MONITORING PEMBERIAN ANTIBIOTIK

Nama : Diagnosa masuk Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
No. RM :
Tanggal lahir : Diagnosa keluar
Jenis Kelamin :

TANGGAL
DIAGNOSIS

KONDISI KLINIS
(KU dan Vital sign)

PEMERIKSAAN PENUNJANG/
MIKROBIOLOGI

ANTIBIOTIK DAN REGIMEN DOSIS

1.

2.

3.

4.

Keterangan :
P : Antibiotik profilaksis E : Antibiotik Empiris EE : Antibiotik Extended Empiris D : Definitif