Nama: Ny.

Y Jenis Kelamin: perempuan

Usia: 24 th No. Register: 1

Tanggal MRS: Diagnosis Medis: Colitis ulserativa

Assesment
Rencana Monitoring
Diagnosa Gizi Rencana Intervensi
Evaluasi
Data Dasar Identifikasi Masalah

1. Dx:
Colitis ulserativa Colitis ulserativa

2. Keluhan utama:
- demam - demam
- diare berdarah - diare berdarah
- kram perut - kram perut

3. Riwayat penyakit:
- Sekarang:
kolitis -
- Dahulu: -
-

4. Skrining gizi:
a) Riwayat makan
- Sekarang:
- -
- Dahulu:
makan 2-3 kali sehari, minum kopi
setiap pagi, jarang konsumsi lauk
hewani, sering konsumsi buah dan
sayur, konsumsi nasi ½ piring setiap
kali makan, KH yang dikonsumsi:
nasi, mie, ubi; protein: tempe, tahu,
kacang, telur, kadang- kadang
daging ayam dan ikan; sayur:
nangka muda, pepaya muda, kacang
panjang, labu siam, dan bayam;
buah: pisang, pepaya, dan jeruk.
 Energi = 940,5 kkal,
 Protein = 36,97 gram,
 lemak = 17,7 gram,
 karbohidrat = 162 gram
FH.1.2.1.1 jumlah asupan kurang
FH.1.1.1.1 asupan energi tidak adekuat
NI-5.8.6 kelebihan intake ND.1.2 modifikasi FH.1.2.1.1 asupan makanan
serat berkaitan dengan distribusi, jenis atau
persiapan makanan atau jumlah makanan dan zat
pembagian makanan yang gizi pada waktu makan
hanya mengandung atau pada wkatu- waktu
makanan tinggi serat, khusus
ditandai dengan pasien
sering mengonsumsi
makanan berserat dan
kurang konsumsi protein.
NI.1.4 kekurangan intake ND.1.2 modifikasi FH.1.1.1.1 asupan energi total
energi yang berkaitan distribusi, jenis atau
dengan konsumsi makanan jumlah makanan dan zat
kurang dari kebutuhan, gizi pada waktu makan
jarang mengonsumsi lauk atau pada wkatu- waktu
hewani dan konsumsi nasi khusus
½ piring saja ditandai
dengan asupan energi
kurang (energi: 51,83%,
protein: 54,34%)
b) Antropometri:
TB = 165 cm
BB = 61 kg
BBI = 58,5
IMT = 22,4 (Normal)
c) Biokimia:
-
d) Fisiki klinis:
demam 38oC, diare berdarah, kram
perut, BB turun, pucat dan lemah.
(CH.2.1.5 P) gangguan fungsi
Hasil pemeriksaan histologi:
gastrointestinal
ditemukan radang dan abses pada
kolon, epitel rusak dan sel goblet
kolon menghilang. Pulmo: tampak NC.1.4 perubahan fungsi
fibroinfiltrate pada parahiler kanan gastrointestinal berakitan
yang terproyeksi pada foto lateral di dengan radang dan abes
segmen posterior lobus medial paru pada kolon, epitel rusak,
RC.1.3 kolaborasi (CH.2.1.5 P) gastrointestinal
kanan. Cor: besar dan bentuk serta sel goblet kolon
normal. Sinus pleura kanan tajam, menghilang yang ditandai
anterior posterior tajam, kiri dengan diare berdarah dan
terpotong. Kesan: pneumonia kram perut.
e) Riwayat personal:
Mengonsumsi obat: antacid,
sucralfat, cefotaxim, ciproloxaum
dan infus NaCl 0,9% 20 tts/mnt.
A. RENCANA INTERVENSI

1. INTERVENSI DIET (ND)

a. Tujuan Intervensi:
- Memperbaiki ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Memperbaiki status gizi dan mengganti kekurangan zat gizi protein
- Mencegah iritasi dan inflamasi lebih lanjut
- memberikan diet rendah sisa untuk meringankan kerja sistem pencernaan

b. Prinsip Diet
- Tinggi energi
- Tinggi protein
- Rendah lemak
- Rendah serat

c. Syarat Diet
1. Energi diberikan tinggi sesuai dengan kebutuhan pasien yaitu 1.709,76 kkal/ hari
2. Protein diberikan tinggi 15% dari kebutuhan energi yaitu 64,116 gram/ hari
3. Lemak diberikan rendah 20% dari kebutuhan energi yaitu 37,99 gram / hari
4. Karbohidrat diberikan 65% dari kebutuhan energi yaitu 277,83 gram/ hari
5. Suplemen vitamin dan mineral antara lain vitamin A, C, D, asam folat, B12, kalsium, zat besi, magnesium, dan seng
6. Jenis diet penyakit saluran cerna bawah (diet inflamatorik)
7. Frekuensi pemberian 3x makanan utama, dan 3x selingan
8. Cukup cairan dan elektrolit
9. Menghindari makanan yang menimbulkan gas (kacang- kacangan, kol, jamur, gandum, umbi- umbian, dll)
10. Membatasi makanan yang berserat kasar/ tinggi serat (sayuran hijau, agar- agar, jagung, kentang, brokoli, asparagus, buah apel, pir, pepaya, dll)
11. Bentuk makanan lunak biasa
d. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

AMB = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

= 655 + (9,6 x 61) + (1,8 x 165) – (4,7 x 24)
= 655 + 585,6 + 297 – 112,8
= 1.424,8 kkal
TEE = AMB x FS
= 1.424,8 kkal x 1,2
= 1.709,76 kkal/ hari

256,464
Kebutuhan protein = 15% x 1.709,76 kkal = = 64,116 gram
4
341,952
Kebutuhan lemak = 20% x 1.709,76 kkal = = 37,99 gram
9
1.111,344
Kebutuhan karbohidrat = 65% x 1.709,76 kkal = = 277,83 gram
4
B. PERENCANAAN MENU

Vit
Berat Energi Protein Lemak Serat Kalsiu Fosfor Fe Na Vit A Vit C
 Waktu Menu Bahan KH (g) K (mg) B1
(g) (kkal) (g) (g) (g) m (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mg)
(mg)
beras
nasi tim
giling 50 178,5 4,2 0,85 38,55 0,1 73,5 40,5 0,9 13,5 35,5 0 0,1 0
Telur
telur ayam
ceplok
Makan negeri
air 30 46,2 3,72 3,24 0,21 0 25,8 77,4 0,9 42,6 35,55 18,3 0,036 0
Pagi tahu putih 50 40 5,45 2,35 0,4 0,05 111,5 91,5 1,7 1 25,3 0 0,005 0
(07.00) tahu
kukus tepung
  maizena 5 17,05 0,015 0 4,25 0,35 1 1,5 0,075 0,3 0,45 0 0 0
ketimun
jus buah segar 100 8 0,2 0,2 1,4 0,3 29 95 0,8 2 57,1 0 0,01 1
  melon 95 35,15 0,57 0,38 7,41 0,95 11,4 13,3 0,38 25,65 158,65 0 0,019 0
gula putih 20 78,8 0 0 18,8 0 1 0,2 0,02 0,2 0,95 0 0 0
Sub total 403,7 14,155 7,02 71,02 1,75 253,2 319,4 4,775 85,25 313,5 18,3 0,17 1
Selinga
roti roti putih
n Pagi 40 99,2 3,2 0,48 20 3,64 4 38 0,6 212 36,4 0 0,04 0
kukus
(10.00) alpukat 60 51 0,54 3,9 4,62 0 6 12 0,54 1,2 166,8 0 0,03 7,8
alpukat
 
  gula putih
  10 39,4 0 0 9,4 0 0,5 0,1 0,01 0,1 0,475 0 0 0
203,67
Sub total
189,6 3,74 4,38 34,02 3,64 10,5 50,1 1,15 213,3 5 0 0,07 7,8
beras
Makan nasi tim
giling 50 178,5 4,2 0,85 38,55 0,1 73,5 40,5 0,9 13,5 35,5 0 0,1 0
Siang
suwir ikan
(12.00)
ikan tongkol 40 40 5,48 0,6 3,2 0 36,8 242,4 0,68 80,8 90,8 72,4 0,14 0
halus kecap 25 17,75 1,425 0,325 2,25 0 30,75 24 1,425 278,5 0 0 0 0
  
jeruk jeruk
peras manis 110 49,5 0,99 0,22 12,32 1,54 36,3 25,3 0,44 4,4 519,31 0 0,088 53,9
    gula putih 10 39,4 0 0 9,4 0 0,5 0,1 0,01 0,1 0,475 0 0 0
646,08
Sub total
325,15 12,095 1,995 65,72 1,64 177,85 332,3 3,455 377,3 5 72,4 0,328 53,9
roti roti putih
kukus 40 99,2 3,2 0,48 20 3,64 4 38 0,6 212 36,4 0 0,04 0
Selinga keju
n Sore keju
  30 97,8 6,84 6,09 3,93 0 233,1 101,4 0,45 423 24,81 68,1 0,003 0,3
(16.00) tomat 100 20 1 0,2 3,5 0,4 7 15 0,4 10 225,2 0 0,05 10
jus
  wortel 50 18 0,5 0,3 3,95 0,5 22,5 37 0,5 35 122,5 0 0,02 9
  gula putih 20 78,8 0 0 18,8 0 1 0,2 0,02 0,2 0,95 0 0 0
Sub total 313,8 11,54 7,07 50,18 4,54 267,6 191,6 1,97 680,2 409,86 68,1 0,113 19,3
beras
nasi tim
giling 50 178,5 4,2 0,85 38,55 0,1 73,5 40,5 0,9 13,5 35,5 0 0,1 0
sup wortel 25 9 0,25 0,15 1,975 0,25 11,25 18,5 0,25 17,5 61,25 0 0,01 4,5
Makan
Malam woretl hati ayam 30 78,3 8,22 4,83 0,48 0 35,4 111,9 4,74 320,4 6,87 1487,1 0,192 0
(19.00) hati
  ayam tahu putih 0,002
    25 20 2,725 1,175 0,2 0,025 55,75 45,75 0,85 0,5 12,65 0 5 0
  susu sapi susu sapi
  segar segar 200 122 6,4 7 8,6 0 286 120 3,4 72 298 78 0,06 2
0,364
Sub total
407,8 21,795 14,005 49,805 0,375 461,9 336,65 10,14 423,9 414,27 1565,1 5 6,5
Selinga pisang
smoothie ambon 50 54 0,5 0,4 12,15 0,95 10 15 0,1 5 0 0 0,025 4,5
n
buah
Malam semangka 90 25,2 0,45 0,18 6,21 0,36 6,3 10,8 0,18 6,3 84,42 0 0,045 5,4
 
(21.00) yoghurt 25 13 0,825 0,625 1 0 30 22,5 0,025 10 74,75 5,5 0,01 0
 
Sub total 92,2 1,775 1,205 19,36 1,31 46,3 48,3 0,305 21,3 159,17 5,5 0,08 9,9
1732,2 290,10 13,25 1278,3 21,79 1801,2 2146,5 1,125
Total
5 65,1 35,675 5 5 1217,35 5 5 5 6 1729,4 5 98,4