Nama : Darul Qutni

NIM : P3.73.20.1.18.093
Kelas : II Reguler C
Mata Kuliah : Praktikum Klinik Medikal Bedah II

Kasus III (Periop Fraktur)

Ny. B (39 thn) seorang sarjana bekerja sebagai sekretaris perusahaan x, mengalami
kecelakaan ketika dibonceng ojol saat berangkat kerja. Pasien mengalami Closed
Fraktur Femur Dextra 1/3 medial cominutif. Saat pengkajian, pasien dirawat hari ke
5 dan direncanakan operasi ORIF.
Apa saja?
A. Pengkajian :
Data yang harus dilengkapi (Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Diagnostik).
B. Analisis :
Apa saja masalah keperawatan (Diagnosis Keperawatan) yang ada
C. Perencanaan :
Apa tujuan, rencana intervensi dan rasional tindakan.
D. Implementasi:
Tulis catatan keperawatan yang dilakukan berdasarkan diagnosis tersebut.
E. Evaluasi :
Hasil yang diharapkan pada pasien tersebut
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nomor Register :
Nama Klien : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 Tahun
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan : Sekretaris Perusahaan
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis : Closed Fraktur Femur Dextra
Tanggal Pengkajian : 30/03/20

2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
TD : 100/80 mmHg S : 36,4°C SpO2 : 98%
N : 90x/menit RR : 20x/menit
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Keadaan Kulit
a) Turgor Kulit
(  ) Baik ( ) Sedang ( ) Pucat
b) Warna Kulit
(  ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
c) Keadaan Kulit
(  ) Baik ( ) Terdapat Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka ( ) Bercak-bercak Merah
( ) Ptechiae ( ) Gatal-gatal ( ) Nyeri
( ) Memar/lebam ( ) Insisi Operasi
( ) Terdapat luka bakar ( ) Dekubitus
( ) Petechie ( ) Ecchimosis ( ) Purpura
 d) Kelainan Lain : Tidak Ada
e) Keadaan Rambut
 Tekstur :
(  ) Baik ( ) Tidak
 Kebersihan :
(  ) Baik ( ) Tidak
2) Kuku
- Kuku pucat
- Berwarna Kemerahan
- Kuku nampak bersih
3) Kepala dan Wajah
- Kepala simetris
- Rambut tebal
- Wajah simetris
- Pergerakkan wajah simetris dan normal
4) Mata
- Mata normal
- Sclera anikterik
- Pupil berwarna hitam
- Kedua bola mata simetris
- Tidak nampak mata menonjol keluar
5) Hidung
- Hidung normal
- Mukosa lembab
- Tidak ada epistaksis
6) Mulut dan Rongga
- Bibir pucat
- Simetris
- Mukosa pucat
- Lidah berada pada garis tengah
- Tidak ada kesulitan berbicara
a) Kondisi gigi :
 ( ) Caries (  ) Tidak
 Pengguna gigi palsu :
( ) Ya (  ) Tidak
 Stomatis :
( ) Ya (  ) Tidak
 Lidah Kotor :
( ) Ya (  ) Tidak
 Saliva :
(  ) Normal ( ) Abnormal
7) Leher
- Warna kulit sawo matang
- Otot leher sama besar di kedua sisi
- Tidak tenderness
- Tidak ada massa saat dipalpasi
8) Dada dan Aksila
- Simetris
- Tidak tenderness
9) Abdomen
- Kulit abdomen tidak pucat
- Teraba lembut
- Tidak teraba massa saat di palpasi
10) Urogenital
- Kebersihan terjaga dengan baik
11) Extremitas Atas
- Tidak ada kekakuan dan kelemahan otot
12) Extremitas Bawah
- Nyeri pada bagian ekstremitas bawah bagian kanan,
karena fraktur
- Skala nyeri 4
- Tidak dapat berjalan

3. Pemeriksaan Penunjang
 a. Laboratium ( Darah, Sputum, Feses, Urine, Secret)
Tanggal Spesimen/Komponen Hasil Kadar Normal
Glukosa sewaktu 70-200

ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah 135-145
Kalium (K) Darah 3,50-5,00
Klorida (Cl) Darah 98,0-107,0

Hematologi
Darah perifer lengkap
Hemoglobin 12,0-14,0
Hematokrit 37,0-43,0
Eritrosit 4,00-5,00
MCV/HER 82,00-92,00
MCH/HER 27,0-31,0
MCHC/HER 32,0-36,0
Jumlah Trombosit 150-400
Jumlah Leukosit 5,00-10,00

Hitung Jenis
Basofil 0-1
Eosinofil 1-3
Neutrofil 52,0-76,0
Limfosit 20-40
Monosit 2-8
RDW-CV 11,5-14,5

HEMOSTASIS
PT+INR
Masa Protrombin
PT Pasien 9,8-11,2
Kontrol
INR

APTT
APTT Pasien 31,0-47,0
Kontrol

KIMIA KLINIK
Ureum Darah 15-40

KREATININ
Kreatinin darah 0,6-1,2
EGFR (MDRD)
 b. Radiologi (Tanggal, jenis pemeriksaan, dan hasilnya)
- Rontgen (x-ray)
c. Pemeriksaan Lain (Tanggal, jens pemeriksaan, dan hasilnya)
- Biopsi Tulang dan Otot
- Elektromyografi
- Arthroscopy
- Indium Imaging
- MRI

B. Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1 DS : Gangguan Mobilitas Fisik Kerusakan integritas struktur
- Klien mengatakan kaki tulang
kanan tidak bisa
digerakkan
- Klien mengatakan nyeri
pada kaki kanan
- Klien mengatakan terjadi
kecelakaan saat berangkat
kerja
- Klien mengatakan sulit
tidur karena nyeri pada
kaki kanan
DO :
- TD : 100/80 mmHg
- N.: 90x/menit
- RR : 20X/menit
- S : 36,4 °C
- SpO2 : 98%
- Skala nyeri : 4
- Tulang pada kaki kanan
pasien remuk/hancur
- Gerakan pasien terbatas
- Fisik lemah
- Sendi kaku
- Kekuatan otot menurun
- ROM menurun

2 DS : Gangguan Perfusi Jaringan Penurunan suplai darah ke

 - Klien mengatakan kaki jaringan
kanan tidak bisa
digerakkan
- Klien mengatakan nyeri
pada kaki kanan
- Klien mengatakan terjadi
kecelakaan saat berangkat
kerja
DO :
- TD : 100/80 mmHg
- N.: 90x/menit
- RR : 20X/menit
- S : 36,4 °C
- SpO2 : 98%
- Tulang pada kaki kanan
pasien remuk/hancur
- Penurunan perfusi
jaringan
- Penyumbatan pembuluh
darah
3 DS : Nyeri Akut Agen pencedera fisik trauma
- Klien mengatakan kaki
kanan tidak bisa
digerakkan
- Klien mengatakan nyeri
pada kaki kanan
- Klien mengatakan terjadi
kecelakaan saat berangkat
kerja
- Klien mengatakan sulit
tidur karena nyeri pada
kaki kanan
- Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
DO :
- TD : 100/80 mmHg
- N.: 90x/menit
- RR : 20X/menit
- S : 36,4 °C
- SpO2 : 98%
- Skala nyeri : 4
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak meringis
- Pasien nampak bersikap
protektif
 C. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan (SMART)
Dx1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
moblitas fisik keperawatan selama 3x24
b.d kerusakan jam diharapkan gangguan
integritas mobilitas fisik dapat teratasi
struktur tulang dengan kriteria hasil :
1. Pergerakkan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM)
meningkat
4. Nyeri menurun
5. Kecemasan menurun
6. Kaku sendi menurun
7. Gerakan tidak
terkordinasi menurun
8. Gerakan terbatas
menurun
9. Kelemahan fisik menurun
Dx2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
perfusi keperawatan selama 3x24
jaringan b.d jam diharapkan gangguan
penurunan perfusi jaringan dapat
suplai darah ke teratasi dengan kriteria hasil
jaringan : 3. Monitor status nutrisi
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
3. Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
4. Menunjukkan
pemahaman mencegah
terjadinya cedera berulang
5. Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
Rencana Tindakan Rasional
1. Identifikasi adanya 1.Mengetahui lokasi
nyeri atau keluhan fisik nyeri
lainnya
2. Identifikasi toleransi 2. Mengetahui
fisik melakukan ROM
pergerakkan
3. Monitoring tanda- 3. Mengetahui kondisi
tanda vital klien klien
4. Fasilitasi aktivitas 4. Mencegah terjadinya
mobilisasi dengan alat resiko jatuh
bantu 5. Pasien memahami
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
prosedur mobilisasi
6. Anjurkan mobilisasi 6. Pasien dapat
sederhana melakukan secara
mandiri
1. Anjurkan pasien 1. Agar tidak terjadi
menggunakan pakaian nyeri pada daerah luka
longgar 2. Mengetahui adanya
2. Monitoring kulit pus pada luka
adanya kemerahan
3. Asupan nutrisi
pasien tercukupi
4. Berikan posisi yang 4. Mengurangi timbulnya
mengurangi tekanan nyeri
pada luka
Dx3 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengetahui keaadaan
Agen keperawatan selama 3x24 karakteristik, durasi, nyeri secara spesifk
pencedera fisik jam diharapkan nyeri akut frekuensi, kualitas,
trauma dapat teratasi dengan intensitas nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala 2, Mengetahui tigkatan
1. Kemampuan nyeri nyeri
menuntaskan aktivitas 3. Identifikasi faktor 3. Menghindari hal yang
meningkat yang memperberat dan dapat menyebabkan
2. Keluhan nyeri menurun meringankan nyeri nyeri
3. Meringis menurun 4. Berikan teknik 4. Mengurangi nyeri
4. Sikap protektif menurun nonfarmakologis untuk
5. Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
6. Kesulitan tidur menurun 5. Kontrol lingkungan 5. Menghindari hal yang
7. Perasaan depresi yang memperberat rasa dapat menyebabkan
(tertekan) menurun nyeri nyeri
8. Perasaan takut 6. Fasilitasi istirahat dan 6. Istirahat tercukupi
mengalami cedera berulang tidur
menurun 7. Anjurkan teknik 7. Mengurangi rasa nyeri
9. Perilaku membaik nonfarmakologis untuk
10. Pola tidur membaik mengurangi rasa nyeri
8. Kolaborasi pemberian 8. Mengurangi rasa nyeri
analgetik

D. Implementasi
Tangga Jam No. Dx Tindakan keperawatan & Respon Hasil Nama Perawat
l

30-03- 09.00- 1 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Darul Qutni
20 09.30 lainnya
S:
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
- Klien mengatakan kaki kanan tidak bisa
digerakkan
O:
- Tulang pada kaki kanan pasien remuk/hancur
- Gerakan pasien terbatas
- Klien nampak cemas

1 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan

S:
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
- Klien mengatakan kaki kanan tidak bisa
digerakkan
- Klien mengatakan tubuh terasa lemas
O:
 - Klien nampak cemas
- Tulang pada kaki kanan pasien remuk/hancur
- Gerakkan pasien terbatas

1 Monitoring tanda-tanda vital

S:
- Klien mengatakan terjadi kecelakaan saat
berangkat kerja
- Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada
kaki kanan
O:
- TD : 100/80 mmHg
- N.: 90x/menit
- RR : 20X/menit
- S : 36,4 °C
- SpO2 : 98%

2 Anjurkan pasien menggunakan pakaian longgar

S : Klien mengatakan paham
O : Klien nampak memahami prosedur

3 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri
S:
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
- Klien mengatakan kaki kanan tidak bisa
digerakkan
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
O:
- P : Nyeri jika ditekan ataupun digerakkan
- Q : Nyeri Seperti ditusuk-tusuk
- R : Ekstremitas Bawah
-S:4
- T : 5 detik

3 Identifikasi skala nyeri

S:
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
- Klien mengatakan kaki kanan tidak bisa
digerakkan
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
O:
- Skala nyeri 4

3 Identifikasi faktor yang memperberat dan

meringankan nyeri
S:
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
 - Klien mengatakan kaki kanan tidak bisa
digerakkan
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
O:
- Nyeri jika ditekan (Provokasi)

11.00- 1 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu

11.15 S:
- Klien mengatakan terasa lebih nyaman
O:
- Nampak pasien lebih tenang

1 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

S:
- Klien mengatakan paham akan prosedur yang
dijelaskan
O:
- Nampak pasien paham akan prosedur
- Nampak pasien dapat mengulangi prosedur
yang dijelaskan

1 Anjurkan mobilisasi sederhana

S:
- Klien mengatakan paham prosedur mobilisasi
sederhana
O:
- Nampak pasien memahami prosedur yang
dijelaskan
- Nampak pasien dapat mengulasngi prosedur
mobilisasi sederhana

13.00- 2 Monitoring kulit adanya kemerahan

13.15 S:-
O:
- Nampak adanya kemerahan pada ekstremitas
bawah

2 Monitoring status nutrisi

S:
- Klien mengatakan makan tetapi sedikit-sedikit
O:
- Nampak makanan belum dihabiskan

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada

2 luka
S:
- Klien mengatakan terasa nyaman
O:
 - Klien nampak lebih tenang

13.45- 3 Berikan teknik nonfarmakologis untuk

14.00 mengurangi rasa nyeri
S:
- Klien memahami prosedur relaksasi napas
dalam
O:
- Nampak pasien memahami prosedur relakasasi
napas dalam
- Nampak pasien lebih tenang

3 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri

S:
- Klien mengatakan memahami hal yang dapat
menimbulkan nyeri
- Klien mengatakan terasa lebih nyaman
O:
- Klien nampak lebih tenang

3 Fasilitasi istirahat dan tidur

S:
- Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri
- Klien memahami akan penting nya istirahat
O:
- Klien nampak gelisah karena sulit untuk tidur

3 Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
S:
- Klien mengatakan paham akan prosedur napas
dalam
O:
- Nampak pasien dapat melakukannya secara
mandiri

3 Kolaborasi pemberian analgetik

S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Klien nampak lebih rileks

31-03- 10.00- 1 Monitoring tanda-tanda vital Darul Qutni

20 10.10 S:-
O:
- TD : 110/80 mmHg
- N.: 88x/menit
 - RR : 20X/menit
- S : 36,2 °C
- SpO2 : 98%

12.00- 2 Monitoring kulit adanya kemerahan

12.15 S:-
O:
- Nampak terdapat kemerahan disekitar luka

2 Monitoring status nutrisi

S:
- Klien mengatakan mulai ada keinginan untuk
makan walaupun sedikit
O:
- Nampak makanan hampir habis

13.00- 3 Fasilitasi istirahat dan tidur

13.15 S:
- Klien mengatakan masih sulit untuk tidur
O:
- Nampak pasien gelisah tidak bisa tidur karena
nyeri

3 Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
S:
- Klien mengatakan sudah mampu melakukan
secara mandiri
O:
- Nampak pasien lebih tenang sesudah
melakukan teknik relaksasi napas dalam

Kolaborasi pemberian analgetik

3 S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Klien nampak lebih tenang dan dapat
beristirahat

Monitoring tanda-tanda vital

01-04- 10.00- 1 S :- Darul Qutni
20 10.10 O:
- TD : 120/80 mmHg
- N.: 90x/menit
- RR : 18X/menit
- S : 36,4 °C
- SpO2 : 98%
 Monitoring kulit adanya kemerahan
12.00- 2 S :-
12.15 O:
- Nampak kemerahan sudah mulai menghilang

Monitoring status nutrisi

2 S:
- Klien mengatakan nafsu makan sudah membaik
O:
- Nampak makanan dihabiskan

E. Evaluasi
Tanggal Jam No. Dx Perkembangan Klien (SOAP) Nama Perawat
31-03- 09.0 1 S: Darul Qutni
20 0 - Klien mengatakan sudah bisa mengontrol
nyeri dengan relaksasi napas dalam
- Klien mengatakan tubuh perlahan daoat
digerakkan walaupun terbatas
O:
- Klien nampak memahami prosedur
- TTV dalam rentang normal
- Pergerakkan ekstremitas meningkat bertahap
A: Maslah masih belum teratasi
P:
- Monitoring TTV

2 S:
10.0 - Klien mengatakan nyeri masih terasa
0 - Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Nampak masih terdapat kemerahan pada kulit
- Nampak porsi makan tidak habis
A : Masalah belum teratasi
P:
- Monitoring kemerahan pada kulit sekitar luka
- Monitoring asupan nutrisi

3 S:
- Klien mengatakan nyeri mamsih terasa
11.0 - Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri
0 - Klien mengatakan mampu mengontrol nyeri
dengan teknik relaksasi
O:
- Klien nampak kesakitan
- Klien nampak gelisah karena sulit tidur
 - Nampak pasien sudah paham prosedur
relaksasi
A : Masalah belum teratasi
P:
- Fasilitasii istirahat tidur
- Kolaborasi pemberian analgetik

01-04- 1 S: Darul Qutni

20 - Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien mengatakan tubuh dapat digerakkan
09.0 tetapi tidak untuk kaki kanan
0 O:
- Nyeri pasien berkurang
- Klien nampak lebih tenang
- TTV dalam rentang normal
- Klien dapat melakukan teknik relaksasi
mandiri
A : Masalah belum teratasi
P:
- Monitoring TTV

2 S:
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
- Klien mengatakan nafsu makan mulai sedikit
membaik
10.0 O:
0 - Porsi makan pasien nampak masih tersisa
sedikit
- Nampak kemerahan pada sekitar luka sudah
mulai menghilang
A : Masalah belum teratasi
P:
- Monitoring kemerahan pada kulit
- Monitoring asupan nutrisi

S:
3 - Klien mengtakan nyeri berkurang
- Klien mengatakan kesulitan tidur sudah tidak
ada
O:
- Nampak pasien lebih rileks
11.0 - Nampak pasien paham prosedur relaksasi
0 mandiri
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S:
02-04- 1 - Klien mengatakan nyeri berkurang Darul Qutni
20 - Klien mengatakan sudah bisa menggerakan
tubuh meskipun secara perlahan
O:
- Klien nampak melakukan teknik relaksasi
secara mandiri
10.0 - TTV dalam rentang normal
0 - Kekuatan otot meningkat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S:
2 - Klien mengatakan nafsu makan sudah
membaik
- klien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Nampak porsi makan klien sudah habis
- Nampak kemerahan sekitar luka sudah
menghilang
11.0 A : Masalah sudah teratasi
0 P : Intervensi dihentikan