Kepada

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Yth . Bapak Walikota Cimahi

berdasarkan Peraturan Walikota Cimahi Cq. Kepala Kantor
Nomor 3 Tahun 2007 Pelayanan Perizinan Terpadu
di-
Cimahi
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………..………….………...…………
Alamat : ……………………………………………………………………….………….....…………
Pekerjaan : ……………………………………………………………..…………….………...…………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………..………………….………...…………
Alamat Perusahaan : …….……………………………………..………….………….. RT/RW ..……………..…
- Kelurahan : ……………………………………………………………..…………….………...…………
- Kecamatan : ………………………………………………………………..………….………...…………
- Kota : ………………………………………………………………..………….………...…………
- Telepon / Fax : …………………………………………………………………..……….………...…………

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame di Kota Cimahi, dengan data sebagai berikut :
Jenis Reklame : .……………………………………………………………………………….…………...…
Ukuran : .……………………………………………………………………………….…………...…
Sudut Pandang : .……………………………………………………………………………….…………...…
Naskah Reklame : .……………………………………………………………………………….…………...…
Jumlah Reklame : .……………………………………………………………………………….…………...…
Luas Tiap Unit : ...................................................................... m2
Ketinggian : ...................................................................... m
Lokasi Pemasangan :
1. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................
2. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................
3. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................
4. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................
5. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................
(apabila pemasangan reklame lebih dari 5 (lima) lokasi, dilampirkan dalam daftar terpisah)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan berkas kelengkapan sebagai berikut :
1. FC. KTP pemohon;
2. FC. IMB untuk Reklame yang memerlukan konstruksi antara lain JPO, Billboard/Bando, Papan dan
Megatron/Videotron atau reklame yang dipasang pada bangun bangunan ;
3. FC. IUUG/HO atau SITU untuk tempat usaha yang akan dipasang reklame pada bangunan usaha/perusahaan
tersebut;
4. Gambar/naskah reklame yang akan dipasang;
5. Foto dan gambar situasi lokasi;
6. Gambar konstruksi Billboard reklame;
7. FC. Akta Perdirian Perusahaan yang berbadan hukum/Badan Usaha/Anggaran Dasar bagi Koperasi atau organisasi
lainnya;
8. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah:
• jalan negara dan provinsi : Dinas Bina Marga Prov. Jabar.
• tanah perorangan : pemilik tanah.
9. Pernyataan tertulis kesanggupan memelihara kebersihan, ketertiban dan keindahan reklame;
10. Surat Kuasa apabila penandatanganan permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
11. Khusus pemohon perpanjangan izin, dilampirkan izin lama;
12. FC. Tanda bukti pembayaran Pajak Reklame.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Cimahi, ...........................................

Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

Ttd dan cap Stempel

...........................................