SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

CALON KANDIDAT ANGGOTA MPM

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Nama : ..........................................................................
Jurusan/Prodi : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................

Menyatakan bahwa siap mengundurkan diri dari jabatan yang diemban apabila
terpilih dalam Pemilihan Umum Raya Universitas Negeri Surabaya Tahun 2020.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota MPM Universitas Negeri Surabaya.

Surabaya, ……… Februari 2020

Yang membuat pernyataan
Calon Anggota MPM Unesa

Materai
6000

(.........................................)
NIM.

Sekretariat : Gedung H5
Kampus Ketintang, Surabaya
60321 Jawa Timur
Cp : +62 81 332 629 225
Kpurunesa18@gmail.com