LAMPIRAN 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Januard Meta

Tempat Praktek : 55002819
Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian : 16 april 2020

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ARTRITIS REUMATOID

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : Tn. L. T
No RM : 9346xx
Umur : 67 tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : TTS
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : Wiraswasta
Tanggal masuk : Hub dengan pasien: ………..
GENOGRAM

X
x x x

67

Ket : X : Meninggal Dunia

x : Meninggal Dunia

: Laki Laki

: Perempuan

: garis keturunan

: garis perkawinan

: tinggal serumah

67 : pasien
Alasan utama datang ke Panti Sosial:
Klien mengatakan datang kesini karena anak-anaknya semua bekerja sehingga
tidak ada yang mengurusnya dirumah.

Keluhan utama saat ini:

Klien mengatakan sering mengalami sakit dikaki bagian lutut sebelah kiri, sakit
terasa seperti ditusuk-tusuk sakit terasa pada subuh hari. Klien mengatakan ketika
klien merasakan dingin skala nyeri 6, ketika sakit datang klien mengatakan hanya
membiarkannya saja dan terkadang mengusap-usap bagian yang sakit, klien tidak mau
perawat memegang kakinya atau menggerakkan kakinya dikarenakan klien merasakan
sakit, klien terlihat meringis dan gelisah.

Riwayat kesehatan keluarga:

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit kronik maupun menular lainnya.

Riwayat Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-
obatan.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri 6
Status gizi : BB saat ini : 55 kg TB: 157 m BMI: ….....
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
Personal Hygine:
a. Mandi: 2 kali sehari
b. Sikat gigi: 2 kali sehari
c. Keramas rambut: 3-4 kali/minggu

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran : tidak ada masalah dalam pendengaran
Penglihatan : penglihatan klien sudah mulai kabur
Pengecap/Penghidu : tidak ada masalah pada hidung, mulut dan tenggorokan
Peraba : kulit tampak keriput, CRT: < 2 detik
3. Sistem pernafasan
Frekwensi : 20 x/menit
Suara nafas : vesikuler

4. Sistem kardiovaskular
TD : 130/90 mmHg Nadi: 85 x/menit Capillary Refill: < 2 detik

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran : composmentis
Orientasi waktu : pasien mampu menyebutkan hari, tanggal dan waktu
Orientasi orang : pasien mampu menyebutkan nama teman-teman yang
berada di dalam ruangan

6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : baik
Pola makan : Klien makan 2-3x sehari dengan satu porsi nasi lauk pauk,
tidak ada diet khusus
Abdomen : tidak ada nyeri tekan
BAB : 1 x sehari, konsistensi: lunak

7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak : rentang gerak klien terbatas
Kemampuan ADL : mobilisasi : dibantu
Berpakaian :
Makan dan minum : mandiri
Toileting : dibantu
Personal Hygiene : dibantu
Klien memiliki jumlah skor Indeks KATZ 1

8. Sistem integument:
Kulit tampak keriput dan tidak terdapat lesi
9. Sistem reproduksi:
Klien mengalami menopouse karena umur klien 60 tahun yang menyebabkan
hormon reproduksi menurun.

10. Sistem perkemihan

Pola : 3-4 kali sehari
Inkontinensia :
Data Penunjang
 Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED)
 Foto rontgen
Terapi yang diberikan
 Celecoxib 100-200 mg, 2 kali sehari
 Golimumab 50 mg, 1 kali sebulan

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
 Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah: gelisah
 Cara mengatasi perasaan tersebut: selalu berdoa
 Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan: bisa berkumpul dengan keluarganya
lagi
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka: stress
 Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada: klien kurang memamhami
penyakitnya
Sosial
 Aktivitas atau peran di masyarakat: klien mengatakan sering mengkuti kegiatan
rohari di gereja
 Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai: tidak ada
 Cara mengatasinya: -
 Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya: baik
Budaya
 Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Timor
 Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti: tidak ada
 Cara mengatasi (jika keberatan): -
Spiritual
 Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan: mengikuti kebaktian setiap hari minggu
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan: ibadah
 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan: -
 Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut: -
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut: -
 Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami: klien berharap cepat sembuh dari penyakitnya.
Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)
Nama Pasien : Ny. F.K Nama pemeriksa : Welsin Kay
Usia pasien : 60 Tahun Tanggal : 15 April 2020
Pendidikan : SMP Waktu : 09.00 WITA

Skor
Orientasi Terting Dicapai
gi
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5 5
2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha), (Wisma) 5 5

Registrasi Memori
3. Sebut 3 obyek. 3 3
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek
tadi. Nilai 1 untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia
dapat menyebutkan dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan 5 5
dengan 5 sampai pengurangan kelima (100 ; 95 ; 90 ; 85 ; 80 ; 75). Nilai 1
untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata ”WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, missal ”UYAHW”
Pengenalan Kembali (recalling)
5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas 3 3
(pertanyaan ke-3)
Bahasa
6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat, 2 2
misal : pensil, buku
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : 1 1
namun, tanpa, apabila
8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan kanan Anda, 3 2
lipatlah menjadi dua, dan letakkan di lantai
9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah : 1 1
Pejamkan mata Anda
10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan secara 1 1
spontan di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) :
( saya makan )
11. Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini: 1 0

30 28
Skor Total
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor ≤ 16 : Terdapat gangguan kognitif.
(2) Skor 17-23 : Kemungkinan terdapat gangguan kognitif.
(3) Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif.
Interpretasi pada pengakajian diatas dengan skor 28 yaitu “ tidak ada gangguan kognitif “

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONAIRE (SPMSQ)

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
1 1. Tanggal berapa hari ini? Tanggal, 15 April 2020
1 2. Hari apa sekarang ini? Rabu
1 3. Apa nama tempat ini? Panti penyantun lansia budi
agung Kupang
1 4. Berapa nomor telepon Anda? Sikumana, Jl. sirsak
Di mana alamat Anda? (Tanyakan
bila tidak memiliki telepon)
1 5. Berapa umur Anda? 60 Tahun
1 6. Kapan Anda lahir? 12 Februari 1960
1 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi
1 8. Siapa Presiden sebelumnya Susilo Bambang
1 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Maria
0 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap 0
pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun
Jumlah Kesalahan Total 1
Penilaian SPMSQ :
Pengisisan Benar 1, salah 0
1. Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : Gangguan fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 : Gangguan fungsi intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 : Gangguan fungsi intelektual berat

Keterangan : interprestasi penilaian diatas 0-2 : fungsi intelektual utuh

Indeks Katz Kemandirian dalam Aktivitas Hidup Sehari-Hari

(Katz Index of Independence in Activities of Daily Living)
 Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung (nilai 0)
(Nilai 1 atau
0)
Mandi (Nilai 1) Mandi sendiri atau dibantu (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai_0__ hanya pada satu bagian tubuh seperti sepenuhnya saat mandi atau
bagian punggung, area genital, atau dibantu lebih dari satu bagian
ekstremitas yang tidak bisa digerakkan tubuh
Berpakaian (Nilai 1) Mengambil pakaian dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai_0__ lemari dan laci dan memakainya sendiri untuk memakai pakaian sendiri
tanpa dibantu. Tali sepatu mungkin
dibantu
Ke toilet (Nilai 1) Pergi ke toilet, membuka dan (Nilai 0) membutuhkan bantuan
Nilai__0__ menutup pintunya, membuka pakaian ke toilet
dan membersihkan area genital tanpa
bantuan
Berpindah (Nilai 1) Bangun dari tempat tidur (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai_0__ tanpa bantuan atau tanpa berpegangan untuk berpindah dari tempat tidur
pada kursi. ke kursi
Kontinen (Nilai 1) mampu mengontrol BAB dan (Nilai 0) (0 POINTS) Inkontinensia
BAK secara mandiri urine dan alvi, parsial atau total
(continence)
Nilai__1__
Makan (Nilai 1) Mengambil makanan dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai__1__ piring dan memasukkannya ke mulut untuk makan baik sebagiak
tanpa bantuan. Penyiapan makan maupun total atau membutuhkan
mungkin dilakukan oleh orang lain parenteral

TOTAL NILAI = 2= (pasien sangat tergantung)

6 = Tinggi (Pasien mandiri) 0 = Rendah (Pasien sangat tergantung
Sumber:Katz, Down, Cash, & Grotz (1970); Wallace, (2007)
Interprestasi total nilai 2 : pasien sangat terganggu

SKALA DEPRESI GERIATRI

(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

Nilai Respon
 SELAMA YA TIDAK
No. KEADAAN YANG DIRASAKAN
SEMINGGU TERAKHIR
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? 0 1
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan 1 0
minat atau kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau merasa 1 0
kesepian?
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam 0 1
sebagian besar hidup anda?
6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang buruk 1 0
akan terjadi pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian besar hidup 0 1
Anda?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma atau di rumah 1 0
daripada pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang
baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan 1 0
daya ingat Anda dibanding kebanyakan orang?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1
menyenangkan?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13. Apakah Anda merasa penuh dengan energi/kekuatan? 0 1
14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami sekarang 1 0
ini/keadaan anda saat ini tidak ada harapan?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1 0
keadaannya daripada Anda?

Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15 = depresi berat
(2) Skor 5 – 9 = depresi sedang
(3) Skor 0-4 = normal

Interprestasi respon diatas 5-9 : klien mengalami depresi sedang

 Lembar observasi risiko jatuh
“The timed up and go (tug) test”

Nama : Ny. F.K

Usia : 65

Peralatan:
1. Sebuah stopwatch
2. Sebuah kursi
3. Meteran

Arahan:
Lansia memakai alas kaki yang biasa mereka gunakan sehari-hari. Lansia duduk dengan
tenang pada sebuah kursi yang memiliki sandaran. Buat sebuah garis yang berjarak 3
meter dari tempat duduk lansia.

Instruksi kepada lansia:

Ketika saya mengatakan “mulai” Bapak/Ibu Harus :
1. Berdiri dari tempat duduk
2. Berjalan menuju garis yang sudah ditandai
3. Setelah tiba di garis tersebut maka
4. Bapak/Ibu harus berbalik
5. Berjalan kembali ke tempat duduk semula
6. Lalu duduk kembali
Waktu mulai dihitung saat pemeriksa mengucapkan “Mulai” dan berhenti ketika lansia
duduk kembali.

Hasil observasi: ≥ 12 Detik

Risiko rendah : bila < 12 detik
Risiko Tinggi : bila ≥ 12 detik
Sumber: Center for disease control and prevention (2014, telah dimodifikasi sesuai
penelitian Kiik, 2015).
Interprestasi hasil observasi: ≥ 12 Detik = risiko tinggi

Lembar observasi lingkungan tempat tinggal Lansia (Panti/ rumah)

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah lampu yang digunakan adalah lampu pijar? 1
Apakah ketinggian kasur dari lantai lebih dari 20 cm? 1
Apakah kamar mandi/WC memiliki pegangan? 0
Apakah jenis jamban yang digunakan adalah tipe jongkok? 0
Apakah terdapat kursi mandi? 0
Apakah lantai licin? 1
Adakah undakan di rumah?  0  
Apakah ada tangga di rumah?  0  
Apakah anda menggunakan karpet atau tikar di rumah?    1
Apakah barang-barang berserakan di lantai?    1
Total    
Hasil observasi: mean : 0,5 (risiko Tinggi)
Risiko rendah : bila < nilai mean (6,33)

1= Risiko Tinggi : bila ≥ nilai mean (6,33)

(Sumber: Minesotta Home assesment, Dimodifikasi oleh Stefanus

Mendes Kiik, Junaiti Sahar dan Heni Permatasari, 2015)

Lampiran 2

Analisis data

Data Masalah
DS: klien mengatakan sakit pada kaki di lutut bagian Nyeri Akut
kiri,sakit terasa pada subuh hari dan ketika merasa
dingin.
P= sakit di kaki
 Q=seperti ditusuk-tusuk
R= lutut sebelah kiri
S= skala 6
T= hilang timbul

DO:
a. Klien terlihat meringis
b. Klien terlihat gelisah
c. Klien bersikap protektif
d. Lutut klien terlihat bengkak
DS: Klien mengatakan saat menggerakkan atau Gangguan mobilitas fisik
menekuk lutut terasa sakit sehingga klien tidak mau
melakukan pergerakan yang membuat kakinya sakit

DO:
1. Gerakan klien terbatas
2. Klien terlihat selalu meluruskan kakinya
3. Klien terlihat menggunakan alat bantu jalan (kruk)

Diagnosis keperawatan (Wajib menggunakan buku Nanda)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

 Lampiran 3
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

No Kode Dx. Kode NOC Kode NIC

Dx Keperawatan

1 00132 Nyeri akut 1306 Setelah dilakukan 1400 1. Lakukan

berhubungan tidakan pengkajian nyeri
keperawatan selama secara
dengan agen
...x24 jam komprehensif
cedera biologis diharapkan nyeri termasuk local,
dapat berkurang karakteristik,
dengan kriteria durasi, frekuensi,
hasil: kualitas dan factor
1. Mampu presipitasi.
mengontrol nyeri 2. Observasi rekasi
(tahu penyebab nonverbal dari
nyeri, mampu ketidaknyamanan.
menggunakan 3. Gunakan teknik
tehnik komunikasi
nonfarmakologi terapeutik untuk
untuk mengetahui
mengurangi rasa pengalaman nyeri
nyeri, mencari pasien.
bantuan). 4. Kaji kultur yang
2. Melaporkan mempengaruhi
bahwa nyeri respon nyeri.
berkurang 5. Control
dengan lingkungan yang
menggunakan dapat
manajemen memepengaruhi
nyeri. nyeri seperti suhu
3. Menyatakan rasa ruangan,
nyaman setelah pencahayaan dan
nyeri berkurang kebisingan.
6. Kurangi factor
persitipasi nyeri.
7. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(Farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal).
 8. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi.
9. Evaluasi keefekan
control nyeri.
10. Tingkatkan
istirahat.
2 00058 Hambatan 0206 Setelah dilakukan 0224 1. Monitoring vital
mobilitas fisik tindakan sign sebelum/
keperawatan selama sesudah latihan
berhubungan
...x24 jam dan lihat respon
dengan nyeri diharapkan klien pasien saat latihan.
mampu melakukan 2. Bantu klien untuk
ambulasi dengan menggunakan
kriteria hasil : tongkat saat
1. Klien dapat berjalan dan cegah
menggunakan terhadap cedera.
alat bantu jalan 3. Ajarkan pasien
(kruk) dengan atau tenaga
baik kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi.
4. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi.
5. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan.
6. Berikan alat bantu
jika klien
memerlukan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Rabu, Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri secara S: Klien mengatakan sakit

15/04/2020 berhubungan komperhensif pada kaki di lutut bagian
dengan agen 2. Mengobservasi TTV kiri,sakit terasa pada subuh
cedera biologis 3. Mengajarkan teknik relaksasi
hari dan ketika merasa dingin.
(00132) nafas dalam
4. Memberikan lingkungan yang P= sakit di kaki
nyaman kepada klien agar Q=seperti ditusuk-tusuk
mengurangi nyeri R= lutut sebelah kiri
5. Memberikan informasi S= skala 6
kepada klien tentang nyeri T= hilang timbul
dan perawatan yang di
berikan O: klien terlihat meringis, lutut
klien terlihat bengkak
TD: 130/90 mmHg, N: 85 x/m,
RR: 20 x/m

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokal,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor prespitasi.
2. Observasi rekasi
nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
4. Tingkatkan istirahat.
Hambatan 1. Mengkaji kemampuan klien S: klien mengatakan saat
mobilitas fisik dalam mobilisasi menggerakkan atau menekuk
berhubungan 2. Mengidentifikasi prilaku dan lutut terasa sakit
dengan nyeri faktor yang mempengaruhi O: gerakan klien terbatas,
(00058) risiko jatuh klien terlihat menggunakan
3. Memberikan klien alat bantu alat bantu jalan (kruk)
jika diperlukan A: masalah belum teratasi
4. Mengidentifikasi potensi P: lanjutkan intervensi
jatuh klien 1. Monitoring vital sign
5. Mengidentifikasi lingkungan sebelum/sesudah latihan
klien dan lihat respon pasien saat
6. Mengajarkan klien tentang latihan
 teknik ambulasi 2. Bantu klien untuk
7. Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat
menggunakan alat bantu jalan berjalan dan cegah terhadap
8. Meminta klien untuk cedera
beristirahat 3. Ajarkan klien atau tenaga
kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
4. Latih klien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Kamis, Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan nyeri
berhubungan 2. Mengobservasi reaksi sedikit berkurang
16/04/2020
dengan agen nonverbal dari P= sakit di kaki
cedera biologis ketidaknyamanan Q=seperti ditusuk-tusuk
(00132) 3. Mengevaluasi keefektifan R= lutut sebelah kiri
kontrol nyeri
S= skala 5
4. Melakukan kompres
menggunakan buli-buli panas T= hilang timbul
5. Menyarankan klien untuk
melakukan relaksasi nafas O : klien terlihat meringis,
dalam tampak memegang area nyeri,
bengkak pada lutut klien
terlihat menurun
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
2. Observasi rekasi
nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi yaitu
teknik relaksasi napas
dalam
4. Evaluasi keefekan
control nyeri.
5. Tingkatkan istirahat.
Hambatan 1. Mengukur TD, RR, dan Nadi S : klien mengatakan nyeri
mobilitas fisik 2. Mendorong klien berkurang dan akan
berhubungan menggunakan alat bantu jalan menggunakan alat bantu jalan
dengan nyeri 3. Melatih klien dalam O : lutut klien tidak bengkak
(00058) pemenuhan ADLs lagi, klien dapat menggunakan
4. Membantu klien alat bantu jalan (kruk)
menggunakan alat bantu jalan TD: 130/80 mmHg, RR: 22
5. Mengontrol lingkungan klien x/m, Nadi: 90 x/m
6. Mendekatkan barang klien A : masalah teratasi
agar mudah dijangkau P : lanjutkan intervensi
7. Mengurangi faktor prespitasi 1. Monitoring vital sign
 nyeri sebelum/sesudah latihan
8. Meminta klien meningkatkan dan lihat respon pasien
istirahat saat latihan
2. Latih klien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan