SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI REFRAKSIONIS OPTISIEN/OPTOMETRIS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Menerangkan dengan ini sesungguhnya, bahwa saya sebagai Tenaga kesehatan Ahli Madya

Refraksionis Optisien/ Optometris dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab senantiasa

berpedoman pada Etika Profesi Refraksionis Optisien/ Optometris. Adapun Etika Profesi yang

dimaksud meliputi :

A. Kewajiban Pribadi

1. Menjaga kemandirian/ independensi profesi dari perbedaan kepentingan terhadap orientasi

profesi Refraksionis Optisien/ Optometris yang mengutamakan pelayanan.

2. Menjaga integritas professional yaitu memberikan pelayanan dengan segenap kemampuan

dan keterampilan terbaik sesuai dengan standar profesi.

B. Kewajiban Terhadap Klien

1. Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan tentang tindakan yang akan dilakukan.

2. Merujuk kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya bila terhadap hal-hal yang

berada di luar kemampuan Refraksionis Optisien/ Optometris untuk mendapatkan pendapat

kedua (second opinion).

3. Menjaga kerahasiaan informasi yang dikemukakan atau yang diperoleh dari pemeriksaan.

Hal ini terutama berlaku untuk informasi pada catatan pada catatan klien.
C. Kewajiban Terhadap Sejawat/ Profesi Lain

1. Hubungan dengan sesama Refraksionis Optisien/Optometris dimana secara keseluruhan

dimana keseluruhan tergantung dari hubungan kesejawatan dalam persatuan profesi.

2. Hubungan dengan profesi lain, dimana dalam menjalankan tugasnya hubungan baik yang

dibina didasarkan atas saling menghargai tanpa mengurangi tanggung jawab masing-

masing individu.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia

bertanggung jawab apabila saya melakukan hal-hal yang bertentangan dengan surat pernyataan

ini.

Jakarta, 11 Desember 2019

metrai 6000,-