasaan
ditunggui suami sebagai o Pasien dapat Beri anjuran kuat thd
pendamping persalinan mengungkapkan mekanisme koping positif
O : Klien tampak cemas perasaannya dan
Bantu relaksasi
 KALA I (Fase aktif)
Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Kaji derajat
dengan tekanan mekanik dari keperawatan ketidaknyamanan
bagian presentasi. selama…..,diharapkan secara verbal dan
S : Klien mengatakan his nyeri terkontrol dengan nonverbal
makin kuat dan sering criteria hasil: Pantau dilatasi servik
O : KLien tampak meringis o TTV dbn Pantau tanda vital dan
dan lelah TD : o Pasien dapat DJJ
140/100 mmhg Nadi : 80 mendemonstrasikan Bantu penggunaan
x/mnt Respirasi : 24 x/mnt kontrol nyeri teknik pernapasan dan
Djj : 140 x/mnt relaksasi
Bantu tindakan
kenyamanan.
Gosok punggung, kaki
Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
Berikan lingkungan
yang tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan Palpasi di atas simpisis
perubahan masukan dan keperawatan pubis
kompresi mekanik kandung selama….,diharapkan Monitor masukan dan
kemih. eliminasi urine pasien haluaran
S:- normal dengan criteria Anjurkan upaya
O :- Mulut klien tampak hasil: berkemih sedikitnya 1-2
kering o Cairan seimbang jam
- Kandung kemih o Berkemih teratur Posisikan klien tegak
kosong urine dan cucurkan air hangat
dikeluarkan di atas perineum
 dengan folley Ukur suhu dan nadi, kaji
cateter adanya peningkatan
- Terdapat luka Kaji kekeringan kulit dan
episiotomi membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan Kaji adanya kondisi

kerusakan gas janin b/d keperawatan selama yang menurunkan
perubahan suplay oksigen 1x24 jam ,diharapkan situasi uteri plasenta
dan aliran darah janin dalam kondisi baik Pantau DJJ dengan
S : Klien mengatakan his dengan criteria hasil: segera bila pecah
makin kuat dan sering o DJJ dbn ketuban
O : KLien tampak meringis o Presentasi kepala (+) Instuksikan untuk tirah
dan lelah TD : o Kontraksi uterus teratur baring bila presentasi
140/100 mmhg Nadi : 80 tidak masuk pelvis
x/mnt Respirasi : 24 x/mnt Pantau turunnya janin
Djj : 140 x/mnt pada jalan lahir
Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

KALA II
Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan Identifikasi derajat
mekanis pada bagian asuhan keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama 1x24 Berikan tanda/ tindakan
S: Klien mengatakan cemas jam,diharapkan nyeri kenyamanan seperti
Klien mengatakan ingin terkontrol dengan criteria perawatan kulit, mulut,
mengedan hasil: perineal dan alat-alat
O : Klien tampak cemas o TTV dbn tenun yang kering
TD : 150/90 mmhg o Pasien dapat Bantu pasien memilih
Nadi : 80 x/mnt mendemostrasikan nafas posisi yang nyaman
Respirasi : 36 x/mnt dalam dan teknik untuk mengedan
Suhu : 36,7 mengejan Pantau tanda vital ibu

Djj : 140 x/mnt dan DJJ

 Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan Bantu klien dan
kerusakan integritas kulit b/d keperawatan selama pasangan pada posisi
pada interaksi hipertonik 1x24 jam ,diharapkan tepat
S:- integritas kulit terkontrol Bantu klien sesuai
O :- Mulut klien tampak dengan criteria hasil: kebutuhan
kering o Luka perineum tertutup Kolaborasi epiostomi
- Kandung kemih (epiostomi) garis tengah atau medic
kosong urine lateral
dikeluarkan Kolaborasi terhadap
dengan folley pemantauan kandung
cateter kemih dan kateterisasi
- Terdapat luka
episiotomi

KALA III
Intervensi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan Instruksikan klien
kekurangan volume cairan b/d asuhan keperawatan untuk mendorong pada
kurang masukan oral. selama 1x24 kontraksi
S:- jam,diharapkan cairan Kaji tanda vital setelah
O : - Terdapat luka episiotomy seimbang denngan pemberian oksitosin
dan luka perineum criteria hasil: Palpasi uterus
- Plasenta keluar tidak o TTV dbn Kaji tanda dan gejala
lengkap dilakukan eksplor. o Darah yang keluar ± shock
TD : 140/90 mmhg 200 – 300 cc Massase uterus
Nadi : 80 x/mnt dengan perlahan
Respirasi : 24 x/mnt setelah pengeluaran
Suhu : 36,7 plasenta
Djj : 140 x/mnt Kolaborasi pemberian
- Perdarahan kurang cairan parentral
lebih 250 cc
2. Nyeri akut b/d trauma jaringan Setelah dilakukan Bantu penggunaan
setelah melahirkan asuhan keperawatan teknik pernapasan
S : Klien tampak meringis selama 1x24 Berikan kompres es
O : Terdapat luka episiotomy jam,diharapkan nyeri pada perineum setelah
dan perineum terkontrol dengan melahirkan
kriteria hasil: Ganti pakaian dan
o Pasien dapat kontrol liner basah
nyeri Berikan selimut
penghangat
Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan Palpasi fundus uteri
maternal b/d posisi selama asuhan keperawatan dan massase dengan
persalinan selama 1x24 jam perlahan
S : Klien tampak meringis ,diharapkan cidera Kaji irama pernafasan
O : Terdapat luka episiotomy terkontrol dengan Bersihkan vulva dan
dan luka perineum criteria hasil: perineum dengan air
o Plasenta keluar utuh dan larutan antiseptic
o TTV dbn Kaji perilaku klien dan
perubahan system
saraf pusat
Dapatkan sampel
darah tali pusat, kirim
ke laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
Kolaborasi pemberian
cairan parenteral
 KALA IV
Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan selama ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik 1x24 jam ,diharapkan Beri informasi yang tepat
dan psikologis, ansietas nyeri terkontrol dengan tentang perawatan
S:- criteria hasil: selama periode
O : Terdapat luka o Pasien dapat control nyeri pascapartum
episiotomy dan luka Lakukan tindakan
perineum kenyamanan
Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan Tempatkan klien pada
volume cairan b/d keperawatan selama posisi rekumben
kelelahan/ketegangan 1x24 jam ,diharapkan Kaji hal yang
miometri cairan seimbang dengan memperberat kejadian
S: kriteria hasil: intrapartal
O : - Kontraksi uterus keras o TD dbn Kaji masukan dan
- Tinggi fundus 2 jari o Jumlah dan warna lokhea haluaran
bawah pusat dbn Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
Kolaborasi pemberian
cairan parentral
3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan Anjurkan klien untuk
keluarga b/d keperawatan selama menggendong,
transisi/peningkatan 1x24 jam ,diharapkan menyentuh bayi
anggota keluarga proses keluarga baik Observasi dan catat
S : Klien mengatakan dengan criteria hasil: interaksi bayi
sudah tenang dan lega o Ada kedekatan ibu Anjurkan dan bantu
untuk kelahiran anaknya dengan bayi pemberian ASI,
O : Klien dan keluarga tergantung pada pilihan
tampak bahagia. klien
- Anjurkan Klien untuk
menggunakan kontrasepsi