ANATOMI ADRENAL

Topografi

 Kelenjar suprarenal (adrenal), kekuningan pada orang yang hidup

 terletak di antara aspek superomedial dari ginjal dan diafragma (Gambar 2.83),
 dikelilingi oleh jaringan ikat yang mengandung lemak perifrik/perinephric fat yang cukup
banyak.
 tertutup oleh fasia renal dimana mereka melekat pada crura diafragma.
 Meskipun nama "suprarenal" menyiratkan bahwa ginjal adalah hubungan utama mereka,
kelekatan utama kelenjar adalah pada diafragma crura. Mereka dipisahkan dari ginjal oleh
septum tipis (bagian dari fasia ginjal)
 Bentuk dan hubungan kelenjar suprarenal berbeda di kedua sisi, Kelenjar piramidal kanan
lebih apikal (ditempatkan di atas kutub superior) relatif terhadap ginjal kiri, terletak
anterolateral terhadap crus kanan diafragma, dan membuat kontak dengan IVC secara
anteromedially (lihat Gambar 2.79) dan hati anterolateral. Kelenjar kiri berbentuk bulan
sabit adalah medial ke bagian superior ginjal kiri dan berhubungan dengan limpa, lambung,
pankreas, dan crus kiri diafragma.
 Setiap kelenjar memiliki hilus, di mana vena dan pembuluh limfatik keluar dari kelenjar,
sedangkan arteri dan saraf memasuki kelenjar di berbagai tempat. Batas medial kelenjar
suprarenal terpisah 4-5 cm. Di area ini, dari kanan ke kiri, terdapat IVC, crus kanan
 diafragma, ganglion celiac, celiac trunk, SMA (superior Mesentric Artery), dan crus kiri
diafragma.
 Kelenjar adrenal berpasangan atau kelenjar suprarenal, salah satunya terletak lebih unggul
dari setiap ginjal dalam ruang retroperitoneal memiliki bentuk piramidal yang rata.
 Pada orang dewasa, setiap kelenjar adrenal tingginya 3-5 cm, lebarnya 2-3 cm, dan sedikit
kurang dari 1 cm, dengan massa 3,5-5 g, hanya setengah ukurannya saat lahir.
 Setiap kelenjar suprarenal memiliki dua bagian: cortex suprarenal dan medula suprarenal,
bagian ini memiliki asal embriologis dan fungsi yang berbeda.
- Korteks suprarenal berasal dari mesoderm dan mengeluarkan kortikosteroid dan androgen.
Hormon-hormon ini menyebabkan ginjal menahan natrium dan air sebagai respons terhadap
stres, meningkatkan volume darah dan tekanan darah. Mereka juga mempengaruhi otot dan
organ seperti jantung dan paru-paru.
- Medula suprarenal adalah massa jaringan saraf yang diserap oleh kapiler dan sinusoid yang
berasal dari sel-sel krista neural yang terkait dengan sistem saraf simpatis (lihat Gambar
2.87). Sel-sel kromafin dari medula terkait dengan neuron ganglion simpatis (postsinaptik)
baik dalam derivasi (sel krista neural) dan fungsinya. Sel-sel ini mengeluarkan katekolamin
(kebanyakan epinefrin) ke dalam aliran darah sebagai respons terhadap sinyal dari neuron
presinaptik. Hormon meduler yang kuat, epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin
(noradrenalin) mengaktifkan tubuh untuk ke status lari-atau-berperang sebagai respons
terhadap stres traumatis. Mereka juga meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah,
melebarkan bronkus, dan mengubah pola aliran darah, mempersiapkan tenaga fisik.

Vaskularisasi

Arteri dan Vena Suprarenal.

Fungsi endokrin kelenjar suprarenal membuat darah mereka yang berlimpah

dibutuhkan.

Arteri suprarenal bercabang bebas sebelum memasuki setiap kelenjar sehingga 50-60
cabang menembus kapsula yang menutupi seluruh permukaan kelenjar. Arteri suprarenal
muncul dari tiga sumber, yaitu:

• Arteri suprarenal superior (6-8) dari arteri frenikus inferior.

• Arteri suprarenal tengah (≤ 1) dari aorta abdominalis.

• Arteri suprarenal inferior (≤ 1) dari arteri renalis.

Drainase

vena kelenjar suprarenal terjadi melalui vena suprarenal yang besar. Vena suprarenal kanan
pendek mengalir ke Inferior Vena Cava, sedangkan vena suprarenal kiri yang lebih lama,
sering bergabung dengan vena frenikus inferior, bermuara ke vena ginjal kiri.

Inervasi

Saraf sensorik dan organ indra dari sistem saraf perifer memantau kondisi di dalam
dan di luar tubuh dan mengirimkan informasi sistem saraf pusat. Saraf eferen di sistem saraf
perifer membawa sinyal dari pusat kendali ke otot, kelenjar, dan organ untuk mengatur
fungsinya.

Kedua glandula suprarenalis dipersarafi secara luas dari plexus coeliacus dan nervi
splanchnici thoracic.

Inter medial lateral di torax 10 dan sampai lumbar 1, yang di mana sarafnya inikan
berasal dari Brain dan menuju ke Spinal Cord (grey matter), nantinya akan menuju ke
Paravertebral ganglion, sarafnya Presynaptic sympatic nerve fiber, nah nanti akan menuju ke
prevertebral ganglion dan langsung menuju ke medulla.

Sumber: Moore. Clinically Basic Anatomy. Edisi 7

STEROIDOGENESIS

Bahan awal dari hormon ini adalah lipoprotein yang masuk dalam kelenjar adrenal melalui
lipoprotein reseptor. Secara umum proses ini dapat terjadi ketika ACTH berikatan dengan
MCR2 → aktivasi IP3 dan protein G → 1) Aktivasi IP3 mengakibatkan perubahan kadar
kalsium intrasel. Peningkatan kadar ini berasal dari ekstra sel atau dari simpanan kalsium
dalam mitokondria → 2) G-protein memberikan efek pada adenylate siklase untuk
membentuk second messanger cAMP dari ATP → Peningkatan kadar cAMP mengaktifkan
protein kinase sitoplasma (PKC) → peningkatan kadar Ca dan aktivasi PKC mengakibatkan
fosforilasi → Lipoprotein yang masuk akan terfosforilasi dan melepaskan droplet lemak
(kolesterol ester) → kolesterol ester dengan bantuan enzim sitoplasma kolesterol esterase
akan melepaskan gugus ester → tersisa hanya kolesterol → kolesterol masuk ke membran
luar mitokondria karena proses fosforilasi → translokasi kolesterol dari membran luar
mitokondria ke membran dalam dibantu oleh protein StAR (Steroidogenic Acute Transport)
→ sitokrom P450 dalam mitokondria akan membentuk pregnolon dari kolesterol melalui
proses pemecahan rantai pinggir (side cha cleavage) → pregnenolon akan melalui jalur
sintesa di sitoplasma dibantu oleh enzim-enzim hidroksilase (enzim yan terlibat tergantung
 hormon steroid apa yang akan dibuat → kembali lagi ke mitokondria untuk diproses dengan
enzim lainnya → hormon steroid pun terbetuk.

FISIOLOGI ADRENAL
Setiap kelenjar adrenal terdiri dari dua organ endokrin, satumengelilingi yang lain.
Lapisan luar yang terdiri dari korteks adrenal mengeluarkan beragam hormon steroid; bagian
dalam, medula adrenal, mengeluarkan katekolamin. Karena itu, korteks dan medula adrenal
mengeluarkan hormon hormon yang berbeda kategori kimiawinya dengan fungsi, mekanisme
kerja, dan regulasi yang sama sekali berbeda. Kita pertama akan mengulas korteks adrenal
sebelum mengalihkan perhatian ke medula adrenal
Korteks adrenal rnengeluarkan sejumlah hormon adrenokorteks berbeda, yang
semuanya adalah steroid yang berasal dari molekul prekursor bersama, kolesterol. Semua
jaringan steroidogenik (penghasil steroid) pertama mengubah kolesterol menjadi pregnenolon,
lalu memodifikasi inti biasa ini oleh reaksi enzimatik bertahap untuk menghasilkan hormon
steroid aktif. Setiap jaringan steroidogenik memiliki enzim komplemen untuk menghasilkan
satu atau beberapa hormon steroid tapi tidak semuanya.Korteks adrenal menghasilkan variasi
hormon yang lebih besar dibandingkan dengan jaring- an steroidogenik lainnya. Variasi kecil
dalam struktur berbagai hormon adrenokorteks menyebabkan kemampuan masing masing
hormon berbeda.

steroid korteks adrenal dapat dibagi menjadi tiga kategori, yaitu:

1. Mineralokortikoid
Terutama aldosterone mempengaruhi keseimbangan mineral (elektrolit) khususnya,
keseimbangan Na+ dan K+. Tempat kerja utamanya di tubulus distal dan koligentes ginjal,
tempat mendorong retensi Na+ dan meningkatkan eliminasi K+ selama pembentukan urine.
Retensi Na+ oleh aldosterone secara sekunder akan mendorong retensi amotik H 2O,
meningkatkan volume CES, yang penting dalam regulasi jangkapanjang tekanan
darah.Sekresi aldosterone ditingkatkan olehpengaktifan sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron
oleh factor-faktor yang berkaitan dengan penurunan Na+ dan tekanan darah, serta stimulasi
langsung korteks adrenal oleh peningkatan konsentrasi K+ plasma.
2. Glukokortikoid
 Terutama kortisol berperang penting dalam metabolisme glukosa, protein, dan lemak.
Efek keseluruhan pengaruh kortisol pada metabolism adalah peningkatan konsentrasi
glukosa darah dengan mengorbankan simpanan lemak dan protein, yaitu dengan:
a. merangsang gluconeogenesis di hati,
b. menghambat penyerapan dan penggunaan glukosa oleh banyak jaringan kecuali otak,
c. merangsang penguraian banyak protein di jaringan, khususnya otot, dan
d. mempermudah lipolysis.
Selain itu, kortisol juga memiliki efek permisif signifikan bagi aktivitas hormone lain dan
penting bagi tubuh untuk menahan stress. Kortisol sangat penting karena efek
permisifnya, missal, kortisol harus ada dalam jumlah memadai agar jumlah katekolamin
dapat meninmbulkan vasokonstriksi.

3. Hormon seks
Identic dengan yang dihasilkan oleh gonad (testis untuk pria, ovarium untuk wanita).
Hormone seks adrenokorteks paling banyak dan penting secara fisiologis adalah
dehidroepiandrosteron, suatu hormone seks pria.

Karena lipofilik, semua hormone adrenokorteks diangkut dalam darah dalam keadaan
terikat protein plasma. Kortisol terutama terikat pada protein plasma yang spesifik
untuknya, yaitu corticosteroid-binding globulin (transkortin), sementara aldosterone dan
dehidroepiandrosteron umumnya terikat pada albumin.

Kortisol, glukokortikoid utama, berperan penting dalam metabolisme karbohidrat, lemak,

dan protein; memiliki efek permisif signifikan bagi aktivitas hormon lain; dan membantu
seseorang menahan stres.
Glukokortikoid meningkat karena berbagai faktor baik dari luar maupun dalam tubuh,
seperti yang sudah dijelaskan pada poin etiologi chusing syndrome. Fungsi metabolik
glukokortikoid atau kortisol yang stabil dipengaruhi oleh jumlah sekresi glukokortikoid atau
kortisol. Kelebihan glukokortikoid dapat menyebabkan perubahan berbagai kondisi di dalam
tubuh khususnya fungsi metabolik seperti dibawah ini:
1.)Metabolisme protein
Efek katabolik dan antianabolik pada protein yang dimiliki glukokortikoid
menyebabkan menurunnya kemampuan sel-sel pembentuk protein untuk mensistesis protein.
 Kortisol menekan pengangkutan asam amino ke sel otot dan mungkin juga ke sel
ekstrahepatika seperti jaringan limfoid menyebabkan konsentrasi asam amino intrasel
menurun sehingga sintesis protein juga menurun. Sintesis protein yang menurun memicu
peningkatan terjadinya proses katabolisme protein yang sudah ada di dalam sel. Proses
katabolisme protein ini dan proses kortisol memobilisasi asam amino dari jaringan
ekstrahepatik akan menyebabkan tubuh kehilangan simpanan protein pada jaringan perifer
seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang atau seluruh sel tubuh kecuali yang ada di hati.
Oleh karena itu secara klinis dapat ditemukan kondisi kulit yang mengalami atropi dan mudah
rusak, luka-luka sembuh dengan lambat. Ruptura serabut-serabut elastis pada kulit
menyebabkan tanda regang pada kulit berwarna ungu (striae). Otot-otot mengalami atropi dan
menjadi lemah. Penipisan dinding pembuluh darah dan melemahnya jaringan penyokong
pembuluh darah menyebabkan mudah timbul luka memar. Matriks protein tulang menjadi
rapuh dan menyebabkan osteoporosis, sehingga dapat dengan mudah terjadi fraktur patologis.
Kehilangan asam amino terutama di otot mengakibatkan semakin banyak asam amino tersedia
dalam plasma untuk masuk dalam proses glukoneogenesis di hati sehingga pembentukan
glukosa meningkat.
2.)Metabolisme karbohidrat
Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat untuk merangsang glukoneogenesis
yaitu pembentukan karbohidrat dari protein dan beberapa zat lain oleh hati. Seringkali
kecepatan glukoneogenesis sebesar 6 sampai 10 kali lipat. Salah satu efek glukoneogenesis
yang meningkat adalah jumlah penyimpanan glikogen dalam sel-sel hati yang juga
meningkat.
Kortisol juga menyebabkan penurunan kecepatan pemakaian glukosa oleh kebanyakan
sel tubuh. Glukokortikoid menekan proses oksidasi nikotinamid-adenin-dinukleotida (NADH)
untuk membentuk NAD+. Karena NADH harus dioksidasi agar menimbulkan glikolisis, efek
ini dapat berperan dalam mengurangi pemakaian glukosa sel.
Peningkatan kecepatan glukoneogenesis dan kecepatan pemakaian glukosa oleh sel
berkurang dapat meningkatkan konsentrasi glukosa darah. Glukosa darah yang meningkat
merangsang sekresi insulin. Peningkatan kadar plasma insulin ini menjadi tidak efektif dalam
menjaga glukosa plasma seperti ketika kondisi normal. Tingginya kadar glukokortikoid
 menurunkan sensitivitas banyak jaringan, terutama otot rangka dan jaringan lemak, terhadap
efek perangsangan insulin pada ambilan dan pemakaian glukosa.
Efek metabolik meningkatnya kortisol dapat menganggu kerja insulin pada sel-sel
perifer, sebagai akibatnya penderita dapat mengalami hiperglikemia. Pada seseorang yang
mempunyai kapasitas produksi insulin yang normal, maka efek dari glukokortikoid akan
dilawan dengan meningkatkan sekresi insulin untuk meningkatkan toleransi glukosa.
Sebaliknya penderita dengan kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu untuk
mengkompensasi keadaan tersebut, dan menimbulkan manifestasi klinik DM.
3.)Metabolisme lemak
α gliserofosfat yang berasal dari glukosa dibutuhkan untuk penyimpanan dan
mempertahankan jumlah trigliserida dalam sel lemak. Jika α gliserofosfat tidak ada maka sel
lemak akan melepaskan asam lemak. Asam lemak akan dimobilisasi oleh kortisol sehingga
konsentrasi asam lemak bebas di plasma meningkat. Hal ini menyebabkan peningkatan
pemakaian untuk energi dan penumpukan lemak berlebih sehingga obesitas. Distribusi
jaringan adiposa terakumulasi didaerah sentral tubuh menimbulkan obesitas wajah bulan
(moon face). Memadatnya fossa supraklavikulare dan tonjolan servikodorsal (punguk bison),
Obesitas trunkus dengan ekstremitas atas dan bawah yang kurus akibat atropi otot
memberikan penampilan klasik perupa penampilan Chusingoid.
4.)Sistem kekebalan
Ada dua respon utama sistem kekebalan yaitu pembentukan antibodi humoral oleh sel-
sel plasma dan limfosit B akibat ransangan antigen yang lainnya tergantung pada reaksi-reaksi
yang diperantarai oleh limfosit T yang tersensitasi.
Pemberian dosis besar kortisol akan menyebabakan atrofi yang bermakna pada
jaringan limfoid di seluruh tubuh. Hal ini akan mengurangi sekresi sel-sel T dan antibodi dari
jaringan limfoid. Akibatnya tingkat kekebalan terhadap sebagian besar benda asing yang
memasuki tubuh akan berkurang.
Glukokortikoid mengganggu pembentukan antibodi humoral dan menghambat pusat-
pusat germinal limpa dan jaringan limpoid pada respon primer terhadap anti gen. Gangguan
respon imunologik dapat terjadi pada setiap tingkatan berikut ini yaitu proses pengenalan
antigen awal oleh sel-sel sistem monosit makrofag, Induksi dan proleferasi limfosit
 imunokompeten, produksi anti bodi, reaksi peradangan,dan menekan reaksi hipersensitifitas
lambat.
5.)Elektrolit
Glukokortikoid memiliki efek minimal pada kadar elektrolit serum. Glukokortikoid yang
diberikan atau disekresikan secara berlebih akan menyebabkan retensi natrium dan
pembuangan kalium sehingga menyebabkan edema, hipokalemia dan alkalosis metabolik.
6.)Sekresi lambung
Sekeresi asam lambung dapat ditingkatkan sekresi asam hidroklorida dan pepsin dapat
meningkat. Faktor-faktor protekitif mukosa dirubah oleh steroid dan faktor-faktor ini dapat
mempermudah terjadinya tukak.
7.)Fungsi otak
Perubahan psikologik terjadi karena kelebihan kortikosteroid, hal ini ditandai dengan oleh
ketidak stabilan emosional, euforia, insomnia, dan episode depresi singkat.
8.)Eritropoesis
Kortisol mengurangi jumlah eosinofil dan limfosit di dalam darah. Involusi jaringan limfosit,
menyebabkan rangsangan untuk pelepasan neutrofil dan peningkatan eritropoiesis.

Sumber: Guyton and Hall. Medical Physiology. Edisi 13

PATOGENESIS CUSHING SINDROME
PATOFISIOLOGI CUSHING SINDROME