Pertimbangan umum dan survei garis besar beberapa dasar mekanisme interaksi

Sebuah interaksi dikatakan terjadi ketika efek dari satu obat diubah dengan adanya obat lain, obat
herbal, makanan, minuman atau beberapa agen kimia lingkungan Jauh lebih banyak definisi
warna-warni dan informal oleh pasien adalah bahwa itu adalah ". . . Saat obat saling berkelahi. .
.", atau ". . . Saat obat-obatan mendesis di perut. . .", atau ". . .apa yang terjadi ketika satu obat
jatuh dengan yang lain. . . " Hasilnya bisa berbahaya jika interaksi menyebabkan peningkatan
toksisitas obat. Misalnya, ada peningkatan risiko yang cukup besar Kerusakan otot yang parah jika
pasien dengan statin mulai memakai antijamur azol Pasien yang memakai monoamine oxidase
antidepresan inhibitor (MAOI) mungkin mengalami akut dan berpotensi Krisis hipertensi yang
mengancam jiwa jika mereka makan makanan kaya tyramine semacam itu sebagai 'keju',
(hal.1153).
Pengurangan efikasi karena interaksi terkadang bisa sama seperti berbahaya sebagai peningkatan:
pasien mengambil warfarin yang diberi rifampisin Perlu lebih banyak warfarin untuk
mempertahankan antikoagulan yang memadai dan protektif (lihat 'Coumarins + Antibacterial;
Rifamycins', hal.375), sementara pasien yang memakai 'Tetrasiklin', (hal.347) atau 'kuinolon',
(hal.332) perlu menghindari antasida dan makanan susu (atau memisahkan konsumsi mereka)
karena efeknya Antibakteri dapat dikurangi atau bahkan dihapuskan jika campuran terjadi di
usus.
Interaksi yang tidak diinginkan dan tidak dipikirkan-untuk ini sangat merugikan dan tidak
diinginkan Tapi ada interaksi lain yang bisa bermanfaat dan berharga, seperti co-resep obat
antihipertensi dan diuretik yang disengaja Untuk mencapai efek antihipertensi mungkin tidak bisa
didapat dengan obat saja. Mekanisme kedua jenis interaksi tersebut, apakah merugikan atau
menguntungkan, seringkali sangat mirip, tapi interaksi buruknya adalah fokus publikasi ini.
Definisi interaksi obat tidak dipatuhi secara ketat dalam publikasi ini karena subjek pasti tumpang
tindih ke area lain yang merugikan reaksi dengan obat-obatan Jadi Anda akan menemukan di
halaman ini beberapa 'interaksi' dimana satu obat tidak benar-benar mempengaruhi orang lain sama
sekali, namun hasil yang merugikan adalah efek aditif sederhana dari dua obat dengan efek yang
serupa (untuk
Contoh efek kombinasi dua atau lebih depresan SSP, atau dua obat yang mempengaruhi interval
QT). Terkadang istilah 'interaksi obat' digunakan untuk reaksi fisiko-kimia yang terjadi jika obat
tercampur cairan intravena, menyebabkan presipitasi atau inaktivasi. Yang sudah mapan dan
istilah yang kurang ambigu adalah 'inkompatibilitas farmasi'. Ketidakcocokan tidak tercakup
dalam publikasi ini.

Semakin banyak obat-obatan, pasien semakin besar kemungkinannya merugikan Reaksi akan
terjadi. Satu studi di rumah sakit menemukan bahwa tingkat tersebut 7% di antara mereka
mengambil 6 sampai 10 obat tapi 40% pada mereka yang mengkonsumsi 16 sampai 20 obat
terlarang peningkatan yang tidak proporsional.1 Penjelasan yang mungkin adalah obat itu
sedang berinteraksi.
Beberapa penelitian awal mengenai frekuensi interaksi tidak kritis membandingkan obat yang
telah ditentukan dengan daftar kemungkinan interaksi obat, tanpa menghargai banyak interaksi
mungkin secara klinis sepele atau hanya teoritis. Akibatnya, kejadian yang tidak realistis
disarankan. Sebagian besar penelitian selanjutnya menghindari kesalahan ini dengan melihat
hanya berpotensi interaksi penting secara klinis, dan kejadian naik sampai 8,8% telah dilaporkan.2-
4 Meski begitu, tidak semua penelitian ini dilakukan memperhitungkan perbedaan yang harus
dibuat antara kejadian potensial interaksi dan kejadian di mana masalah klinis sebenarnya timbul.
Fakta sederhana adalah beberapa pasien mengalami cukup serius
Reaksi saat mengambil obat yang berinteraksi, sementara yang lain tampaknya tidak terpengaruh
sama sekali.
Skrining 2 422 pasien dengan total 25 005 hari mengungkapkan bahwa 113 (4,7%) menggunakan
kombinasi obat yang bisa berinteraksi, namun ada bukti Interaksi diamati hanya pada tujuh pasien,
mewakili hanya 0,3% .2 Dalam penelitian di rumah sakit lain terhadap 44 pasien selama periode
5 hari Mengambil 10 sampai 17 obat, 77 interaksi obat potensial diidentifikasi, namun hanya satu
kemungkinan dan empat kemungkinan reaksi merugikan (6,4%) terdeteksi. 5 Sebuah studi lebih
lanjut di antara pasien yang memakai obat antikonvulsan menemukan bahwa 6% kasus toksisitas
disebabkan oleh interaksi obat-obatan.6 Angka-angka ini rendah dibandingkan dengan survei
rumah sakit yang memantau 927 pasien yang telah menerima 1004 kombinasi obat yang berpotensi
berinteraksi. Perubahan dosis obat dilakukan pada 44% kasus ini.7 Peninjauan ulang terhadap ini
dan penelitian lainnya menemukan bahwa tingkat insiden yang dilaporkan berkisar dari 2,2 sampai
70,3%, dan persentase pasien justru mengalami masalah kurang dari 11,1%. Kajian lain
menemukan 37% kejadian interaksi di antara 639 pasien lanjut usia.8 Namun tinjauan lain tentang
236 geriatrik pasien menemukan kejadian 88% dari interaksi klinis yang signifikan, dan insiden
22% dari interaksi yang berpotensi serius dan mengancam kehidupan.9 Kejadian 4,1% interaksi
obat pada resep disajikan ke masyarakat Apoteker di AS ditemukan dalam survei lebih lanjut, 10
sedangkan Insiden hanya 2,9% pada penelitian Amerika lainnya, 11 dan hanya 1,9% dalam sebuah
penelitian di Swedia.12 Sebuah penelitian di Australia menemukan bahwa sekitar 10% rumah sakit
Penerimaan berhubungan dengan obat-obatan, dimana 4,4% disebabkan oleh interaksi obat. 13
Kejadian yang sangat tinggi (47 sampai 50%) dari interaksi obat potensial ditemukan dalam sebuah
penelitian yang dilakukan di Departemen Darurat di AS.14 Satu studi Prancis menemukan bahwa
16% dari resep untuk sekelompok pasien Mengambil obat antihipertensi dikontraindikasikan atau
tidak sesuai, 15 sedangkan studi lain pada kelompok geriatri hanya menemukan kejadian 1%. 16
Insiden masalah diperkirakan akan lebih tinggi di Lansia karena penuaan mempengaruhi fungsi
ginjal dan hati.17,18 Angka-angka sumbang ini harus dimasukkan ke dalam konteks under-
reporting reaksi buruk apapun oleh profesional medis, dengan alasan itu mungkin termasuk
tekanan kerja atau ketakutan akan proses pengadilan. Kedua dokter dan pasien mungkin tidak
mengenali reaksi dan interaksi yang merugikan, dan beberapa pasien berhenti minum obat tanpa
alasan. Tak satu pun dari studi ini memberikan jawaban yang jelas atas pertanyaan seberapa sering
Interaksi obat terjadi, tapi kalaupun kejadiannya serendah beberapa Penelitian menunjukkan, ini
masih merupakan jumlah pasien yang sangat banyak yang tampaknya berisiko ketika seseorang
memikirkan sejumlah besar obat-obatan terlarang diresepkan dan diambil setiap hari.

Seberapa serius seharusnya interaksi dianggap dan ditangani Akan sangat mudah untuk
menyimpulkan setelah browsing melalui publikasi ini bahwa sangat berisiko untuk merawat pasien
dengan lebih dari satu obat pada satu waktu, Tapi ini akan menjadi reaksi berlebihan. Angka yang
dikutip di bagian sebelumnya Mengilustrasikan bahwa banyak obat yang diketahui berinteraksi
pada beberapa pasien, sederhana gagal melakukannya pada orang lain. Ini sebagian menjelaskan
mengapa beberapa cukup penting Interaksi obat tetap tidak diketahui selama bertahun-tahun,
contoh yang bagus Ini adalah peningkatan kadar digoksin serum yang terlihat dengan quinidine
(lihat 'Digitalis glikosida + Quinidine', hal.936).
Contoh dari jenis ini menunjukkan bahwa pasien tampaknya mentolerir hal yang merugikan
interaksi sangat baik, dan banyak dokter berpengalaman mengakomodasi Efeknya (seperti naik
atau turun dalam kadar obat serum) tanpa Dengan sadar menyadari bahwa apa yang mereka lihat
adalah hasil interaksi. Salah satu alasannya seringkali sulit untuk mendeteksi suatu interaksi
adalah, seperti Sudah disebutkan, variabilitas pasien cukup besar. Kita sekarang tahu
banyak faktor predisposisi dan pelindung yang menentukan apakah atau tidak
Bukan interaksi yang terjadi namun dalam prakteknya masih sangat sulit diprediksi Apa yang akan
terjadi bila seorang pasien diberi dua berpotensi berinteraksi narkoba. Solusi mudah untuk masalah
praktis ini adalah dengan memilih noninteraktif Alternatif, tapi jika tidak ada yang tersedia, ini
sering mungkin dilakukan berikan obat yang saling berinteraksi bersamaan jika tindakan
pencegahan yang tepat dilakukan. Jika Efek interaksi dipantau dengan baik sehingga sering dapat
diijinkan, sering hanya dengan menyesuaikan dosis. Banyak interaksi berhubungan dengan dosis
Sehingga jika dosis obat penyebabnya berkurang, efeknya di sisi lain Obat akan berkurang.
Demikianlah dosis simetidine yang tidak diresepkan mungkin gagal menghambat metabolisme
fenitoin, sedangkan yang lebih besar dosis dapat meningkatkan tingkat fenitoin dengan jelas (lihat
'Phenytoin + H2-receptor
antagonis ', hal.559).
Dosis obat yang terkena juga mungkin penting. Misalnya isoniazid
menyebabkan tingkat fenitoin meningkat, terutama pada individu tersebut
yang merupakan asetil asetat isoniazid yang lambat, dan kadar bisa menjadi toksik. Jika
Tingkat fenitoin serum dipantau dan dosisnya berkurang dengan tepat,
Konsentrasi dapat disimpan dalam kisaran terapeutik (lihat
'Phenytoin + Antimycobacterial', hal.550). Beberapa interaksi bisa diakomodasi
dengan menggunakan anggota kelompok obat yang sama. Sebagai contoh,
kadar serum doksisiklin bisa menjadi subtherapeutik jika
fenitoin, barbiturat atau karbamazepin diberikan, tapi 'tetrasiklin lainnya'
(hal.346) sepertinya tidak terpengaruh. Eritromisin menyebabkan serum
Tingkat lovastatin meningkat karena menghambat metabolismenya, namun tidak berpengaruh
Tingkat pravastatin karena kedua statin ini dimetabolisme secara berbeda
cara (lihat 'Statin', (hal.1086)). Oleh karena itu sangat penting untuk tidak melakukannya
secara tidak kritis mengekstrapolasi interaksi yang terlihat dengan satu obat ke semua anggota
dari kelompok yang sama
Menarik untuk dicatat dalam konteks ini bahwa sebuah studi di dua rumah sakit di Indonesia
Maryland, AS, menemukan bahwa ketika berinteraksi obat diberikan dengan warfarin
(tapi tidak teofilin) lama tinggal di rumah sakit meningkat sedikit
lebih dari 3 hari, dengan kenaikan biaya umum karena kebutuhan untuk berbuat lebih banyak
tes untuk mendapatkan keseimbangan yang benar.1 Jadi mungkin lebih mudah, lebih cepat dan
lebih murah
gunakan obat alternatif yang tidak berinteraksi (selalu asalkan harganya tidak
lebih besar).
Variabilitas respons pasien telah menyebabkan beberapa respons ekstrem
di antara resep. Beberapa dokter telah menjadi terlalu cemas tentang interaksi
sehingga pasien mereka ditolak obat-obatan bermanfaat bahwa mereka mungkin rea-
C. Seberapa serius seharusnya interaksi
dianggap dan ditangani
mungkin diberikan jika tindakan pencegahan yang tepat dilakukan. Sikap ini
diperburuk oleh beberapa daftar yang lebih menakutkan dan grafik interaksi,
yang gagal membuat perbedaan antara interaksi yang sangat baik
didokumentasikan dan mapan, dan yang baru saja ditemui
pada satu pasien, dan yang dalam analisis terakhir mungkin benar-benar
idiosyncratic. 'Satu burung layang tidak membuat musim panas', juga tidak serius
Reaksi pada pasien tunggal berarti bahwa obat yang bersangkutan tidak boleh
lagi diberikan kepada orang lain
Di sisi lain, ada beberapa profesional kesehatan yang, mungkin
karena mereka secara pribadi mengalami sedikit interaksi, gagal untuk mempertimbangkannya
interaksi obat, sehingga beberapa pasien mereka berpotensi untuk dioleskan
risiko. Contoh dari hal ini adalah fakta bahwa cisapride terus diresepkan
dengan obat yang berinteraksi, bahkan setelah risiko fatal torsi fatal
Aritmia aritmia, yang bisa menyebabkan kematian mendadak, baik
established2 (lihat 'Cisapride + Miscellaneous', hal.963). Posisi yang bertanggung jawab
terletak di antara kedua ekstrem ini, karena jumlahnya sangat besar
Obat yang berinteraksi dapat diberikan bersamaan dengan aman, jika sesuai tindakan pencegahan
diambil Ada beberapa pasang obat yang harus selalu ada
dihindari.
1. Jankel CA, McMillan JA, Martin BC. Pengaruh interaksi obat terhadap hasil penerimaan pasien
warfarin atau teofilin. Am J Hosp Pharm (1994) 51, 661-6.
2. Smalley W, Shatin D, Wysowski DK, Gurwitz J, Andrade SE, Goodman M, KA Chan, Platt
R, Schech SD, Ray WA. Penggunaan cisapride yang kontraindikasi: dampak pemberian makanan
dan obat
tindakan pengaturan JAMA (2000) 284, 3036-9.
Beberapa obat berinteraksi bersama dengan cara yang benar-benar unik, namun seperti banyak
contohnya
Dalam publikasi ini cukup mengilustrasikan, ada mekanisme tertentu
interaksi yang ditemui berkali-kali. Beberapa di antaranya
Mekanisme umum dibahas di sini secara lebih rinci daripada ruang angkasa
izinkan dalam monograf individu, sehingga hanya referensi paling singkat
perlu dilakukan di sana
Mekanisme yang tidak biasa atau khas terhadap pasangan obat tertentu adalah
rinci dalam monograf. Sangat banyak obat yang berinteraksi melakukannya, tidak
dengan mekanisme tunggal, namun sering oleh dua atau lebih mekanisme yang bekerja
konser, meskipun untuk kejelasan sebagian besar mekanisme ditangani di sini sebagai
meskipun mereka terjadi dalam isolasi. Untuk kenyamanan, mekanisme interaksi
dapat terbagi menjadi yang melibatkan farmakokinetik
obat, dan obat farmakodinamik.

Interaksi farmakokinetik adalah reaksi yang dapat mempengaruhi proses obat mana yang diserap,
didistribusikan, dimetabolisme dan diekskresikan (yang socalled Interaksi ADME). Sebagian
besar obat diberikan secara oral untuk penyerapan melalui selaput lendir dari saluran
gastrointestinal, dan sebagian besar interaksi yang terjadi di dalam usus menghasilkan penurunan
daripada penyerapan meningkat. SEBUAH Perbedaan yang jelas harus dibuat antara yang
menurunkan tingkat penyerapan dan yang mengubah jumlah total yang diserap. Untuk obat yang
ada diberi jangka panjang, dalam beberapa dosis (misalnya antikoagulan oral) tingkat penyerapan
biasanya tidak penting, asalkan jumlah total obat terserap tidak berubah secara nyata Di sisi lain
untuk obat yang diberikan sebagai dosis tunggal, dimaksudkan untuk diserap dengan cepat
(misalnya hipnotik atau analgesik), dimana dibutuhkan konsentrasi tinggi yang cepat,
pengurangannya Dalam tingkat penyerapan dapat mengakibatkan kegagalan untuk mencapai efek
yang memadai. 'Tabel 1.1', (p.2) mencantumkan beberapa interaksi obat yang dihasilkan dari
perubahan dalam penyerapan. (a) Efek perubahan pH gastrointestinal Bagian obat melalui selaput
lendir melalui difusi pasif sederhana tergantung pada sejauh mana mereka ada di lipid yang tidak
terionisasi- bentuk terlarut. Penyerapan oleh karena itu diatur oleh pKa obat, Kelarutannya yang
lipid, pH isi usus dan berbagai parameter lainnya berkaitan dengan formulasi farmasi obat.
Demikianlah penyerapan asam salisilat oleh perut jauh lebih besar pada pH rendah daripada di
tinggi. Pada dasar teoritis mungkin diharapkan terjadi perubahan lambung pH yang disebabkan
oleh obat-obatan seperti antagonis H2-reseptor akan memiliki ditandai efeknya pada penyerapan,
namun dalam praktiknya hasilnya seringkali tidak menentu karena sejumlah mekanisme lain
mungkin juga ikut bermain, seperti khelasi, adsorpsi dan perubahan motilitas usus, yang bisa
terjadi mempengaruhi apa yang sebenarnya terjadi Namun, dalam beberapa kasus efeknya bisa
jadi penting. Meningkat dalam pH karena 'inhibitor pompa proton', (p.218), 'H2-receptor antagonis
', (hal.217) dapat secara nyata mengurangi penyerapan ketokonazol.

(b) Adsorpsi, khelasi dan mekanisme pengompleks lainnya

Arang aktif dimaksudkan untuk bertindak sebagai agen penyerap dalam usus
untuk pengobatan overdosis obat terlarang atau untuk menghilangkan bahan beracun lainnya,
namun
mau tak mau itu bisa mempengaruhi penyerapan obat yang diberikan dalam dosis terapeutik.
Antasida juga dapat menyerap sejumlah besar obat-obatan terlarang, namun sering juga
mekanisme lainnya
interaksi juga terlibat Sebagai contoh, antibakteri tetrasiklin
Bisa berkelat dengan sejumlah divalen dan trivalen metalik
ion, seperti kalsium, aluminium, bismut dan besi, untuk membentuk kompleks
yang keduanya kurang diserap dan telah mengurangi efek antibakteri (lihat
'Gambar 1.1', (di bawah)).
Ion logam ini ditemukan pada produk susu dan antasida. Memisahkan
dosis dengan 2 sampai 3 jam berjalan beberapa cara untuk mengurangi efek dari
jenis interaksi ini Penurunan yang ditandai dalam bioavailabilitas penicillamine
Penyebab beberapa antasida tampaknya juga disebabkan oleh khelasi
adsorpsi mungkin memiliki beberapa bagian untuk dimainkan. Kolestiramin, anionik
resin pertukaran yang dimaksudkan untuk mengikat asam empedu dan metabolit kolesterol di
usus, mengikat sejumlah besar obat-obatan (misalnya digoksin, warfarin,
levothyroxine), sehingga mengurangi penyerapannya. 'Tabel 1.1', (hal.2) daftar
beberapa obat yang berkulit, kompleks atau menyerap obat lain.
(c) Perubahan motilitas gastrointestinal
Karena kebanyakan obat sebagian besar terserap di bagian atas usus kecil,
Obat yang mengubah tingkat di mana perut mengosongkan bisa mempengaruhi penyerapan.
Propanteline, misalnya, menunda pengosongan lambung dan mengurangi
Penyerapan parasetamol (acetaminophen), (p.192), sedangkan 'metoklopramida',
(hal.191), memiliki efek sebaliknya. Namun, total jumlah obat
diserap tetap tidak berubah. Propanteline juga meningkatkan penyerapan
'hidroklorotiazida', (hal.959). Obat dengan efek antimuscarinic
Turunkan motilitas usus, sehingga antidepresan trisiklik bisa
meningkatkan penyerapan 'dicoumarol', (hal.457), mungkin karena mereka
1. Interaksi farmakokinetik
1.1. Interaksi penyerapan obat
meningkatkan waktu yang tersedia untuk pembubaran dan penyerapan namun dalam kasus ini
dari 'levodopa', (hal.690), mereka mungkin mengurangi penyerapannya, mungkin karena
Waktu paparan metabolisme mukosa usus meningkat. Sama
penyerapan levodopa yang berkurang juga telah terlihat dengan 'homatropin',
(hal.682). Contoh-contoh ini menggambarkan bahwa apa yang sebenarnya terjadi kadang-kadang
sangat tidak dapat diprediksi karena hasil akhirnya bisa jadi hasil
beberapa mekanisme yang berbeda.
(d) Induksi atau penghambatan protein transporter obat
Bioavailabilitas oral beberapa obat dibatasi oleh tindakan obat
protein transporter, yang mengeluarkan obat yang telah menyebar ke seluruh usus
lapisan kembali ke usus. Saat ini, pengangkut obat terlindungi dengan baik
adalah 'P-glikoprotein', (hal.8). Digoksin adalah substrat dari P-glikoprotein,
dan obat-obatan yang menginduksi protein ini, seperti rifampisin, dapat mengurangi
bioavailabilitas
dari 'digoxin', (hal.938).
(e) Malabsorpsi yang disebabkan oleh obat-obatan
Neomisin menyebabkan sindrom malabsorpsi, mirip dengan yang terlihat pada
sariawan non-tropis. Efeknya adalah untuk mengganggu penyerapan sejumlah
obat-obatan termasuk 'digoxin', (hal.906) dan 'metotreksat', (hal.642).
(a) Interaksi ikatan protein
Setelah penyerapan, obat-obatan cepat didistribusikan ke seluruh tubuh oleh
sirkulasi. Beberapa obat benar-benar larut dalam air plasma, tapi
Banyak lainnya diangkut dengan beberapa proporsi molekul mereka dalam larutan
dan sisanya terikat pada protein plasma, terutama albumin.
Tingkat pengikatan ini sangat bervariasi, namun beberapa obat sangat banyak
sangat terikat Sebagai contoh, dicoumarol hanya memiliki empat dari setiap 1000
molekul yang tersisa tidak terikat pada konsentrasi serum 0,5 mg%. Narkoba
Juga bisa terikat pada albumin dalam cairan interstisial, dan beberapa diantaranya
Sebagai digoxin, bisa mengikat jaringan otot jantung.
Pengikatan obat ke protein plasma bersifat reversibel, ekuilibrium
dibentuk antara molekul-molekul yang terikat dan yang itu
tidak. Hanya molekul tak terikat yang tetap bebas dan farmakologis
aktif, sedangkan yang terikat bentuknya beredar namun secara farmakologi
waduk tidak aktif yang, dalam kasus obat dengan rasio ekstraksi rendah,
untuk sementara dilindungi dari metabolisme dan ekskresi. Sebagai gratis
molekul menjadi metabolised, beberapa molekul terikat menjadi
tidak terikat dan lolos ke solusi untuk melakukan tindakan farmakologis normal mereka,
Sebelum mereka, pada gilirannya mereka dimetabolisme dan diekskresikan.
1.2. Interaksi distribusi obat
Gambar 1.1 Interaksi kromosom obat. Tetracycline membentuk khelat yang tidak terlalu larut
dengan zat besi jika kedua obat tersebut diizinkan untuk mencampur dalam usus. Hal ini
mengurangi
penyerapan dan menekan tingkat serum dan efek antibakteri (setelah
Neuvonen PJ, BMJ (1970) 4, 532, dengan izin)
Hindi

Buka di Google Terjemahan

Bergantung pada konsentrasi dan afinitas relatifnya untuk mengikat
situs, satu obat dapat berhasil bersaing dengan yang lain dan menggantikannya
dari situs yang sudah ditempati. Obat terlarang (dan sekarang aktif)
molekul masuk ke air plasma dimana konsentrasinya meningkat. Begitu
Misalnya, obat yang mengurangi pengikatan 99 sampai 95% akan
meningkatkan konsentrasi bebas dan aktif dari konsentrasi 1 sampai 5%
(kenaikan lima kali lipat). Perpindahan ini hanya cenderung menaikkan jumlahnya
molekul bebas dan aktif secara signifikan jika sebagian besar obatnya
di dalam plasma bukan pada jaringan, sehingga hanya obat-obatan dengan yang nampak rendah
volume distribusi (Vd) akan terpengaruh. Contohnya termasuk
sulfonilurea, seperti tolbutamide (96% terikat, Vd 10 liter), antikoagulan oral,
seperti warfarin (99% terikat, Vd 9 liter), dan fenitoin
(90% terikat, Vd 35 liter). Namun, faktor penting lainnya adalah pembersihan.
Interaksi protein penting yang mengikat secara klinis tidak mungkin terjadi hanya jika a
Sebagian kecil obat dieliminasi selama satu bagian saja
organ penghilang (obat dengan rasio ekstraksi rendah), karena adanya peningkatan
Fraksi bebas akan dibersihkan secara efektif. Sebagian besar obat itu banyak
terikat pada protein plasma dan mengalami reaksi perpindahan (misalnya warfarin,
sulfonilurea, fenitoin, metotreksat, dan valproat) memiliki ekstraksi yang rendah
rasio, dan paparan obat oleh karena itu tidak tergantung pada protein.
Contoh perpindahan jenis ini terjadi saat pasien stabil
Pada warfarin diberi hidrat klorida karena metabolit utamanya,
asam trikloroasetat, adalah senyawa yang sangat terikat yang berhasil digantikan
warfarin Efek ini hanya sangat singkat karena sekarang gratis dan
Molekul warfarin aktif terpapar metabolisme seperti darah
mengalir melalui hati, dan jumlah obat dengan cepat turun. Ini transien
Peningkatan kadar warfarin bebas tidak mungkin mengubah efek antikoagulan
dari warfarin karena kompleks faktor pembekuan yang dihasilkan
Saat warfarin diambil memiliki waktu paruh yang sangat lama, dan karenanya butuh waktu lama
untuk mencapai keadaan mapan baru. Biasanya tidak ada perubahan dosis warfarin
diperlukan (lihat 'Coumarins + Cloral and derivatives', hal.396).

Secara in vitro banyak obat yang umum digunakan dapat dipindahkan oleh Yang lain tapi di tubuh
efeknya sepertinya hampir selalu disangga dengan efektif bahwa hasilnya biasanya tidak penting
secara klinis. Itu akan oleh karena itu nampak pentingnya mekanisme interaksi ini terlalu
ditekankan, 1-3 Sulit untuk menemukan contoh klinis Interaksi penting karena mekanisme ini saja.
Sudah disarankan Mekanisme interaksi ini kemungkinan penting hanya untuk obat-obatan
diberikan secara intravena yang memiliki rasio ekstraksi tinggi, farmakokinetik pendek- paruh
waktu farmakodinamik dan indeks terapeutik yang sempit. Lidocaine telah diberikan sebagai
contoh obat yang memenuhi kriteria ini.3 Beberapa interaksi obat yang semula diasumsikan
disebabkan oleh perubahan protein Pengikatan kemudian terbukti memiliki interaksi lain
mekanisme yang terlibat Misalnya, penghambatan metabolisme selanjutnya telah terbukti penting
dalam interaksi antara 'warfarin dan fenilbutazon ', (hal.434), dan' tolbutamida dan sulfonamida ',
(hal.506). Namun, pengetahuan tentang pengikatan protein yang berubah penting dilakukan secara
terapeutik pemantauan obat Misalkan misalnya pasien yang memakai fenitoin itu diberi obat yang
memindahkan fenitoin dari tempat pengikatannya. Jumlah Fenitoin bebas akan meningkat tapi ini
akan cepat dihilangkan dengan metabolisme dan ekskresi sehingga menjaga jumlah fenitoin aktif
bebas sama. Namun, jumlah total fenitoin sekarang dikurangi. Oleh karena itu jika fenitoin
dipantau dengan menggunakan assay viewing Tingkat fenitoin total mungkin tampak bahwa
fenitoin adalah subterapeutik dan bahwa dosis itu mungkin perlu ditingkatkan. Namun, seperti
jumlahnya fenitoin aktif bebas tidak berubah ini tidak akan diperlukan dan mungkin bahkan
menjadi berbahaya Obat-obatan dasar dan juga obat asam bisa sangat terikat protein, tapi secara
klinis Interaksi perpindahan yang penting tampaknya tidak dijelaskan. Alasannya tampaknya
adalah bahwa situs pengikatan di dalam plasma berbeda dengan yang diderita oleh obat asam
(alpha-1-acid glycoprotein bukan albumin) dan, sebagai tambahan, obat-obatan dasar memiliki Vd
yang besar hanya sebagian kecil dari jumlah total obat yang ada di dalam plasma.

(b) Induksi atau penghambatan protein pengangkut obat

Semakin disadari bahwa distribusi obat ke otak,
dan beberapa organ lain seperti testis, dibatasi oleh tindakan obat
protein pengangkut seperti P-glikoprotein. Protein ini secara aktif mengangkut
obat keluar dari sel ketika mereka telah menyebar secara pasif. Obat yang ada
Oleh karena itu, penghambat transporter ini dapat meningkatkan serapan obat
substrat ke otak, yang bisa meningkatkan efek SSP yang merugikan,
atau bermanfaat Untuk informasi lebih lanjut lihat 'Protein transporter obat',
(hal.8).
1. MacKichan JJ. Interaksi perpindahan obat yang mengikat protein. Fakta atau Fiksi? Klinik
Farmakokinet
(1989) 16, 65-73.
2. Sansom LN, Evans AM. Apa pentingnya klinis sebenarnya dari perpindahan ikatan protein
plasma
interaksi? Keamanan Obat (1995) 12, 227-33.
3. Benet LZ, Hoener B-A. Perubahan dalam ikatan protein plasma memiliki sedikit relevansi
klinis. Klinik
Pharmacol Ther (2002) 71, 115-121.
Meskipun beberapa obat dibersihkan dari tubuh hanya dengan dikeluarkan
Tidak berubah dalam urin, sebagian besar diubah secara kimiawi di dalam tubuh menjadi kurang
senyawa lipid-larut, yang lebih mudah diekskresikan oleh ginjal.
Jika tidak begitu, banyak obat akan bertahan dalam tubuh dan berlanjut
mengerahkan efek mereka untuk waktu yang lama. Perubahan kimiawi ini disebut 'metabolisme',
'Biotransformation', 'biokimia degradasi' atau kadang-kadang
'detoksifikasi'. Beberapa metabolisme obat berlanjut dalam serum, ginjal,
kulit dan usus, namun proporsi terbesar dilakukan oleh enzim
yang ditemukan di membran retikulum endoplasma
sel hati. Jika hati dihomogenisasi dan kemudian disentrifugasi, retikulum
pecah menjadi kantung kecil yang disebut mikrosom yang membawa enzim, dan
Karena alasan inilah enzim metabolisme hati sering terjadi
disebut sebagai 'enzim mikrosomal hati'.
Kami memetabolisme obat dengan dua jenis reaksi utama. Yang pertama, yang disebut
reaksi fase I (melibatkan oksidasi, reduksi atau hidrolisis), matikan obat
menjadi senyawa yang lebih polar, sedangkan reaksi fase II melibatkan kopling
obat-obatan dengan beberapa zat lain (misalnya asam glukuronat, yang dikenal sebagai
glukuronidasi)
untuk membuat senyawa yang biasanya tidak aktif.
Sebagian besar reaksi oksidasi fase I dilakukan dengan hemopontasi
enzim sitokrom P450. Cytochrome P450 bukanlah satu kesatuan,
namun sebenarnya merupakan keluarga isoenzim yang sangat besar, sekitar 30 orang
yang telah ditemukan di jaringan hati manusia. Namun, dalam prakteknya saja
beberapa subfamili tertentu tampaknya bertanggung jawab atas sebagian besar (sekitar 90%)
metabolisme obat yang biasa digunakan. Isoenzim yang paling penting
adalah: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 dan
CYP3A4. Enzim lain yang terlibat dalam metabolisme fase I meliputi
oksida monoamina dan hidrolase epoksida.
Kurang diketahui tentang enzim yang bertanggung jawab untuk konjugasi fase II
reaksi. Namun, UDP-glucuronyltransferase (UGT), methyltransferases,
dan N-acetyltransferases (NAT) adalah contohnya.
Meski metabolisme sangat penting dalam tubuh mengeluarkan obat, memang begitu
Semakin banyak diketahui bahwa obat dapat diserap, didistribusikan, atau dihilangkan
oleh pengangkut, yang paling dipahami saat ini adalah 'P-glikoprotein',
(hal.8).

(a) Perubahan metabolisme first-pass (i) Perubahan aliran darah melalui hati Setelah terserap di
dalam usus, sirkulasi portal mengambil obat secara langsung ke hati sebelum mereka
didistribusikan oleh aliran darah di sekitar sisanya tubuh. Sejumlah obat yang sangat larut dalam
lipid menjalani biotransformasi substansial selama ini melewati pertama melalui dinding usus dan
hati dan Ada beberapa bukti bahwa beberapa obat dapat memiliki efek yang ditandai pada Tingkat
metabolisme pass pertama dengan mengubah aliran darah melalui hati. Namun, ada beberapa
contoh klinis yang relevan, dan banyak yang bisa Dijelaskan oleh mekanisme lain, biasanya diubah
metabolisme hepar (lihat (ii) di bawah). Salah satu contohnya adalah kenaikan tingkat penyerapan
dari dofetilide dengan 'verapamil', (p.256), yang telah menghasilkan peningkatan kejadian torsade
de pointes. Lain adalah peningkatan bioavailabilitas penghambat beta ekstraksi tinggi dengan
'hydralazine', (hal.847), mungkin disebabkan oleh aliran darah hati yang berubah, atau mengubah
metabolisme. (ii) Penghambatan atau induksi metabolisme first-pass Dinding usus berisi
metabolisme enzim, terutama sitokrom Isoenzim P450. Selain metabolisme yang berubah akibat
perubahan Dalam aliran darah hepar (lihat (i) di atas) ada bukti bahwa beberapa obat bisa memiliki
efek yang ditandai pada tingkat metabolisme first-pass dengan cara menghambat atau menginduksi
isoenzim sitokrom P450 di dinding usus atau di hati. Contohnya adalah efek jus grapefruit, yang
sepertinya menghambat sitokrom P450 isoenzim CYP3A4, terutama di usus, dan karena itu
mengurangi metabolisme penghambat saluran kalsium oral. Meski berubah Jumlah obat 'diserap',
interaksi ini biasanya dipertimbangkan interaksi metabolisme obat. Efek jeruk bali pada
metabolisme obat lain dibahas lebih lanjut di bawah 'Interaksi makanan-obat', (hal.11)

(b) Enzim enzim

Ketika barbiturat digunakan secara luas sebagai hipnotik, hal itu perlu dilakukan
untuk terus meningkatkan dosis seiring berjalannya waktu untuk mencapai hipnotis yang sama
Efeknya, alasannya adalah bahwa barbiturat meningkatkan aktivitas
enzim mikrosomal sehingga tingkat metabolisme dan ekskresi meningkat.
Fenomena stimulasi enzim atau 'induksi' ini tidak hanya memperhitungkan
untuk kebutuhan dosis barbiturate meningkat tetapi jika obat lain yang
dimetabolisme oleh berbagai enzim yang sama juga hadir, enzimatiknya
metabolisme juga meningkat dan dosis yang lebih besar diperlukan untuk mempertahankannya
efek terapeutik yang sama Namun, perhatikan bahwa tidak semua enzim-inducing
Obat-obatan menginduksi metabolisme mereka sendiri (sebuah proses yang dikenal sebagai
induksi otomatis).
Jalur metabolisme yang paling sering diinduksi adalah oksidasi fase I
dimediasi oleh isoenzim sitokrom P450. Obat utama yang bertanggung jawab
untuk induksi P450 sitokrom yang paling penting secara klinis
isoenzim terdaftar dalam 'Tabel 1.2', (hal.4), 'Tabel 1.3', (hal.6), 'Tabel 1.4',
(hal.6). 'Gambar 1.2', (lihat di bawah) menunjukkan pengurangan melalui ciclosporin
tingkat bila diberikan dengan enzim inducer, St John's wort. 'St John's
wort ', (hal.1037), menginduksi metabolisme ciclosporin dengan induksi
CYP3A4 dan mungkin juga P-glikoprotein. 'Gambar 1.3', (lihat di atas)
menunjukkan efek dari inducer enzim lain, rifampisin (rifampisin) pada
tingkat serum 'ciclosporin', (hal.1022), mungkin melalui pengaruhnya
CYP3A4. Tahap II glucuronidation juga bisa diinduksi. Contohnya adalah
ketika rifampisin menginduksi glukuronidasi 'zidovudine', (hal.792).
Tingkat induksi enzim tergantung pada obat dan dosisnya,
tapi mungkin butuh beberapa hari atau bahkan 2 sampai 3 minggu untuk berkembang sepenuhnya,
dan mungkin bertahan
untuk jangka waktu yang sama ketika enzim inducer dihentikan. Ini
Berarti interaksi induksi enzim tertunda saat onset dan lambat
menyelesaikan. Enzim enzim adalah mekanisme interaksi yang umum dan
tidak terbatas pada obat; Hal ini juga disebabkan oleh insektisida hidrokarbon terklorinasi
seperti dicophane dan lindane, dan merokok tembakau.
Jika satu obat mengurangi efek yang lain dengan induksi enzim, mungkin saja
mungkin untuk mengakomodasi interaksi hanya dengan menaikkan dosis
dari obat yang terpengaruh, tapi ini memerlukan pemantauan yang baik, dan sudah jelas
Bahaya jika obat penginduksi akhirnya berhenti tanpa mengingat
untuk mengurangi dosisnya lagi. Dosis obat yang dinaikkan bisa jadi
Overdosis saat metabolisme obat sudah kembali normal.

(c) Enzim inhibisi Lebih umum dari pada induksi enzim adalah penghambatan enzim. Ini Hasilnya
mengurangi metabolisme obat yang terkena dampak, sehingga bisa dimulai untuk menumpuk di
dalam tubuh, efeknya biasanya pada dasarnya adalah sama seperti saat dosisnya meningkat. Tidak
seperti induksi enzim, yang Mungkin butuh beberapa hari atau bahkan berminggu-minggu untuk
mengembangkan sepenuhnya, penghambatan enzim dapat terjadi dalam waktu 2 sampai 3 hari,
sehingga terjadi perkembangan toksisitas yang cepat. Jalur metabolisme yang paling sering
dihambat adalah fase I oksidasi oleh isoenzim sitokrom P450. Obat utama yang bertanggung jawab
untuk menghambat isoenzim sitokrom P450 yang paling penting secara klinis tercantum dalam
'Tabel 1.2', (hal.4), 'Tabel 1.3', (hal.6), 'Tabel 1.4', (hal.6). Misalnya kenaikan yang ditandai terjadi
pada kadar plasma tunggal dosis sildenafil setelah ritonavir juga telah diambil selama 7 hari,
mungkin karena ritonavir menghambat metabolisme sildenafil oleh CYP3A4 (lihat 'Penghambat
tipe-5 Fosfodiesterase + Penghambat protease', hal.1273). Contoh penghambatan metabolisme
hidrolis fase I, adalah penghambatannya dari epoksida hidrolase oleh valpromida, yang
meningkatkan tingkat 'Carbamazepine', (hal.537). Fase kedua metabolisme konjugatif juga bisa
dihambat. Contohnya adalah penghambatan karbamazepin glucuronidation oleh 'sodium
valproate', (hal.537), dan penghambatan methyltransferase oleh aminosalisilat yang menyebabkan
peningkatan kadar 'azathioprine', (hal.665). Signifikansi klinis dari banyak interaksi penghambat
enzim tergantung pada tingkat dimana kadar serum obat meningkat. Jika serum Tingkat tetap
berada dalam jangkauan terapeutik, interaksi mungkin tidak secara klinis penting
(d) Faktor genetik dalam metabolisme obat Peningkatan pemahaman genetika telah menunjukkan
bahwa beberapa sitokrom Isoenzim P450 tunduk pada 'polimorfisme genetik', yang berarti
beberapa populasi memiliki varian isoenzim dengan aktivitas yang berbeda (biasanya miskin).
Contoh yang paling terkenal adalah CYP2D6, yang sebagian kecil dari populasi memiliki
variannya dengan aktivitas rendah dan digambarkan sebagai metabolisme yang buruk atau lambat
(sekitar 5 sampai 10% orang kulit putih bule, 0 sampai 2% di orang kulit hitam dan kulit hitam).
Kelompok mana individu tertentu jatuh ke dalam genetically ditentukan. Mayoritas yang memiliki
isoenzim disebut 'metabolisme cepat atau ekstensif'. Adalah mungkin untuk mengetahui kelompok
mana individu tertentu jatuh dengan melihat cara satu dosis tes atau 'probe' obat dimetabolisme.
Kemampuan metabolisme yang bervariasi ini mungkin bisa dijelaskan mengapa beberapa pasien
mengalami toksisitas saat diberi obat yang berinteraksi sementara yang lain tetap bebas dari gejala.
CYP2D6, CYP2C9 dan CYP2C19 juga tampil polimorfisme, sedangkan CYP3A4 tidak, meski
masih ada beberapa Variasi luas dalam populasi tanpa ada kelompok yang berbeda. Itu Efek
polimorfisme CYP2C19 dibahas lebih rinci pada 'Gastrointestinal obat-obatan ', (hal.960). Saat ini
genotip sitokrom P450 isoenzim terutama merupakan alat penelitian dan tidak digunakan secara
klinis. Dalam Masa depan, ini bisa menjadi praktik klinis standar dan bisa digunakan untuk
individualise terapi obat (e) isoenzim sitokrom P450 dan obat prediktif interaksi Sangat menarik
untuk mengetahui isoenzim mana yang bertanggung jawab atas metabolisme obat karena dengan
melakukan tes in vitro dengan enzim hati manusia Sering mungkin untuk menjelaskan mengapa
dan bagaimana beberapa obat berinteraksi. Untuk Contohnya, ciclosporin dimetabolisme oleh
CYP3A4, dan kita tahu rifampisin itu (rifampisin) adalah inducer ampuh isoenzim ini, sedangkan
ketokonazol menghambat aktivitasnya, sehingga tidak mengejutkan rifampisin itu mengurangi
efek ciclosporin dan ketoconazole meningkatkannya.

Yang jauh lebih penting daripada mencari tahu mengapa secara retrospektif
Dua obat berinteraksi, adalah pengetahuan yang diberikan tes in vitro
peramalan mana obat lain mungkin juga berinteraksi. Hal ini bisa mengurangi
jumlah studi klinis mahal pada subyek dan pasien dan
menghindari menunggu sampai interaksi obat yang signifikan diamati secara klinis
menggunakan. Banyak usaha dimasukkan ke dalam area pengembangan obat ini.2-6 Namun,
Saat ini prediksi seperti itu, seperti peramalan cuaca, masih agak
Bisnis hit-and-miss karena kita tidak tahu semua faktor itu
dapat memodifikasi atau mengganggu metabolisme. Terlalu sederhana untuk dipikirkan
bahwa kita memiliki semua jawaban hanya karena kita tahu isoenzim hati mana
prihatin dengan metabolisme obat tertentu, tapi sangat penting
awal yang baik
'Tabel 1.2', (hal.4), 'Tabel 1.3', (hal.6), 'Tabel 1.4', (hal.6) adalah daftar obat
yaitu inhibitor, induser, atau substrat dari sitokrom klinis penting
Isoenzim P450, dan masing-masing obat memiliki referensi silang pada monografi
menggambarkan interaksi obat yang diduga terjadi melalui mekanisme itu.
Jika obat baru ditunjukkan sebagai induser, atau penghambat, dan / atau substrat
dari isoenzyme yang diberikan, tabel ini dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan
interaksi obat.
Namun, apa yang mungkin terjadi secara in vitro mungkin belum tentu bekerja
dalam praktek klinis karena semua dari banyak variabel yang bisa masuk ke dalam
Bermain tidak diketahui (seperti berapa banyak enzim yang tersedia, konsentrasinya
obat di tempat metabolisme, dan afinitas obat
untuk enzim). Ingat juga bahwa beberapa obat dapat dimetabolisme oleh
lebih dari satu isoenzyme sitokrom P450 (yang berarti yang ini lainnya
isoenzim mungkin bisa 'mengambil' lebih banyak metabolisme untuk mengimbanginya
jalur yang terhambat); beberapa obat (dan metabolitnya) dapat menyebabkan keduanya
isoenzim tertentu dan dimetabolisme dengannya; dan beberapa obat (atau
metabolitnya) dapat menghambat isoenzim tertentu namun tidak dimetabolisme
dengan itu Dengan begitu banyak faktor yang mungkin menimpa hasil
Memberikan dua atau lebih obat bersama, sangat mudah melupakan salah satu dari satu
faktor (atau bahkan tidak mengetahuinya) sehingga jumlah 2 ditambah 2 mungkin tidak
ternyata menjadi 4 yang telah anda prediksi.

ternyata menjadi 4 yang telah anda prediksi. Sebagai contoh, ritonavir dan protease inhibitor
lainnya sudah cukup dikenal inhibitor CYP3A4, dan dalam penggunaan klinis meningkatkan
tingkat banyak Obat yang merupakan substrat dari isoenzim ini. Metadon adalah substrat dari
CYP3A4, dan beberapa data in vitro menunjukkan bahwa ritonavir (diduga) peningkatan kadar
metadon. Namun, secara tak terduga, secara klinis menggunakan Penghambat protease nampaknya
menurunkan kadar metadon, oleh yang belum diketahui mekanisme (lihat, 'Opioid; Methadone +
Protease inhibitor', hal.182). Faktor lain yang menyulitkan pemahaman interaksi obat metabolik
adalah temuan bahwa ada tumpang tindih yang besar antara penghambat / induser dan substrat dari
P-glikoprotein (sebuah 'protein transporter obat', (hal.8)) dan CYP3A4. Oleh karena itu, kedua
mekanisme tersebut mungkin terlibat Dalam banyak interaksi obat yang sebelumnya dianggap
sebagai akibat efeknya pada CYP3A4

Kecuali anestesi inhalasi, sebagian besar obat diekskresikan

baik di empedu atau di air kencing. Darah masuk ke ginjal di sepanjang ginjal
Arteri adalah, pertama-tama, dikirim ke glomerulus tubulus dimana molekul
cukup kecil untuk melewati pori-pori membran glomerulus
(misalnya air, garam, beberapa obat) disaring melalui lumen tubulus.
Molekul yang lebih besar, seperti protein plasma, dan sel darah dipertahankan
di dalam darah Aliran darah kemudian lolos ke bagian yang tersisa
dari tubulus ginjal dimana sistem transportasi menggunakan energi aktif dapat dilakukan
untuk menghilangkan obat-obatan dan metabolitnya dari darah dan mengeluarkannya
ke dalam filtrat tubular. Sel tubulus ginjal juga memiliki fungsi aktif
dan sistem transportasi pasif untuk reabsorpsi obat. Gangguan
dengan obat dengan pH cairan tubular ginjal, dengan sistem transportasi aktif dan
Dengan aliran darah ke ginjal bisa mengubah ekskresi obat lain.
(a) Perubahan pH urin
Seperti penyerapan obat di usus, reabsorpsi pasif obat tergantung
Sejauh mana obat tersebut ada dalam lipid yang tidak terionisasi
bentuk, yang pada gilirannya tergantung pada pKa dan pH urinnya. Hanya
Bentuk yang tidak terionisasi bisa larut dalam lipid dan mampu membaur kembali melalui
selaput lipid dari sel tubulus. Jadi pada nilai pH tinggi (basa),
Obat asam lemah (pKa 3 sampai 7.5) sebagian besar ada sebagai lipid tak larut yang terionisasi
molekul, yang tidak dapat berdifusi ke dalam sel tubulus dan akan ada-
menjadi kenyataan untuk basis lemah dengan nilai pKa 7,5 sampai 10,5. Jadi pH berubah
yang meningkatkan jumlah dalam bentuk terionisasi (urin alkalin untuk asam
obat-obatan, asam urin untuk obat-obatan dasar) meningkatkan hilangnya obat, sedangkan
Menggerakkan pH ke arah yang berlawanan akan meningkatkan retensi mereka. 'Angka
1.4 ', (hal.7) menggambarkan situasi dengan obat asam lemah. Yang klinis
Signifikansi mekanisme interaksi ini kecil, karena walaupun
Sejumlah besar obat adalah asam lemah atau basa, hampir semuanya
sebagian besar dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang tidak aktif dan hanya sedikit yang
diekskresikan
dalam urin tidak berubah. Karena itu dalam praktiknya hanya segelintir obat
tampaknya akan terpengaruh oleh perubahan pH urin (kemungkinan pengecualian termasuk
perubahan ekskresi 'quinidine', (p.277) atau 'aspirin dosis analgesik',
(hal.135), karena adanya perubahan pH urin yang disebabkan oleh antasida, dan
peningkatan pembersihan 'metotreksat', (hal.654), dengan alkaliniser kencing).
Dalam kasus overdosis, manipulasi pH urin secara sengaja dilakukan
Digunakan untuk meningkatkan penghilangan obat-obatan seperti metotreksat dan salisilat.
(b) Perubahan ekskresi tubulus ginjal aktif
Obat yang menggunakan sistem transportasi aktif yang sama di tubulus ginjal bisa
bersaing satu sama lain untuk ekskresi. Misalnya, probenecid berkurang
ekskresi penisilin dan obat lain. Dengan semakin paham
Protein pengangkut obat di ginjal, sekarang diketahui itu
probenesid menghambat sekresi ginjal banyak obat anionik lainnya secara organik
transporter anion (OATs) .1 Probenosid mungkin juga menghambat beberapa
dari transporter ABC di ginjal. Transporter ABC, P-glikoprotein,
Juga ada di ginjal, dan obat yang mengubah ini bisa mengubah ginjal
eliminasi obat Lihat, 'protein pengangkut obat', (hal.8), untuk diskusi lebih lanjut.
Beberapa contoh obat yang mungkin berinteraksi dengan perubahan ginjal
transportasi diberikan dalam 'Tabel 1.5', (lihat di atas).

(c) Perubahan aliran darah ginjal Aliran darah melalui ginjal sebagian dikendalikan oleh produksi
prostaglandin vasodilatasi ginjal Jika sintesis prostaglandin ini Hal ini menghambat ekskresi ginjal
beberapa obat dapat dikurangi. Sebuah Interaksi dimana ini adalah mekanisme yang disarankan
adalah kenaikan serum lithium terlihat dengan beberapa NSAID, lihat 'Lithium + NSAIDs',
hal.1125. (d) Ekskresi empedu dan shunt entero-hepatik (i) resirkulasi Enterohepatik Sejumlah
obat diekskresikan di empedu, tidak berubah atau terkonjugasi (misalnya sebagai glukuronida)
untuk membuatnya lebih mudah larut dalam air. Beberapa dari konjugat dimetabolisme menjadi
senyawa induk oleh flora usus dan kemudian diserap kembali. Proses daur ulang ini
memperpanjang masa tinggal obat di dalam tubuh, tapi jika flora usus berkurang dengan adanya a
antibakteri, obatnya tidak didaur ulang dan hilang lebih cepat. Ini mungkin mungkin menjelaskan
jarang terjadi kontrasepsi oral yang bisa disebabkan oleh penggunaan penisilin atau tetrasiklin
secara bersamaan, tapi lihatlah Mekanisme dalam kontrasepsi hormonal + Antibakteri; Penisilin ',
hal.981. Pengurangan antimikroba pada bakteri usus dapat mengurangi aktivasi 'sulfasalazine',
(hal.973). (ii) Pengangkut obat Peningkatan penelitian menunjukkan bahwa banyak protein
transporter obat (keduanya dari keluarga ABC dan keluarga SLC, lihat 'Protein transporter obat',
(lihat di bawah)) terlibat dalam ekstraksi hepar dan sekresi obat-obatan ke empedu.2 Relevansi
dari banyak interaksi obat ini masih ada Tidak jelas, namun pompa ekspor garam empedu
(ABCB11) diketahui terhambat dengan berbagai obat termasuk ciclosporin, glibenklamid, dan
bosentan. Penghambatan pompa ini dapat meningkatkan risiko kolestasis, dan pabrikan dari
bosentan mengatakan bahwa mereka harus dihindari pada pasien yang meminumnya bosentan
(lihat 'glibenklamid', (hal.515) dan 'ciclosporin', (hal.1026)). 1. Lee W, Kim RB. Pengangkut dan
eliminasi obat ginjal. Annu Rev Pharmacol Toxicol (2004) 44, 137-66. 2. Faber KN, Müller M,
Jansen PLM. Protein pengangkut obat di hati. Adv Obat Deliv Rev (2003) 55, 107-24. Obat dan
zat endogen diketahui melintang membran biologis, tidak hanya dengan difusi pasif, namun
dengan proses yang dimediasi oleh operator, sering dikenal sebagai transporter. Kemajuan
signifikan dalam identifikasi Berbagai pengangkut telah dibuat, meski banyak kontribusi dari
banyak Ini terutama untuk interaksi obat, masih belum jelas.1,2 Yang paling baik Yang dikenal
adalah P-glikoprotein, yang merupakan produk gen MDR1 (ABCB1 gen) dan anggota keluarga
kaset ATP-binding efflux transporter.1 Keterlibatannya dalam interaksi obat dibahas pada (a) di
bawah ini

Transporter ABC lainnya adalah sister P-glycoprotein, jika tidak disebut

pompa ekspor garam empedu (BSEP atau ABCB11) .1 Telah disarankan penghambatan tersebut
Pompa ini dapat meningkatkan risiko kolestasis, lihat Pengangkut obat
di bawah 'Ekskresi ekskresi obat', (hal.7).
Transporter lain yang terlibat dalam beberapa interaksi obat adalah organik
pengangkut anion (OAT), polipeptida pengangkutan anion organik
(OATPs) dan transporter kation organik (OCTs), yang merupakan anggota
pembawa superfamili zat terlarut (SLC) transporter.1 Contoh yang paling terkenal
Penghambat OAT adalah probenesid, yang mempengaruhi ekskresi ginjal
dari sejumlah obat-obatan, lihat Perubahan ekskresi tubulus ginjal aktif di bawah
'Ekskresi ekskresi obat', (hal.7).
(a) interaksi P-glikoprotein
Semakin banyak bukti terakumulasi untuk menunjukkan bahwa beberapa interaksi obat
terjadi karena mengganggu aktivitas P-glikoprotein. Ini
adalah pompa efflux yang ditemukan di selaput sel tertentu, yang bisa mendorong
metabolit dan obat terlarang dari sel dan memiliki dampak pada tingkat
penyerapan obat (melalui usus), distribusi (ke otak, testis, atau plasenta)
dan eliminasi (dalam urin dan empedu). Jadi, misalnya, P-glikoprotein
Di sel-sel lapisan usus bisa mengeluarkan beberapa obat yang sudah terserap
molekul kembali ke dalam usus sehingga terjadi penurunan total
Jumlah obat yang diserap. Dengan cara ini P-glikoprotein bertindak sebagai penghambat
penyerapan. Aktivitas P-glikoprotein di sel endotel
Hambatan darah-otak juga bisa mengeluarkan obat tertentu dari otak, membatasi
Penetrasi dan efek CNS.

Transporter ABC lainnya adalah sister P-glycoprotein, jika tidak disebut pompa ekspor garam
empedu (BSEP atau ABCB11) .1 Telah disarankan penghambatan tersebut Pompa ini dapat
meningkatkan risiko kolestasis, lihat Pengangkut obat di bawah 'Ekskresi ekskresi obat', (hal.7).
Transporter lain yang terlibat dalam beberapa interaksi obat adalah organik pengangkut anion
(OAT), polipeptida pengangkutan anion organik (OATPs) dan transporter kation organik (OCTs),
yang merupakan anggota pembawa superfamili zat terlarut (SLC) transporter.1 Contoh yang
paling terkenal Penghambat OAT adalah probenesid, yang mempengaruhi ekskresi ginjal dari
sejumlah obat-obatan, lihat Perubahan ekskresi tubulus ginjal aktif di bawah 'Ekskresi ekskresi
obat', (hal.7).

dampak
pada farmakokinetik beberapa obat. Perhatikan bahwa ada bukti
bahwa penghambatan P-glikoprotein mungkin memiliki dampak yang lebih besar pada distribusi
obat
(misalnya ke otak) daripada penyerapan obat (misalnya kadar plasma) .2
Ada tumpang tindih antara inhibitor CYP3A4 dan P-glikoprotein, induser
dan substrat. Oleh karena itu, kedua mekanisme tersebut mungkin terlibat dalam
Banyak interaksi obat yang secara tradisional dianggap karena perubahan
CYP3A4. 'Tabel 1.6', (hal.8) mencantumkan beberapa penghambat P-glikoprotein yang mungkin
dan induser. Banyak obat yang mengandung substrat untuk CYP3A4 (lihat 'Tabel 1.4',
(p.6)) juga substrat untuk P-glikoprotein. Digoksin dan talinolol adalah contohnya
dari sedikit obat yang substrat untuk P-glikoprotein tapi tidak
CYP3A4.
P-glikoprotein juga diekspresikan pada beberapa sel kanker (di mana ia pertama kali
diidentifikasi). Hal ini menyebabkan perkembangan inhibitor P-glikoprotein spesifik,
seperti valspodar, dengan tujuan meningkatkan penetrasi
Obat sitotoksik menjadi sel kanker.
1. Mizuno N, Niwa T, Yotsumoto Y, Sugiyama Y. Dampak studi pengangkut obat pada penemuan
obat
dan pengembangan. Pharmacol Rev (2003) 55, 425-61.
2. Lin JH, Yamazaki M. Klinis relevansi P-glikoprotein dalam terapi obat. Obat Metab Rev
(2003) 35, 417-54.
Interaksi farmakodinamik adalah efek dari satu obat
diubah oleh adanya obat lain di tempat kerjanya. Terkadang
obat-obatan secara langsung bersaing untuk reseptor tertentu (misalnya agonis beta2,
seperti salbutamol, dan beta blocker, seperti propranolol) tapi sering
Reaksi lebih tidak langsung dan melibatkan gangguan dengan fisiologis
mekanisme. Interaksi ini jauh lebih mudah digolongkan rapi dari pada
jenis farmakokinetik.
Jika dua obat yang memiliki efek farmakologis yang sama diberikan bersamaan
Efeknya bisa aditif. Misalnya, alkohol menekan SSP dan,
jika diminum dalam jumlah sedang dengan dosis terapeutik normal dari salah satu a
Sejumlah besar obat-obatan (misalnya anxiolytics, hypnotics, dll.), dapat menyebabkan berlebihan
kantuk. Sebenarnya (seperti yang ditunjukkan sebelumnya) ini bukan interaksi
dalam definisi yang diberikan dalam 'Apa itu interaksi obat?',
(hal.1). Meskipun demikian, akan lebih mudah untuk mempertimbangkannya dalam konteks yang
luas
dari hasil klinis pemberian dua obat bersamaan
Interaksi farmakodinamik adalah efek dari satu obat
diubah oleh adanya obat lain di tempat kerjanya. Terkadang
obat-obatan secara langsung bersaing untuk reseptor tertentu (misalnya agonis beta2,
seperti salbutamol, dan beta blocker, seperti propranolol) tapi sering
Reaksi lebih tidak langsung dan melibatkan gangguan dengan fisiologis
mekanisme. Interaksi ini jauh lebih mudah digolongkan rapi dari pada
jenis farmakokinetik.
Jika dua obat yang memiliki efek farmakologis yang sama diberikan bersamaan
Efeknya bisa aditif. Misalnya, alkohol menekan SSP dan,
jika diminum dalam jumlah sedang dengan dosis terapeutik normal dari salah satu a
Sejumlah besar obat-obatan (misalnya anxiolytics, hypnotics, dll.), dapat menyebabkan berlebihan
kantuk. Sebenarnya (seperti yang ditunjukkan sebelumnya) ini bukan interaksi
dalam definisi yang diberikan dalam 'Apa itu interaksi obat?',
(hal.1). Meskipun demikian, akan lebih mudah untuk mempertimbangkannya dalam konteks yang
luas
dari hasil klinis pemberian dua obat bersamaan.
Efek aditif bisa terjadi baik dengan efek utama obat juga
Sebagai efek sampingnya, sehingga 'interaksi' aditif dapat terjadi dengan antimuscarinic
Obat antiparkinson (efek utama) atau butyrophenones (merugikan
efek) yang dapat menyebabkan toksisitas antimuscarinik yang serius (lihat
'Antipsikotik + Antimuskarinik', hal.708).
Terkadang efek aditif semata-mata beracun (misalnya ototoxicity aditif,
nefrotoksisitas, depresi sumsum tulang, perpanjangan interval QT). Contoh
dari reaksi ini tercantum dalam 'Tabel 1.7', (lihat di bawah). Hal yang biasa terjadi
untuk menggunakan istilah 'aditif', 'penjumlahan', 'sinergi' atau 'potensiasi'
untuk menggambarkan apa yang terjadi jika dua atau lebih obat berperilaku seperti ini. Ini
Kata-kata memiliki definisi farmakologis yang tepat namun sering digunakan
agak longgar sebagai sinonim karena dalam prakteknya seringkali sangat sulit
mengetahui tingkat aktivitas yang meningkat, artinya apakah efeknya
lebih besar atau lebih kecil dari jumlah efek individual.
Sindrom serotonin
Pada tahun 1950an, sebuah reaksi toksik yang serius dan mengancam jiwa dilaporkan terjadi
pasien yang memakai iproniazid (MAOI) saat diberi 'pethidine
(meperidin) ', (hal.1140). Alasannya kemudian tidak dipahami dan bahkan
Sekarang kita tidak memiliki gambaran lengkap. Apa yang terjadi diperkirakan sudah terjadi
disebabkan oleh over-stimulasi reseptor 5-HT1A dan 5-HT2A dan mungkin
Reseptor serotonin lainnya di sistem saraf pusat (di otak
batang dan sumsum tulang belakang pada khususnya) karena efek gabungan keduanya
narkoba. Hal ini dapat terjadi sangat setelah hanya menggunakan satu obat, yang menyebabkannya
stimulasi berlebihan dari reseptor 5-HT ini, namun biasanya lebih banyak berkembang
Bila dua atau lebih obat (disebut serotonergik atau serotomimetik
narkoba) bertindak dalam konser. Gejala khasnya (sekarang dikenal dengan serotonin
sindrom) jatuh ke dalam tiga bidang utama, yaitu mengubah status mental
(agitasi, kebingungan, mania), disfungsi otonom (diaphoresis, diare,
demam, menggigil) dan kelainan neuromuskular (hyperreflexia,
inkoordinasi, mioklonus, tremor). Ini adalah 'Sternbach diagnostik
kriteria 'dinamai Dr Harvey Sternbach yang menyusun daftar klinis ini
fitur dan yang menyarankan bahwa setidaknya tiga dari mereka perlu dilihat sebelumnya
mengklasifikasikan reaksi toksik ini sebagai sindrom serotonin daripada
sindrom ganas neuroleptik
Sindrom ini bisa berkembang tak lama setelah satu obat serotonergik ditambahkan
ke yang lain, atau bahkan jika seseorang diganti dengan yang lain tanpa membiarkannya lama
Cukup banyak waktu pembersihan di antaranya, dan masalahnya biasanya sembuh
dalam waktu sekitar 24 jam jika kedua obat ditarik dan tindakan suportif
diberikan. Antagonis serotonin non spesifik (siproheptadin, klorpromazin,
methysergide) juga telah digunakan untuk pengobatan. Sebagian besar pasien
sembuh tanpa henti, tapi ada beberapa korban jiwa.
Setelah laporan pertama sindrom ini, banyak kasus lain telah terjadi
dijelaskan dengan melibatkan 'triptofan dan MAOI', (hal.1151), 'antidepresan trisiklik
dan MAOIs ', (hal.1149), dan, baru-baru ini,' SSRI ',
(hal.1142) namun obat serotonergik lainnya juga telah terlibat dan daftarnya
terus berkembang.
Masih belum jelas mengapa banyak pasien bisa minum dua, atau kadang kala
beberapa obat serotonergik bersamaan tanpa masalah, sementara sangat kecil
Jumlah ini menimbulkan reaksi toksik yang serius ini, namun jelas hal itu menunjukkan hal itu
Masih ada faktor lain yang belum diidentifikasi. Itu
Cerita penuh kemungkinan akan jauh lebih kompleks daripada sekadar aditif sederhana
efek dari dua obat.
1. Sternbach H. Sindrom serotonin. Am J Psychiatry (1991) 148, 705-13.
Berbeda dengan interaksi aditif, ada beberapa pasang obat dengan aktivitas
yang bertentangan satu sama lain. Misalnya coumarins bisa
memperpanjang waktu pembekuan darah dengan cara yang kompetitif menghambat efek dari
diet vitamin K. Jika asupan vitamin K meningkat, efek antikoagulan oral ditentang dan waktu
protrombin bisa kembali normal,
sehingga membatalkan manfaat pengobatan antikoagulan secara terapeutik
(lihat 'Coumarin dan obat terkait + zat Vitamin K', hal.458).
Contoh lain dari jenis interaksi ini tercantum dalam 'Tabel 1.8', (lihat
di bawah).
Sejumlah obat dengan tindakan yang terjadi pada neuron adrenergik bisa terjadi
dicegah untuk mencapai situs-situs tindakan dengan kehadiran pihak lain
narkoba. Antidepresan trisiklik mencegah pengambilan kembali noradrenalin
(norepinephrine) ke dalam neuron adrenergik perifer. Jadi pasien mengambil
Tricyclics dan noradrenalin parenteral memiliki peningkatan yang nyata
respon (hipertensi, takikardia); lihat 'Antidepresan trisiklik + inotropes
dan Vasopressors ', hal.1237. Begitu pula serapan guanethidine
(dan obat-obatan terkait guanoclor, betanidine, debrisoquine, dll.) diblokir oleh
'Klorpromazin, haloperidol, tiotixen', (hal.887), sejumlah 'amfetamin-
seperti obat-obatan ', (hal.886) dan' antidepresan antidepresan ', (hal.888)
bahwa efek antihipertensi dicegah. Efek antihipertensi
Klonidin juga dicegah oleh antidepresan trisiklik, yang mungkin terjadi
Alasannya adalah bahwa serapan klonidin di dalam SSP diblokir
(lihat 'Clonidine + Tricyclic dan antidepresan terkait', hal.884). Beberapa
interaksi ini pada neuron adrenergik diilustrasikan pada 'Gambar 1.5',
(Lihat di bawah).
Pasar obat herbal dan suplemen di dunia Barat
telah meningkat pesat dalam beberapa tahun terakhir, dan, tidak mengherankan, laporan interaksi
dengan obat 'konvensional' telah muncul. Yang paling terkenal
dan contoh terdokumentasi adalah interaksi antara St John's wort (Hypericum
perforatum) dengan berbagai macam obat, lihat di bawah. Ada juga yang terisolasi
laporan interaksi obat herbal lainnya, terkait dengan berbagai macam
Mekanisme, termasuk efek farmakologis aditif.
Berdasarkan laporan tersebut, ada semakin banyak ulasan herbal
interaksi obat, yang berusaha memprediksi kemungkinan interaksi berdasarkan
tindakan yang sering dihipotesiskan dari berbagai ramuan. Banyak prediksi ini
tampak lemah di terbaik.
Alih-alih menambah volume interaksi yang diprediksi, saat ini,
Interaksi Obat Stockley hanya mencakup interaksi yang dengannya
ada laporan yang dipublikasikan
2.3. Serapan obat atau neurotransmitter
interaksi
Tabel 1.8 Interaksi lawan atau antagonis
Obat yang terkena dampak Interaksi obat Hasil interaksi
ACE inhibitor atau
Loop diuretik
NSAID Efek antihipertensi
menentang
Antikoagulan Vitamin K Efek antikoagulan
menentang
Antidiabetes Glukokortikoid Penurunan glukosa darah
efek yang berlawanan
Antineoplastik Megestrol Efek antineoplastik
mungkin menentang
Levodopa Antipsikotik (dengan
efek antagonis dopamin)
Efek antiparkinson
menentang
Levodopa Tacrine Efek antiparkinson
menentang
E. interaksi obat-herbal
Gambar 1.5 Interaksi pada neuron adrenergik. Diagram komposit yang sangat sederhana dari
neuron adrenergik (molekul noradrenalin (norepinephrine) ditunjukkan sebagai (•)
terkandung dalam sebuah vesikel tunggal di ujung saraf) untuk menggambarkan secara garis besar
beberapa tempat berbeda di mana obat dapat berinteraksi. Rincian lebih lanjut dari interaksi ini
dapat ditemukan di
monograf individu

Untuk membantu pengumpulan data di bidang ini, profesional kesehatan harus rutin Tanyakan
kepada pasien tentang penggunaan obat-obatan herbal dan suplemen mereka, dan laporkan
tanggapan tak terduga terhadap pengobatan. Masalah tambahan dalam menafsirkan interaksi ini,
adalah interaksi itu Penyusun ramuan biasanya tidak diketahui dan karena itu tidak standar untuk.
Ini bisa sangat bervariasi antara produk yang berbeda, dan batch dari produk yang sama. St John's
wort Peningkatan jumlah laporan telah melibatkan St John's wort (Hypericum perforatum) dalam
interaksi obat. Bukti telah menunjukkan ramuan itu dapat menginduksi sitokrom P450 isoenzim
CYP3A4, dan juga dapat menginduksi 'P-glikoprotein', (hal.8). Oleh karena itu, St John's wort
menurunkan tingkat 'Ciclosporin', (hal.1037) dan 'digoxin', (p.927), masing-masing. Lainnya
kurang pasti bukti menunjukkan bahwa CYP2E1 dan CYP1A2 juga dapat diinduksi. Wort St John
memiliki sifat serotonergik, dan ini menghasilkan farmakodinamik interaksi dengan 'SSRI',
(hal.1224), yaitu pembangunan sindrom serotonin. St John's wort berisi banyak kemungkinan
konstituen yang dapat bertanggung jawab atas efek farmakologisnya. Itu Konstituen aktif utama
saat ini dianggap hyperforin (a phloroglucinol) dan hypericin (naphthodianthrone). Hypericin
adalah hanya penyusun yang distandarisasi, dan kemudian hanya di beberapa wilayah St John's
persiapan wort.

Sudah mapan bahwa makanan dapat menyebabkan perubahan penting secara klinis penyerapan
obat melalui efek pada motilitas gastrointestinal atau dengan obat mengikat, lihat 'Interaksi
penyerapan obat', (hal.3). Selain itu, itu baik diketahui bahwa tyramine (hadir dalam beberapa
bahan makanan) dapat mencapai konsentrasi toksik pada pasien yang memakai 'MAOIs',
(hal.1153). Dengan pertumbuhan pemahaman Mekanisme metabolisme obat, sudah semakin
diakui bahwa beberapa makanan dapat mengubah metabolisme obat. Saat ini, jeruk bali Jus
menyebabkan interaksi yang paling relevan secara klinis, lihat (b) di bawah. (a) sayuran berlemak
dan daging panggang arang Sayuran bersoda, seperti brussels sprout, kol, dan brokoli,
mengandung zat yang merupakan penginduksi isoenzim sitokrom P450 CYP1A2. Bahan kimia
yang dibentuk oleh 'pembakaran' daging juga memiliki ini properti. Makanan ini tampaknya tidak
menimbulkan masalah klinis interaksi obat dengan sendirinya, tapi konsumsi mereka bisa
menambahkan yang lain Variabel untuk penelitian interaksi narkoba, jadi rumitnya interpretasi.
Di studi interaksi obat dimana perubahan CYP1A2 adalah mekanisme yang diprediksi, Mungkin
lebih baik bagi pasien untuk menghindari makanan ini selama penelitian berlangsung. (b) jus
grapefruit Secara kebetulan, jus grapefruit dipilih untuk menutupi rasa alkohol di a mempelajari
efek alkohol pada felodipin, yang menyebabkan penemuan itu Jus jeruk bali itu sendiri dengan
jelas meningkatkan tingkat felodipin, lihat 'Calciumchannel blocker + jus Grapefruit ', hal.869.
Secara umum, jus jeruk menghambat CYP3A4 usus, dan hanya sedikit mempengaruhi CYP3A4
hati. Ini ditunjukkan oleh fakta bahwa persiapan obat intravena yang intravena dimetabolisme oleh
CYP3A4 tidak banyak terpengaruh, sedangkan sediaan oral dari obat yang sama Interaksi ini
menghasilkan peningkatan tingkat obat. Beberapa obat yang tidak dimetabolisme oleh CYP3A4
menunjukkan penurunan kadar dengan jus grapefruit, seperti 'fexofenadine', (hal.588). Alasan
yang mungkin Untuk ini jus jeruk merupakan penghambat beberapa pengangkut obat (lihat
'Protein transporter obat', (hal.8)), dan mungkin mempengaruhi aniontransporting organik
polipeptida (OATPs), meskipun penghambatan P-glikoprotein juga telah disarankan

Konstituen jus grapefruit yang tidak pasti. Grapefruit mengandung naringin, yang terdegradasi
selama pemrosesan menjadi naringenin, suatu zat diketahui bisa menghambat CYP3A4. Karena
ini, sudah diasumsikan Seluruh jeruk bali tidak akan berinteraksi, tapi itu jus grapefruit yang
diproses akan. Namun, kemudian beberapa laporan telah melibatkan keseluruhan buah. Konstituen
aktif lain yang mungkin terjadi di keseluruhan buah termasuk bergamottin dan
dihydroxybergamottin. Referensi umum 1. Ameer B, Wientraub RA. Interaksi obat dengan jus
grapefruit. Clin Pharmacokinet (1997) 33, 103-21. S

ekarang tidak mungkin mengingat semua yang diketahui secara klinis penting interaksi dan
bagaimana hal itu terjadi, itulah sebabnya publikasi referensi ini telah diproduksi, namun ada
beberapa prinsip umum umum yang dibutuhkan sedikit menghafal: • Waspada dengan obat yang
memiliki jendela terapeutik sempit atau di mana perlu untuk menjaga kadar serum pada atau di
atas tingkat yang sesuai (misalnya antikoagulan, obat antidiabetes, antiepilepsi, antihipertensi,
anti-infeksi, sitotoksik antineoplastik, digitalis glikosida, imunosupresan, dll). • Ingatlah beberapa
obat yang merupakan inducer enzim utama (mis. fenitoin, barbiturat, rifampisin, dll) atau
penghambat enzim (misalnya azol antijamur, penghambat HIV-protease, eritromisin, SSRI). •
Pikirkan tentang farmakologi dasar obat yang sedang dipertimbangkan Masalah yang jelas
(misalnya depresi SSP aditif) tidak diabaikan, dan coba pikirkan apa yang mungkin terjadi jika
obat yang mempengaruhi reseptor yang sama digunakan bersamaan. Dan jangan lupa bahwa
banyak obat mempengaruhi lebih dari satu jenis reseptor. • Perlu diingat bahwa orang tua beresiko
karena berkurangnya hati dan ginjal fungsi dimana izin obat tergantung.