LAPORAN KASUS POST OP

1.1 Pengkajian
1. Tanggal Pengkajian : Rabu, 1 november 2017
2. Jam : 17:00 WIB
3. Oleh : Ropiah
Identitas
a. Pasien
1. Nama : Tn. A
2. TT lahir/usia : 18 Tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : belum menikah
6. Pekerjaan : buruh pabrik
7. Alamat : salembaran
8. Tanggal masuk RS : 28/10/2017
9. Nomor RM/CM : 00163043
10. Ruangan : PAV. Dahlia
11. Diagnosa medis : Luka bakar
b. Keluarga/penanggung jawab
1. Nama : Fitriah
2. Umur :-
3. Pendidikan :-
4. Pekerjaan : ibu rumah tangga
5. Hub.dengan pasien : kaka ipar
12. Alamat : salembaran
1.2 RIWAYAT KESEHATAN
a. Kesehatan pasien
1. Riwayat kesehatan sekarang:
a. Keluhan utama:
P : pasien mengatakan nyeri pada seluruh bagian tubuh pada ektremitas atas kanan
kiri dan ektremitas bawah kanan kiri karena terbakar
Q : nyerinya seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri pada seluruh bagian tubuh pada ektremitas atas kanan kiri dan ektremitas
bawah kanan kiri
S : dari 1-10 nyerinya di antara 6
T : Pada malam hari
 2. Riwayat kesehatan yang lalu:
a. Penyakit yang pernah diderita : -
b. Dirawat karena : Luka bakar dibagian punggung ektremitas atas kanan kiri dan
ektremitas bawah kanan kiri
c. Kecelakaan :
Operasi : Tn. A sebelum tidak pernah menjalanin operasi
Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi makan dan obat-obatan
b. Kesehatan keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak ada
2. Penyakit keturunan : tidak ada
a. PEMERIKSAAN FISIK
1. Persarafan
Kesadaran : compos metis
(GCS) : M6,V5,E4 = 15
TD : 130/90 mmHg, Suhu : 36,5ºC, Nadi : 86 x/menit, RR : 24 x/menit
Refleks pupil terhadap cahaya: normal miosis
Respon terhadap sentuhan atau nyeri pada ekstremitas : baik dapat membedakan antara
sentuhan tajam dan kasar.
Fungsi Kognitif: dapat mengorientasi waktu, tempat dan orang disekitar

Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)

Pengkajian Respon Score

Membuka Mata Spontan 4

(Dokumentasikan
Terhadap Suara 3
jika mata tertutup
karena Terhadap Nyeri 2
pembengkakan)
Tidak ada respon 1

Respon Motorik Mematuhi perintah 6

Lokalisasi nyeri 5
Menjauhi rangsang 4
nyeri
Abnormal Fleksi 3
Abnormal ekstensi 2
Tidak ada respon 1
 Respon Verbal Orientasi baik 5
(Dokumentasinya
jika trerdapat Percakapan kacau 4
tracheostomy)
Kata-kata kacau 3
Mengerang 2
Tidak da respon 1

2. Kardiovaskular
Warna mukosa mulut dan bibir pink, warna konjungtiva pink, sclera berwarna putih, aliran
darah kuku kembali < 3 detik. Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2
(dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).
3. Respirasi

Hidung simetris kiri kanan, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, tidak ada perdarahan dan tanda-tanda infeksi. Suara nafas vasikuler, suara paru-
paru resonan.
4. Pencernaan:
Rongga mulut : bibir kering, bersih, tidak ada tonsilitis dan kemerahan, simetris, tidak ada
lesi dan bekas operasi, tidak ada nyeri tekan, nafsu makan baik.
Bentuk abdomen : datar, simetris, tidak ada bekas operasi dan distensi perut bagian bawah,
tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan.
Bising usus : 15 x/mnt.
5. Endokrin dan Metabolik
Penyebabran rambut merata dan tipis warna hitam, wajah simetris, posisi mata sejajar,
tidak ada pembesaran kelenjar teroid.
6. Integumen
Kulit: warna kulit hitam, turgor kulit elastis, terdapat luka/kerusakan kulit di bagian
ekstremitas bawah kanan kiri dan ekstremitas atas kanan kiri.
7. Muskuloskeletal
Duduk dan kekamar mandi tanpa bantuan, terdapat luka bakar pada ekstermitas bawah kiri
kanan dan ekstremitas atas kanan kiri, kuku tangan dan kaki bersih. Ekstremitas atas dan
 bawah kulit teraba hangat.
1.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Lab Tanggal
27-10-2017

HEMATOLOGI
FALL HEMOSTASIS
MASA PROTROMBIN
Hasil 19.7 (12.8-15.3)

Control PT 14.6 (11.2-17.3)

INR 1.41

APTT
Hasil 30.0 (21.0-53.0)

Control APTT 33.3 (28.6-41.6)

IMUNO-SEROLOGI
HEPATITIS
HBsAg (Rapid) Negatif

1.5 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Bahan kimia Nyeri

P : pasien mengatakan nyeri pada

Kontak dengan
seluruh bagian tubuh pada ektremitas
permukaan kulit
atas kanan kiri dan ektremitas bawah
kanan kiri karena terbakar
kerusakan integritas
 Q : nyerinya seperti terbakar/panas kulit/jaringan

R : nyeri pada seluruh bagian tubuh

pemajanan ujung
pada ektremitas atas kanan kiri dan
saraf
ektremitas bawah kanan kiri

S : dari 1-10 nyerinya di antara 6 Nyeri

T : Pada malam hari

Do :
TD :130/90 mmHg
N: 86x/menit
RR:24x/menit

2 Ds: Bahan kimia Kerusakan integritas

D0: kulit
Luka bakar gr II &III Luka bakar
Terdapat luka bakar dibagian
punggung dan ekstremitas atas dan Biologis
bawah
Kerusakan kulit

Kerusakan integritas
kulit
Ds: Bahan kimia Resti Kekurangan
Klien mengatakan sering merasakan volume cairan
haus Luka bakar
D0:
Haluaran urine :1500cc Biologis
BB:50
 Mata klien tampak cekung Kerusakan kulit

Penguapan

Peningkatan
pembuluh darah

Ektravasasi cairan
( H2,02, elektrolit)

Tekanan onkotik
menurun

Cairan intravaskuler
menurun

Hipovolemia &
hemokonsentrasi

Resti Kekurangan
volume cairan
4 Ds: Luka bakar Resiko infeksi
Do:
terdapat luka post operasi Tindakan
S :36,5 pembedahan

Luka insisi

Invasi bakteri

Resiko tinggi infeksi

1.6 Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit /jaringan
2. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakcukupan pemasukan
3. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
4. resiko infeksi berhubungan dengan luka post op

1.7 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan intervensi Rasional
kriteria hasil
1 Nyeri Setelah 1 kaji keluhan 1 perubahan lokasi /
berhubungan dilakukan nyeri, karakter/intensitas nyeri dapat
dengan tindakan perhatikan mengindikasikan terjadinya
kerusakan keperawatan lokasi/karakter komplikasi
kulit/jaringan diharapkan : dan intensitas 2 menurunkan
klien (skala 0-10) terjadinya distress fisik dan
melaporkan 2 lakukan emosi sehubungan dengan
nyeri penggantian penggantian
berkurang, balutan dan balutan dan debridemen
menunjukkan debridemen
ekspresi wajah / setelah pasien 3 gerakan dan latihan
postur tubuh diberi obat menurunkan kekakuan sendi
rileks dan kelelahan otot tetapi tipe
3 ubah posisi dengan
latihan tergantung pada lokasi
sering dan rentang
dan luas cidera
gerak pasif dan aktif
sesuai indikasi

2 Resti Setelah 1 awasi tanda tanda 1 memberikan

kekurangan dilakukan vital pedoman untuk
volume cairan tindakan penggantian cairan dan
berhubungan keperawatan mengkaji respon
 dengan diharapkan : kardiovaskuler
ketidakcukupan menunjukan 2 awasi haluaran 2. secara umum
pemasukan perbaikan urine dan berat jenis. penggantian cairan
keseimbangan Observasi warna harus dititrasi untuk
cairan urine meyakinkan rata-rata
dibuktikan oleh dan hemates sesuai haluaran urine 30-50
haluaran urin indikasi ml/jam ( pada orang
individu dewasa)
adekuat
tanda tanda vital 3 penggantian cairan
3 timbang berat
stabil membrane tergantung pada berat badan
badan tiap hari
mukosa lembab pertama dan perubahan
selanjutnya

3 Kerusakan Setelah 1 kaji/catat ukuran, 1 memberikan

integritas kulit dilakukan warna, kedalaman informasi dasar tentang
berhubungan tindakan luka, perhatikan kebutuhan penanaman kulit
dengan keperawatan jaringan dan kemungkinan petunjuk
kerusakan diharapkan : nekrotik dan kondisi tentang
permukaan tidak adanya sekitar luka sirkulasi pada area
kulit jaringan graft
yang hidup 2 berguna untuk
2 Pertahankan bebas jaringan
penutupan luka
sesuai indikasi parut luka bakar
3 menurunkan
3 tinggikan area
graft bila mungkin/ pembengkakan/membatasi
tepat. Pertahankan resiko pemisahan graft.
posisi yang di Gerakan jaringan dibawah
inginkan dan
graft dapat mengubah
imobilisasi area bila
diindikasikan posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal
 4 Resiko infeksi Setelah 1 awasi tanda vital 1 indikator sepsis (sering
berhubungan dilakukan untuk demam terjadi pada luka bakar
dengan luka tindakan ketebalan penuh) memerlukan
operasi keperawatan evaluasi cepat dan intervensi.
2. periksa luka,
diharapkan : 2 mengidentifikasi adanya
perhatikan /catat
mencapai penyembuhan (granulasi
perubahan
penyembuhan jaringan) dan memberikan
penampilan, dan
luka tepat waktu deteksi dini terjadinya
bau
dan tidak infeksi luka bakar
demam 3 batasi 3 mencegah kontaminasi

pengunjung, bila silang dari pengunjung

perlu.

1.1 Implemetasi dan Evaluasi Keperawatan

TGL Dx Jam Implementasi paraf evaluasi paraf

2 nov 1 14.30 1 mengkaji ropiah S : klien ropiah

2017 keluhan nyeri, mengatakan
lokasi/karakter dan nyeri
intensitas berkurang
E/F : klien mengatakan O : terdapat
nyeri dengan skala 5 luka post op
2 2 melakukan dan tidak
14.35
3 pengantian balutan dan ada tanda-
debridemen setelah tanda
4 pasien diberi obat infeksi
5 E/F : - A : masalah
6 3 mengubah posisi teratasi
14.40
dengan sering dan sebagian
rentang gerak pasif dan P: lanjutkan
akti sesuai indikasi intervensi
 7 E/F : pasien dapat
menggerakan kaki dan
tangan nya dan dapat
melakukan miring
8 kanan dan kiri

2 nov 2 14.45 1 mengobservasi tanda-

2017 tanda vital
E/F : TD:130/90 N
:86x/menit
RR:24x/menit
S : 36,5
2 observasi
14.50
haluaran urin dan berat
jenis observasi warna
urine dan hematis
sesuai indikasi
E/F : 1500 cc warna
kuning jernih
14.55
3 menanyakan
/timbang berat badan
tiap hari
E/F: BB: 50
2 nov 3 15.00 1 mengkaji / catat
2017 ukuran, warna
kedalaman luka,
perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi
sekitar luka
E/F :-
2 mempertahankan
 15.10 penutupan luka
sesuai indikasi
E/F :
3 meninggikan area
15.15 graft bila
memungkinkan/
tepat pertahan kan
posisi yang
diinginkan dan
imobilisasi area bila
diindikasikan

E/F : pasien merasa

nyaman dengan posisi
yang diberikan

2 nov 4 15.20 1 mengobservasi/awasi

2017 tanda vital untuk
demam
E/F: S:36,5
15.25 2 memperiksa luka
perhatikan /catat
perubahan
penampilan dan bau

E/F: -

3 membatasi
pengunjung bila
15.30
perlu
E/F:-