LAMPIRAN

Kuesioner Penelitian :

Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue Pasca
Banjir Pada Usia 15 – 45 tahun di Kelurahan Bukit Duri Januari 2014- Maret 2014

A. PENGANTAR
Berikut ini adalah pernyataan yang berkaitan dengan “Faktor – Faktor Yang Berhubungan
Dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue Pasca Banjir di Kelurahan Bukit Duri Januari 2014-
Maret 2014”. Bacalah pertanyaan dengan sebaik-baiknya kemudian pilihlah jawaban yang anda
rasa paling sesuai dengan keadaan diri anda pada lembar jawaban yang tersedia. Kami sangat
menghargai kerjasama, kejujuran, dan keterbukaan anda. Terimakasih atas kerjasamanya

 Nomer responden ( diisi oleh peneliti ) :

 Tanggal ( diisi oleh peneliti ) :

B. PETUNJUK
1. Jawablah pertanyaan sesuai dengan kondisi anda saat berada dalam progam
penanggulangan bencana banjir sesuai progam yang dijalankan (misal : penyuluhan
penyakit menular pasca banjir).
2. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk penelitian semata
I. Identitas Responden

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur : 15-25 tahun

26-45 tahun

Mengungsi Tidak Mengungsi

II. Karakteristik Responden

1. Pendidikan : a. Sekolah wajib ≥ 9 tahun

b. Tidak sekolah wajib (<9 tahun)

2. Pekerjaan : a. PNS d. Buruh

b. Pegawai Swasta e. Ibu Rumah Tangga

c. Wiraswasta

3. Penghasilan : a. Di bawah UMP atau ≤ Rp. 1.100.000,-

b. Di atas UMP atau > Rp. 1.100.000,-

4. Pengetahuan

No Pertanyaan Tahu Tidak

Tahu
1. Apakah yang Anda ketahui tentang
penyakit Demam Berdarah Dengue
(DBD)?
a. Penyakit menular mematikan
b. Penyakit demam tinggi mendadak
disertai perdarahan dan bintik-bintik merah
No. Pertanyaan Tahu Tidak
Tahu
pada kulit
 c. Penyakit yang disebabkan oleh nyamuk
Aedes aegypti
2. Apakah yang menyebabkan penyakit
DBD?
a. Penyakit yang disebabkan oleh gigitan
nyamuk
b. Penyakit yang disebabkan oleh virus
c. Penyakit yang disebabkan oleh Aedes
aegypti
3. Apa ciri-ciri/perilaku nyamuk Aedes
aegypti ?
a. Warna hitam dengan bintik-bintik putih
belang-belang pada badan dan kaki.
b. Bekembangbiak di genangan-genangan
air
c. Beraktivitas pada pagi dan sore hari
4. Apakah anda tahu siapa yang menjadi
sasaran DBD ?
a. Anak-anak
b. Dewasa
c. Orang tua
5. Bagaimana tanda-tanda/gejala penderita
DBD ?
a. Mendadak panas tinggi 2 – 7 hari
b. Tampak bintik merah pada kulit
c. Terjadi perdarahan, muntah darah,
mimisan, nyeri ulu hati
6. Bagaimana penularan DBD?
No. Pertanyaan Tahu Tidak
Tahu
a. Seseorang di dalam darahnya
mengandung virus dengue merupakan
sumber penular
 b. Penderita DBD digigit nyamuk penular
lalu virus dengue dipindahkan dari nyamuk
ke nyamuk lain
c. Virus nyamuk yang dibawa nyamuk
penular lalu menghisap darah manusia
7. Dimana tempat perkembangbiakan/hidup
nyamuk DBD?
a. Parit
b. Tempat Penampungan air bersih/jernih
c. Tempat minum burung, vas bunga, ban
bekas
8. Apakah yang dimaksud dengan 3M?
a. menguras tempat penampungan air
b. Menutup tempat penampungan air
c. Mengubur barang bekas yang dapat
menampung air
9. Bagaimana mencegah/memberantas
perkembangbiakan nyamuk DBD ?
a. Penyemprotan/Foggingdan menabur
bubuk abate
b. Menguras tempat penampungan air
secara teratur setiap minggu
c.Menutup rapat-rapat tempat
penampungan air
10. Bagaimana mencegah penularan DBD jika
ada salah satu penghuni rumah atau
No. Pertanyaan Tahu Tidak
Tahu
tetangga kita yang sudah tertular penyakit
DBD?
a. Menyemprot rumah dengan obat
semprot nyamuk pada pagi dan sore
hari/memamakai lotion anti nyamuk
 b. Membersihkan lingkungan rumah dari
benda tidak berguna yang dapat
menampung air
c. Melaporkan kepada RT/RW agar
menghubungi Puskesmas setempat untuk
melakukan fogging di rumah dan
lingkungan setempat

5. Sikap

No Pertanyaan Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

1. Bagaimana sikap anda
terhadap anjuran setiap
keluarga harus melakukan
gerakan 3M ?
2. Apakah 3M cara terbaik dalam
mencegah terjadinya
perkembangbiakan nyamuk
Aedes aegypti?
3. Bagaimana sikap Anda
terhadap penyuluhan
mengenai DBD ?
4. Bagaimana jika dilakukan
fogging (pengasapan) dalam
menanggulangi DBD ?
No Pertanyaan Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju
.
5. Bagaimana sikap Anda jika
ditaburkan serbuk abate ke
bak mandi, drum, atau tempat
penampungan air lainnya ?
6. Bagaimana jika diadakan
kunjungan berkala oleh
petugas pemeriksaan jentik ?
6. Lingkungan

1. Tempat Penampungan Air yang Dimiliki untuk Keperluan Sehari-hari

No Jenis TPA Keberadaan TPA Keberadaan Jentik

. Ada Tidak Ada Tidak
1. Tempayan/Gentong
2. Bak Mandi
3. Ember
4. Drum
5. Dan lain-lain

2. Bukan Tempat Penampungan Air

No Jenis TPA Keberadaan TPA Keberadaan Jentik

. Ada Tidak Ada Tidak
1. Tempat minum hewan
2. Barang-barang bekas
3. Vas bunga
4. Penampungan
Dispenser
5. Penampungan kulkas
6. Kaleng cat
7. Dan lain-lain

7. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

No. Indikator Ya Tidak

1. Persalinan ditolong oleh tenaga
kesehatan
2. Memberi ASI ekslusif
3. Menimbang balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan sabun
6. Jamban sehat
7. Memberantas jentik nyamuk
seminggu sekali
8. Makan buah dan sayur setiap hari
9. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah