STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perilaku Pasien Keluarga

Kekerasan SP Ip
1. Mengidentifikasi penyebab PK
2. Mengidentifikasi tanda dan
gejala PK
3. Mengidentifikasi PK yang
dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Menyebutkan cara mengontrol
6. Membuat pasien mempraktek
latihan Cara fisik I : Nafas
dalam
7. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam kegiatan
harian
SP IIp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK
dengan cara fisik II :
Pukul bantal / kasur
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan
SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK
dengan cara Verbal : meminta /
menolak mengungkapkan
dengan asertif
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP 1 k
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian PK,
tanda dan gejala, serta proses
terjadinya PK
3. Menjelaskan cara merawat
pasien dengan PK
SP II k
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara merawat
pasien dengan PK
2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung kepada
pasien PK
SP IIIk
1. Membantu keluarga membuat
jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang

SP IVp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK
 Dengan cara spiritual
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP Vp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Menjelaskan cara mengontrol PK
dengan memanfaatkan / minum
obat
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Isolasi Pasien Keluarga
Sosial SP 1p SP I k
1. Mengidentifikasi penyebab 1. Mendiskusikan masalah yang
isolasi sosial pasien dirasakan keluarga dalam
2. Berdiskusi dengan pasien tentang merawat pasien
keuntungan beriteraksi dengan 2. Menjelaskan pengertian, tanda
orang lain dan gejala isolasi sosial yang
3. Berdiskusi dengan pasien tentang dialami pasien beserta proses
kerugian tidak beriteraksi dengan terjadinya
orang lain 3. Menjelaskan cara – cara
4. Mengajarkan pasien cara merawat pasien isolasi sosial
berkenalan dengan satu orang
5. Menganjurkan pasien
memasukkan kegiatan latihan SP II k
bebincang – bincang dengan 1. Melatih keluarga
orang lain dalam kegiatan harian mempraktekkan cara merawat
pasien dengan isolasi sosial
SP Iip 2. Melatih keluarga melakukan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan cara merawat langsung kepada
pasien pasien isolasi sosial
2. Memberikan kesempatan kepada
pasien mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu orang SP III
3. Membantu pasien memasukkan 1. Membantu keluarga membuat
kegiatan berbincang – bincang jadual aktivitas dirumah
dengan termasuk minum obat
(discharge
 Orang Lain sebagai salah satu kegitan
harian
SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan kesempatan kepada
pasien cara berkenalan derngan dua
orang atau lebih
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Harga diri Pasien
rendah SP I p
1. Mengidentifikasi kemampuan dan
aspek positif tang dimiliki pasien
2. Membantu pasien menilai
kemampuan pasien pasien yang
dapat digunakan
3. Membantu pasien memilih kegiatan
yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan pasien
4. Melatih pasien sesuai kemampuan
yang dipilih
5. Memberikan pujian yang wajar
pasien terhadap keberhasilan pasien
6. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Melatih kemampuan kedua
3. Menganjurkan pasien memasukkan
daam jadwal kegiatan harian
Gangguan Pasien
Planing)
1. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
Keluarga
SP I k
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala harga diri rendah yang
dialami pasien beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara – cara merawat
pasien harga diri rendah
SP II k
1. Melatih keluarga mempraktekkan
cara merawat pasien dengan harga
diri rendah
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
harga diri rendah
SP III k
1. Membantu keluarga membuat
jadual aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planing)
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
Keluarga
 Sensori SP I p
presepsi : 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi
halusinasi .... pasien
............... 2. Mengidentifikasi halusinasi pasien
(spesifik) 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi
pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respon pasien
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien cara
menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan
cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian.
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan pasien
SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang bisa
dilakukan pasien dirumah)
3. Menganjurkan pasien
SP I k
1. Mendiskusikan masalah yng
dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala halusinasi, dan jenis
halusinasi yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara – cara merawat
pasien halusinasi
SP II k
1. Melatih keluarga mempraktekkkan
cara m,erawat pasien dengan
halusinasi
2. Melatih keluarga dengan merawat
langsung kepada pasien halusinasi
SP III k
1. Membantu jeluarga membuat
jadwal aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planing)
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
 118
Memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
SP V p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap –
Cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwalkegiatan harian
Defisit Pasien
perawatan SP I p
diri 1. Menjel;askan pentingnya
membersihkan diri
2. Menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri
3. Membantu pasien mempraktekkan
cara menjaga kebersihan diri
4. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harien
SP II p
1. Mengevalusi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Menjelaskan cara makan yang baik
3. Membantu pasien mempraktekkan
cara makan yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam kegiatan kegiatan harian
SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Menjel;askan cara eliminasi yang
baik
Keluarga
SP I k
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelskan pengertian, tanda dan
gejala defisit perawatan diri, dan
jenis defisit perawatan diri yang
dialami pasien beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara – cara merawat
pasien perawatan diri
SP II k
1. Meltih keluarga mempraktekkan
cara merawat pasien dengan defisit
perawat diri
2. Meltih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
defisit perawatan diri
SP III k
1. Membantu keluarga membuat
jadual aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planing)
2. Menjelaskan follow up setelah
pulang
3. Membantu pasien mempraktekkan
cara eliminasi yang baik dan
memasukkan dalam jadual
4. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian

SP IV p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Menjelaskan cara berdandan
membantu pasien mempraktekkan
cara berdanda
3. Membantu pasien mempraktekkan
cara berdandan
4. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
 PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk :

1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperwatan

2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan data minor
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan
( minimal 1 data)
4. Data minor yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan yang
bersangkutan.

Diagnosa
NO Deskripsi Data mayor Data minor
Keperawatan
1 Perilaku Kemarahan Subyektif : Subjektif :
kekerasan yang o Mengancam o Mengatakan ada
diekspresikan o Mengumpat yng mengejek,
secara o Bicara keras dan mengancm
berlebihan kasar o Mendengarkan
dan tidak Objektif suara yang
terkendali baik o Agitasi menjelekkan
secara verbal o Meninju o Merasa orang lain
maupun o Munusuk / melukai mengancam
tindakan dengan senjata tajam dirinya
dengan o Memukul kepala o Mengeluh kesal
mencederai sendiri dan marah dengn
diri, orang lain o Membentur – orang lain
dan merusak benturkan kepala
lingkungan sendiri Objektif
o Membanting o Menjauh dari
o Melempar orang lain
o Mendobrak pintu o Katatonia
o Merusak alat tenun o Muka tegang
o Berteriak = teriak o Muka melotot
o Mondar – mandir

2 Risiko perilaku Suatu keadan Subyektif Subjektif

kekerasan dimana pasien o Mengatakan pernah o Mendengar suara
dapat melakukan tindak – suara
melakukan kekerasan o Merasa orang lain
sutu tindakan o Informasi dari mengancam
yang dapat keluarga pasien o Menganggap
orang lain jahat
 121

Membahayakan Pernah melakukan tindak Objektif :

secara fisik baik kekerasan di rumah o Muka tegang saat
pada diri Objektif bercerita
sendiri, orang o Ada tanda / jelas o Pembicara kasar
lain maupun Perilaku kekerasan pada jika menceritakan
merusak anggota tubuh marahnya
lingkunagn o Mudah tersinggung o Afek labil (mudah
o Mudah marah / irrtable berubah)
o Mondar –
mandir /
hipermotorik
o Rangsangan
katatonik
3 Gangguan Gangguan Subyektif : Subjektif
sensori presepsi di o Mengatakan o menyatakankesal
persepsi : mana individu mendengar suara dengan isin
halusinasi merasakan bisikan halusinasinya
adanya o mengatakan melihat o menyatakan
stimulus bayangan senbang dengan
melalui panca o mengatakan mencium suara – suara
indera tanpa bau – bauan Obyektif
adanya o mengatakan mengecap o menyendiri
rangsangan suatu rasa pada mulut, o melamun
nyata lidah & bibir o tampak tidak bisa
o mengatakan ada melakukan
sesuatu yang ADLS(hlusinasi
menyentuk atau fase 4)
merabah o kontak mata
Obyektif mudah beralih
o bicara sendiri saat diajak bicara
o tertawa sendiri o tidak bisa
o marah tanpa sebab berkonsentrasi
(pada halusinasi yang saat bicara
isinya menggangu)
o mondar – mandir atau
tidak bisa tenang (pada
halusinasi fase4)
o tampak menyendiri
(pada halusinasi yang
isinya menyenangkan)
4 Isolasi sosial Ketidak Subyektif Subyektif :
mampuan o mengatakan malas o curiga dengan
untuk membina berinteraksi orang lain
 hubungan yang o mengatakan orang lain o mendengarkan
intim, hangat tidak mau suara – suara /
melihat bayangan
122

Terbuka dan Menerima dirinya o merasa malu untuk

independen Objektif : berbicara dengan orang
terhadap orang o menyendiri dalam lain
lain ruangan o mengatakan sedih takut
o tidak bisa memualai berbicara dengan orang
pembicaraan lain
o tidak mau Obyektif
berkomunikasi dengan o mematung
orang lain o mondar – mandir tanpa
( autis / mutisme ) arah
o tidak melakukan kontak o tidak berinisiatif
mata berhubungan dengan
orang lain
o banyak menunduk saat
diajak bicara afek dapat
tumpul atau datar
tampakmeringkuk di
tempat tidur demgan
punggung menghadap ke
pintu
5 Gangguan Ide, pikiran Subyektif Subyektif
konsep perasaan yang o mengeluh hidup tidak o mengatakan malas
diri : harga negatif tentang bermakna o putus asa
diri rendah diri o tidak memiliki kelebihan o pingin mati
apapun o mengatakan tidak bisa
o mengeluh tidak berguna ketika diminta untuk
o mengeluh tidak bisa melakukan sesuatu
berbuat apa – apa kegiatan
o merasa jelek Obyektif
o merasa orang lain o tampak malas – malasan
selevel o produktifitas menurun

Obyektif
o kontak mata kurang
o tidak berinisiatif
berinteraksi dengan
orang lain
1 Kecemasan Suatu keadaan Subyektif Suyektif
dimana individu o mengatakan merasa o mengatakan merasa tidak
mengalami takut berdaya
perasaan yang o merasakan tidak bisa o mengatakan merasa
ketakutan dan rileks atau tegang gugup
aktifitas saraf o mengatakan tidak o mengatakan merasa
otonom dengan mampu kehilangan kepercayaan
penyebab yang diri
o mengatakan kehilangan
123

Tidak jelas atau Berkonsentrasi Kontrol

ancaman yang o mengatakan kepala o mengatakan mudah
spesifik pusing lupa
Obyektif Obyektif
o peningkatan o mulut kering
frekuensi nadi o tremor / gemetar
o peningkatan o marah yang meledak
tekanan darah – ledak
o peningkatan o menangis
pernafasan o cenderung
o diaforesis menyalahkan orang
o dada berdebar lain
debar o perhatian yang
o sering berkemih berlebih terhadap
o gelisa suatu obyek
o insomnia